3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий
.pdfКак уже было показано выше, эмбриологически основные субэпикардиальные вет ви представляют собой остатки первичных колец венечно-артериального сплетения. Чаще всего эти кольца соединяются и уже соединившись в виде двух основных кол лекторов - правой и левой ВА - срастаются с корнем аорты в области будущего форми рования лицевых синусов. По-видимому, эти сосуды (правую и левую ВА до места отхождения первых ветвей) было бы логичнее называть стволами. Крупные же ветви ВА, имеющие эмбриологически обусловленную потенциальную возможность самосто ятельного отхождения от аорты, а именно ОВ правой ВА, КА, артерию острого края, ОВ левой В А, ПМЖВ, артерию синусного узла и, реже, первую септальную артерию (ветвь ПМЖВ), адвентициальную артерию и срединную артерию, вероятно, правиль нее было бы определять артериями.
Такое разделение В А и их ветвей, кроме чисто терминологической, имеет и важ ную смысловую нагрузку. Любая из артерий может отходить от аорты самостоятель но. Ветви ВА в норме от аорты отходить не могут.
|
При таком подходе увеличение числа ВА |
|
|
от лицевых синусов аорты - норма, или ва |
|
|
риант нормы. Ветви же В А никогда не отхо |
|
|
дят от лицевых синусов аорты самостоятель |
|
|
но. Их самостоятельное отхождение от аор |
|
|
ты - аномалия. Понятно, что увеличение |
|
|
числа ВА, отходящих от лицевых синусов |
|
|
аорты, подразумевает и увеличение числа ус |
|
|
тьев В А в лицевых синусах аорты. Но, как |
|
|
правило, это не означает, что всегда. Так, эм- |
|
|
бриогенетически существует возможность |
|
|
отхождения ОВ левой ВА от 1-го лицевого |
|
|
синуса аорты или от правой ВА, но это не оз |
|
|
начает обязательное увеличение числа усть |
|
Рис. 20. Варианты следования ВА (по |
ев ВА (рис. 20). И для более детальной оцен |
|
ки таких случаев правильнее было бы оце |
||
W. McAlpine, 1975). |
||
нить такие критерии нормальности ВА, как |
||
Ход аномальной артерии или ветви ВА: 1 — преджелу- |
||
следование и ветвление ВА, что мы и сделаем |
||
дочковый; 2 - предконусный или предлегочный; 3 - |
||
чресперегородочный; 4 - ретролегочный; 5 - ретро- |
ниже. Здесь же хочется отметить лишь то, |
|
аортальный; 6 - ретропредсердный. А - аорта. |
что увеличение числа устьев ВА от лицевых |
|
Согласно нашим данным, приведенные варианты сле |
||
синусов аорты при условии, что от каждого |
||
дования ВА не всегда являются аномалиями: в боль |
||
|
шинстве случаев они закономерны для сердец с раз из последних отходит по крайней мере одна |
|
личным разворотом конотрункуса. |
ВА, является нормальным, а такие случаи |
|
|
|
следует рассматривать как вариант нормы. |
Другое дело, что в некоторых случаях такие варианты с хирургической точки зрения представляют собой особенность, требующую специального учета при планировании операции. Детальнее мы остановимся на этих особенностях ниже.
Уменьшение числа устьев венечных артерий в лицевых синусах аорты
Отхождение ВА меньшим числом устьев (отхождение двумя и большим числом ус тьев, как уже отмечалось выше, - норма), то есть одним устьем, свидетельствует об единственной ВА. Формирование единственной ВА может быть обусловлено горизон тальной «транслокацией» устья одной из ВА, отсутствием одной из ВА (ПМЖВ, на пример), аномальным отхождением правой или левой ВА и т. д. По-видимому, здесь следует оговорить и то, что в ряде случаев, кроме истинной единственной ВА, сущест вуют сердца, в которых ВА отходят только от одного лицевого синуса аорты. В данном случае, по-видимому, следует говорить об уменьшении числа лицевых синусов аорты, от которых отходят ВА, хотя число устьев в лицевых синусах аорты в этих случаях мо жет превышать два (отхождение ВА тремя устьями от одного лицевого синуса аорты, например). Кроме того, ряд авторов относят к единственной ВА и редкие случаи от-
60
хождения КА от отдельного лицевого синуса. Если быть точным, такие случаи не представляют собой истинную единственную ВА.
