3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Топка шея

Рис.5.3.Поверхностные образования шеи:

1-шейная ветвь лицевого нерва; 2-поверхностная пластинка фасции шеи; 3-поверхностная шейная петля;4-верхняя ветвь поперечного кожного нерва шеи; 5-передняя яремная вена; 6-медиальные надключичные кожные нервы шеи; 7-промежуточный надключичные кожные нервы шеи; 8-латеральные надключичные кожные нервы шеи; 9-трапециевидная мышца; 10-наружная яремная вена; 11- грудинно-ключично-сосцевидная мышца; 12-передняя ветвь большого ушного кожного нерва шеи; 13-задняя ветвь большого ушного кожного нерва шеи; 14-малый затылочный нерв; 15околоушная слюнная железа.

6.Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sterno-cleido- mastoideus) берет начало двумя головками от ключицы и грудины и прикрепляется к вершине и задней поверхности сосцевидного отростка.

7.Сосудисто-нервный пучок

Всреднем отделе области сосудисто-нервный пучок отчетливо виден после удаления грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис.5.4). В нижнем отделе области он прикрыт предтрахеальной пластинкой фасциии шеи и мышцами, лежащими ниже подъязычной кости, а в верхнем отделе его прикрывают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычная мышца. Сосудисто-нервный пучок заключен в фасциальное сонное влагалище (vagina carotica), лежащее на стыке трех пластинок фасции шеи.

Всостав сосудисто-нервного пучка входят:

1.общая сонная артерия (a. carotis communis);

2.внутренняя яремная вена (v. jugularis interna);

3.блуждающий нерв (n. vagus);

Топографическое взаимоотношение их следующее: артерия лежит медиальнее всех элементов, вена–снаружи и поверхностнее, между ними и глубже–блуждающий нерв. Сосудисто-нервный пучок шеи в средней трети своей длины проецируется по переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы, в нижней трети он прикрыт ею, а в верхней выступает из-за переднего края этой мышцы и располагается в сонном треугольнике.

На различных уровнях в сонном влагалище рядом с тремя основными элементами сосудисто-нервного пучка шеи находятся: глубокие латеральные лимфатические узлы (II,III и IV уровни); лимфатические сосуды, формирующие внизу шеи яремные лимфатические стволы, впадающие в грудной (слева) и правый лимфатические протоки; шейная петля (соединение ветвей подъязычного нерва (верхний корешок петли) с ветвями шейного сплетения (нижний корешок), из которой иннервируются подподъязычные мышцы; средняя щитовидная вена – непостоянная ветвь от средней боковых долей щитовидной железы; ветвь от n. vagus к сердцу.

8. Симпатический ствол.

Глубже сосудисто-нервного пучка шеи под предпозвоночной пластинкой фасции на передней поверхности длинных мышц головы и шеи лежит шейный отдел симпатического ствола (truncus sympathicus), который представляет собой цепь из трех узлов – верхнего, среднего и нижнего.

Верхний шейный узел (ganglion cervicale superius) располагается на длинной мышце головы (m. longus capitis), позади внутренней сонной артерии и кнутри от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков IIIII шейных позвонков

Средний шейный узел (ganglion cervicale medium) непостоянный, лежит на длинной мышце шеи (m. longus colli) соответственно поперечному отростку VI шейного позвонка и примыкает к дуге, образованной нижней щитовидной артерией.

Нижний шейный узел обычно сливается с первым грудным, образуя шейно-грудной (звездчатый) узел, ganglion cervicothoracicum (stellatum).

Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах лестничнопозвоночного треугольника на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка и головки I ребра.

От узлов шейного отдела симпатического ствола отходят ветви (нервы) ко всем органам и сосудам шеи, а также три шейных сердечных нерва – верхний, средний и нижний.

Рис. 5.4. Грудино-ключично-сосцевидная область:

1-двубрюшная мышца (заднее брюшко); 2-шило-подъязычная мышца; 3- челюстно-подъязычная мышца; 4-подъязычная кость; 5-лопаточно- подъязычная мышца (верхнее брюшко); 6-грудино-подъязычная мышца; 7- грудино-щитовидная мышца; 8-шейная петля; 9-внутренняя яремная вена; 10-блуждающий нерв; 11-подключичная вена; 12-позвоночная артерия;13подключичная артерия; 14-щито-шейный ствол; 15-плечевое сплетение; 16- лопаточно-подъязычная мышца (нижнее брюшко); 17-передняя лестничная мышца; 18-диафрагмальный нерв; 19-мышца поднимающая лопатку; 20добавочный нерв; 21-подъязычный нерв; 22-малый затылочный нерв; 23большой ушной нерв; 24-грудино-ключично-сосцевидная мышца.