Что же представляет из себя единственная ВА - норма это или аномалия? Для пра вильного ответа на этот вопрос необходимо понимание формирования такого варианта строения ВА. Важно также учесть и меняющиеся особенности следования и ветвления основных стволов ВА.
Как отмечалось выше, в норме сначала создается однокоронарное венечное крово обращение, двойственное же венечно-артериальное присоединение к артериальному стволу - результат последующей ротации конотрункуса против часовой стрелки. По этому в сердцах с нерассосавшейся бульбовентрикулярной складкой и, соответствен но, с отсутствием обратной ротации конотрункуса сохранение единственной ВА явля ется нормальным, а в сердцах с нормальной обратной ротацией конотрункуса - анома лией. Понятно, что в нормальном сердце с нормальной обратной ротацией конотрун куса сохранение единственной ВА (с уменьшением числа устьев ВА) - аномалия. По нятно также, что в соответствии с такими изменениями (нормальное или аномальное перемещение устья или отхождение от несоответствующего лицевого синуса аорты) меняются и следование, и ветвление ВА. Тут важно, однако, понимать, что даже изме няясь анатомически, все возможные варианты ветвления и следования ВА эмбриоло гически строго детерминированы (подчинены определенным законам).
Как следует из приведенных данных, существование единственной В А в одних случаях - норма, в других - аномалия. Такие различия в толковании строения венеч ной артерии опираются на закономерности следования и ветвления ВА, формирую щиеся в процессе развития сердца. Для сердец с остановкой в развитии на одном эта пе характерен один тип следования и ветвления ВА, для других - другой. Отсюда ясно, что принципы следования или ветвления В А не могут быть взяты за критерии нормальности ВА для всех сердец (в генеральной совокупности), хотя в определенных рамках они таковыми являются, и мы остановимся на них ниже.
Как следует из наших данных, в норме в процессе эмбриогенеза сердца и ВА, как правило, складывается двухкоронарная система венечного кровообращения. При этом обязательным условием нормальности является отхождение ВА хотя бы одним устьем из каждого из лицевых синусов аорты. Но нормальный эмбриогенез ВА преду сматривает и возможность самостоятельного отхождения всех главных ветвей от ли цевых синусов аорты. Отсюда - возможность горизонтальной «транслокации» одной из ветвей ВА, но при этом в норме обязательно сохраняется по одному устью в каждом из лицевых синусов аорты. Поэтому существование единственной ВА в нормальном сердце - аномалия. Такие случаи в сердцах с нормальным разворотом конотрункуса не подпадают под критерии нормальности В А. С другой стороны, как будет показано ниже, в сердцах с определенным разворотом оси конотрункуса существование единст венной ВА не только обязательно, но и закономерно. В этих секторах разворота оси ко нотрункуса, наоборот, обнаружение двухкоронарной системы ВА представляет собой аномалию. Эти рассуждения свидетельствуют о том, что число устьев ВА и количест во ВА, отходящих от аорты, не может служить общим критерием нормальности В А для генеральной совокупности, хотя для определенных групп сердец такие особеннос ти не только правомочны, но и закономерны.
Отсутствие одной из венечных артерий
Обычно в литературе под отсутствием одной из ВА подразумевается отсутствие пра вой или левой ВА при описании единственной ВА (A. Sharbaugh and R. White, 1974). Терминологически такое определение несостоятельно, поскольку в этих случаях васкуляризуются все ветви и правой и левой ВА и изменены только лицевой синус, от кото рого отходит ВА, устье основного ствола, либо ствол ВА, питающие данные ветви.
Под отсутствием одной из ВА следует понимать случаи отсутствия основных субэпикардиальных В А - ПМЖВ или ОВ левой В А, например. В литературе такие случаи описаны (R. Bestetti et al., 1985; D. Ferguson et al., 1985) и с эмбриологической точки зре-
61
ния - это несомненная аномалия. Мы здесь не будем вдаваться в детали объективной возможности существования таких фактов, хотя полагаем, что и в этих случаях ука занные артерии должны были бы существовать. Мы полагаем, что отсутствие или ги поплазия ВА чаще всего - ошибка трактовки фактов или заблуждение (A. Sharbaugh and R. White, 1974; Т. Saji et al., 1985; P.Angelini, 1989).