В нижней части грудино-ключично-сосцевидной области сосудистонервный пучок прикрыт не только этой мышцей, но и мышцами, лежащими ниже подъязычной кости. В этом месте находится подключичная артерия с ее многочисленными крупными ветвями и подключичная вена, которая сливаясь здесь с внутренней яремной, образует венозный угол.

В глубине нижней части грудино-ключично-сосцевидной области различают три важных пространства:

1.лестнично-позвоночное пространство (треугольник), spatium (trigonum) scalenovertebrale;

2.предлестничное пространство (spatium antescalenum);

3.межлестничное пространство (spatium intercalenum);

Практическое значение этих пространств состоит в том, что их границы

четко различимы в глубине операционной раны и служат ориентирами для обнаружения находящихся там сосудов и нервов. Границы всех трех пространств определяются по отношению к передней лестничной мышце:

медиальнее этой мышцы находится лестнично-позвоночный треугольник, впереди–предлестничное пространство, а латерально и кзади– межлестничное. Лестнично-позвоночное и предлестничное пространства проецируются над ключицей в пределах нижней части грудино-ключично- сосцевидной области, а межлестничное – в нижней части латеральной области шеи.

Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale

расположен медиальнее и глубже предлестничного пространства, ограничен латерально внутренним краем передней лестничной мышцы, медиально – позвоночником, основание его образует купол плевры, вершина треугольника находится на уровне сонного бугорка (рис.5.6).

В лестнично-позвоночном треугольнике находятся подключичная артерия (ее первый отдел с тремя крупными ветвями) и симпатический ствол. Ветви подключичной артерии в лестично-позвоночном треугольнике:

1.Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и далее вверх в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое затылочное отверстие.

2.Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) направляется вниз от нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки.

3.Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis) отходит у медиального края передней лестничной мышцы, имеет длину около 4 мм, после чего делится на четыре ветви:

3.1.1.1.-нижнюю щитовидную артерию (a. thyroidea inferior),

имеет извилистый ход, проходит впереди позвоночной артерии и сзади общей сонной, направляется к нижнему полюсу щитовидной железы;

3.1.1.2.-восходящую шейную артерию (a. cervicalis ascendens) –

поднимается вверх по передней лестничной мышце параллельно диафрагмальному нерву;

3.1.1.3.-поверхностную артерию шеи (a. cervicalis superficialis),

косо пересекающую диафрагмальный нерв в предлестничном промежутке;

3.1.1.4.-надлопаточную артерию (a. suprascapularis) – идет позади ключицы в предлестничном пространстве и далее направляется под трапециевидную мышцу к задней поверхности лопатки.

Рис. 5.6. Подключичная артерия в лестнично-позвоночном треугольнике:

1 – внутренняя яремная вена;

2 – общая сонная артерия;

3 – блуждающий нерв;

4 – диафрагмальный нерв;

5 – передняя лестничная мышца;

6 – нижн. щитовидная артерия;

7 – поверхностная артерия шеи;

8 – плечевое сплетение;

9 – подключичная артерия;

10 – подключичная вена;

11 – надлопаточная артерия;

12 – щито-шейный ствол;

13 – возвратный гортанный нерв;

14 – позвоночная артерия

Из лестично-позвоночного треугольника подключичная артерия уходит

вмежлестничное пространство (spatium interscalenum).

Вглубине лестично-позвоночного треугольника находится нижний шейный (звездчатый) узел симпатического ствола. К звездчатому узлу прилегает спереди подключичная и позвоночная артерия, снизу он

соприкасается с куполом плевры.

Предлестничное пространство (spatium antescalenum) имеет заднюю

(глубокую) и переднюю (поверхностную) стенки. Задняя стенка относительно узкая и соответствует ширине одной мышцы – передней лестничной, а передняя стенка более широкая – ее медиальную часть составляют грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы, а латеральную – грудино-ключично-сосцевидная мышца. В этом пространстве находится нижняя часть сосудисто-нервного пучка шеи (внутренняя яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв). Здесь внутренняя яремная вена соединяется с подключичной, образуя венозный угол. В этот угол впадают наружная яремная вена и лимфатические протоки – правый справа и грудной слева. Кзади от внутренней яремной вены прямо на поверхности передней лестничной мышцы под предпозвоночной фасцией лежит диафрагмальный нерв (рис. 5.5).

Межлестничное пространство (spatium interscalenum) находится между передней и средней лестничными мышцами под предпозвоночной фасцией, проецируется на поверхность шеи в ее латеральной области. В этом пространстве проходят вверху стволы плечевого сплетения, внизу – подключичная артерия (ее второй отдел), лежащая на первом ребре. Здесь от

подключичной артерии отходит реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis, отдающий ветвь в первое и второе межреберья (a. intercostalis suprema), а также ветвь к задним глубоким слоям шеи (a. c ervicalis profunda). За пределами межлестничного пространства, у его латерального края, от подключичной артерии (ее третьего отдела) отходит последняя ветвь – поперечная артерия шеи (a. transversa coli), отдающая заднюю артерию лопатки (а. dorsalis scapulae), участвующую в формировании лопаточного артериального круга (вместе с надлопаточной артерией и артерией, огибающей лопатку) – важного пути коллатерального кровотока верхней колнечности.

Латеральная область шеи (regio cervicalis lateralis)

Границы. Нижняя – ключица; медиальная –задний край грудино- ключично-сосцевидной мышцы; задняя – передний край трапециевидной мышцы. Передний край трапециевидной мышцы не всегда хорошо виден, поэтому заднюю границу области можно представить, как линию, соединяющую сосцевидный отросток и акромион. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы область делится на лопаточнотрапециевидный (trigonum omotrapezoideum) и лопаточно-ключичный (trigonum omoclaviculare) треугольники. Границы лопаточнотрапециевидного треугольника: передняя – задний край грудино- ключично-сосцевидной мышцы, нижняя – нижнее брюшко лопаточноподъязычной мышцы, задняя - передний край трапециевидной мышцы. Границы лопаточно-ключичного треугольника: передняя – задний край грудино-ключично-сосцевидная мышца, нижняя – ключица, верхняя – нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

Проекции. Плечевое сплетение проецируется на шее по линии, соединяющей точку, лежащую на границе средней и нижней трети грудино- ключично-сосцевидной мышцы, и середину ключицы. На 1,5-2 см выше середины ключицы выполняют анестезию плечевого сплетения.

Кожные ветви шейного сплетения выходят в подкожную клетчатку на середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышц. Проведенная в этом месте новокаиновая анестезия позволяет получить обезболивание передней и боковой поверхностей шеи.

Наружная яремная вена проецируется, а часто и хорошо видна под кожей по линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы.

Добавочный нерв (n. accessorius, XI пара черепных нервов),

проецируется по линии, идущей от границы между верхней и средней третью заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети латерального края трапециевидной мышцы.

Подключичная артерия проецируется на середину ключицы. Подключичная вена проецируется медиальнее артерии.

Топографию латеральной области шеи целесообразно рассматривать в целом по области, а не в отдельности по треугольникам, так как лопаточно-ключичный треугольник имеет малые размеры, а одни и те же сосуды и нервы проходят как в одном, так и в другом треугольнике.

.

В подкожной жировой клетчатке латеральной области лежит подкожная мышца шеи. Под мышцей находятся надключичные нервы шейного сплетения (nn. supraclaviculares), иннервирующие кожу шеи и груди, а также малый затылочный нерв (n. occipitalis minor). Здесь же находятся лимфатические узлы, сопровождающие наружную яремную вену (v. jugularis externa). Последняя идет вдоль заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы, затем прободает поверхностную пластинку фасции шеи и впадает в угол, образованнный слиянием подключичной и внутренней яремной вены (венозный угол). Стенки вен этой области сращены с фасциями, поэтому при ранениях сосуды зияют, что при ранении вен может привести к воздушной эмболии.

3.Поверхностная платинка фасции шеи представлена одним плотным листком. В клетчатке под ней проходит надлопаточная артерия и вена (а.,v. suprascapularis).

В лопаточно-трапециевидном треугольнике предтрахеальная пластинка фасции шеи отсутствует, а за поверхностной пластинкой располагается предпозвоночная. В клетчатке между этими двумя пластинками фасции здесь проходит добавочный нерв (n. accessorius). (рис. 5.13). В лопаточноключичном треугольнике фасция шеи представлена всеми тремя пластинками – поверхностной, предтрахеальной и предпозвоночной. Между фасциальными пластинками находятся клетчаточные пространства, содержащие вены сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Предпозвоночная пластинка фасции шеи покрывает лестничные мышцы и выходящие между ними подключичную артерию и плечевое

сплетение. Последнее проходит вместе с	подключичной артерией
через межлестничное пространство, которое	представляет собой щель

между передней и средней лестничными мышцами. Артерия лежит непосредственно на I ребре, плечевое сплетение располагается выше и кнаружи от артерии. Подключичная вена находится кпереди и ниже подключичной артерии в предлестничном пространстве. Она располагается также на первом ребре, но отделена от артерии передней лестничной мышцей.

От	подключичной	артерии	в	межлестичном	пространстве
отходит реберно-шейный		ствол (truncus		costocervicalis), который делится

на наивысшую межреберную артерию (a. intercostalis suprema), идущую в 1-е и 2-е межреберье и глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda), проникающую в мышцы задней области шеи. У наружного края передней лестичной мышцы от подключичной артерии отходит поперечная артерия шеи (a. transversa colli).

Рис. 5.13. Кровеносные сосуды и нервы латеральной области шеи:

1 - большой ушной нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - грудино- ключично-сосцевидная мышца; 4 – шило-подъязычная мышца; 5 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 6 - шейный нерв (II), вентральная ветвь; 7 - добавочный нерв (XI); 8 - шейный нерв (III), вентральная ветвь; 9 - мышца, поднимающая лопатку; 10средняя лестничная мышца; 11 - передняя лестничная мышца; 12 - шейный нерв (V), вентральная ветвь; 13 - поверхностная шейная артерия; 14 - диафрагмальный нерв; 15 - лопаточноподъязычная мышца; 16 - плечевое сплетение; 17 - нисходящая лопаточная артерия; 18 - надлопаточная артерия; 19 - подключичные артерия и вена; 20

– щито-шейный ствол; 21 - позвоночная артерия; 22 - блуждающий нерв (X); 23 - нижняя щитовидная артерия; 24 - общая сонная артерия; 25 - внутренняя яремная вена; 26 - грудино-щитовидная мышца; 27 - грудиноподъязычная мышца; 28 - нижний корешок шейной петли; 29 - верхний корешок шейной петли; 30 - лопаточно-подъязычная мышца; 31 - верхняя щитовидная артерия; 32 – щито-подъязычная мышца; 33 - внутренняя сонная артерия; 34 - наружная сонная артерия; 35 - язычная артерия; 36 - переднее брюшко двубрюшной мышца; 37 - подъязычный нерв (XII); 38 - челюстно-подъязычная мышца; 39 - подчелюстная железа; 40 - лицевые артерия и вена; 41 - жевательная мышца.

Лимфатические узлы латеральной области шеи

В латеральной области шеи находятся лимфатические узлы шеи V уровня, которые разделяют на два подуровня – верхний VA и нижний – VB, граница между которыми соответствует горизонтальной линии, проводимой по дуге перстневидного хряща. В эти лимфоузлы метастазируют раковые клетки при опухолях органов головы, шеи и молочной железы.

ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ

Границы: сверху — верхняя выйная линия и наружный затылочный выступ; снизу — линия, проходящая через акромионы и остистый отросток VII шейного позвонка; с боков — латеральные края трапециевидной мышцы. Задняя область шеи может также рассматриваться как одна из частей области спины, либо как затылочная область головы. В этой области лежат мощные мышечные массы, нет крупных сосудов и нервов, а заболевания, которые представляли бы интерес для хирургов, редки.

Слои:

Кожа толстая, плотная. Фиброзными тяжами, пронизывающими подкожную клетчатку, она связана с поверхностной пластинкой шейной фасции, и поэтому не берется в складку.

Поверхностная пластинка фасции шеи образует влагалище для трапециевидной мышцы.

Мышцы области расположены в четыре слоя, между которыми лежат слои клетчатки, содержащие сосуды и нервы.

Сосуды и нервы области

1.Позвоночная артерия (ветвь подключичной), лежит наиболее глубоко, приходит в заднюю область шеи по каналу, образованному отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков, через заднюю атлантозатылочную мембрану вступает в позвоночный канал, а затем в полость черепа через затылочное отверстие. При ранении позвоночной артерии спасти пострадавшего практически невозможно из-за быстрой кровопотери, так как сильное кровотечение наблюдается из обоих концов сосуда (ретроградное кровотечение по анастомозу с артерией противоположной стороны).

Доступ к участку позвоночной артерии, лежащему в пределах задней области шеи, осуществляется не напрямую через слои самой области, а

через влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вблизи сосцевидного отростка.

2.Затылочная артерия, одна из трех задних ветвей наружной сонной артерии, вначале уходит в глубину шеи, а затем, выше сосцевидного отростка, выходит вместе с малым затылочным нервом (из шейного сплетения) в поверхностные слои задней области шеи.

3.Венозное сплетение (plexus venosus suboccipitalis) анастомозирует через мыщелковые и затылочные эмиссарные вены с внутричерепными венами и синусами твердой мозговой оболочки. В связи с этим гнойные процессы в задней области шеи (фурункулы, абсцессы) опасны распространение по венам в полость черепа.

4.Малый затылочный нерв - кожная ветвь шейного сплетения. Распространяется в задней области шеи вместе с затылочной артерией.

5.Задние ветви первого (подзатылочный нерв) и второго (большой затылочный нерв) шейных нервов.