Расположение устьев венечных артерий в аорте
ВА отходят, как правило, от лицевых синусов аорты. Чаще ВА отходят тотчас ни же линии синотубулярного соединения, хотя достаточно часто устье В А может быть приподнято или опущено (Л.С.Сперанский, 1968; О. О. Кущ, 1970; H.Blake et al., 1964; W. McAlpine, 1975; W. Roberts and A. Kragel, 1988). Значительное вертикальное приподнятие устья встречается редко, но иногда такое смещение (эктопия) может приводить к
отхождению ВА от начала дуги |
аорты (или даже от брахиоцефальных сосудов |
(Г. С. Кирьякулов, 1970; Н. Taussig, |
I960; F. Robicsek et al., 1967). |
По данным Н. Blake и соавт. (1964), высокое отхождение левой ВА встречается приблизительно в 19% случаев, правой ВА - в 9%. Эмбриологически все вертикаль ные эктопии - аномалии. Аномалией является эктопия ВА и с анатомической точки зрения. С возможностью эктопии ВА следует считаться при планировании операций
(И. И. Беришвили и др., 1979; W. McAlpine, 1975).
2. Следование венечных артерий
Следование венечных артерий
Тип следования ВА для нормальных сердец М. Trivellato и соавт. (1980) выделен в критерий нормальности ВА. Авторы пишут, что в норме правая ВА следует в правой атриовентрикулярной борозде, ОВ - в левой, а ПМЖВ - в передней межжелудочковой бо розде. В такой трактовке не учтены варианты следования ВА, отличающиеся от при вычных даже в нормальном сердце. Кроме того, все варианты следования ВА при поро ках конотрункуса при таком подходе следует относить к аномалиям. Другая крайность в толковании нормальности в следовании ВА - подход других исследователей. Анали зируя многообразие вариантов следования ВА, P. Angelini (1989) и A. Cohen и соавт. (1989) использовали неправильную, на наш взгляд, схему веерообразного отхождения ВА от аорты, предложенную W. McAlpine (1975) (см. рис. 20). Указанная схема осно вана на старых представлениях о присоединении венечно-артериального сплетения к выростам аорты и предполагает несколько возможных вариантов следования ВА (включая и анатомически невозможные): 1) преджелудочковый; 2) предконусный или предлегочный; 3) чрезперегород очный; 4) ретро легочный; 5) ретроаортальный; 6) ретропредсердный. Как следует из приведенных данных, критерии «нормальности следо вания» ВА в литературе неоднозначны. Один и тот же тип следования ВА в одних слу чаях может быть аномальным, в других - нормальным. Как же в таких случаях разгра ничивать норму и аномалии? Однозначного ответа на этот вопрос в литературе нет.
Для ответа на этот вопрос нам представляется важным понимать, что различия в следовании ВА обусловлены ротационными особенностями конотрункуса, диктующего в одних случаях сохранение одних сегментов первичного венечно-артериального сплете ния, а в других - других. Другое дело, что в ряде случаев эти особенности в силу ряда причин могут сохраниться и в других несоответствующих секторах разворота оси коно трункуса. В этих случаях подобное строение ВА является ненормальным - аномалией.
«Ныряющие» венечные артерии
Как известно, ВА, располагающиеся подэпикардиально, окружены рыхлой соеди нительной тканью, масса которой увеличивается с возрастом. Одной из особенностей
62
взаимоотношений между В А и подлежащим миокардом является то, что первые как бы фиксированы к последнему посредством мышечных перемычек в виде мостиков и петель. Мышечные петли охватывают ВА до трех четвертей их окружности. Они обра зованы миокардом предсердий и фиксируют артерии в венечных бороздах. Под мы шечными же мостиками, образованными миокардом желудочков, ВА погружены в миокард. Первыми такой интрамуральный ход эпикардиальных ВА описали A. Crainicianu (1922) и W. Spatelholz (1924). Согласно J. Edwards (1956), мышечные мостики встречаются не чаще, чем в 5% случаев. По данным же P. Polacek (1961), на оборот, - они встречаются в 85% сердец. При наличии широкой перемычки артерия может иметь значительный интрамуральный сегмент. Такие ВА известны как «ныря
ющие» (Т. Ishimori et al., |
1977; A. Ferugi et al., 1978; J. Kramer et al., 1982; P.Angelini |
et al., 1983; D. Visscher et al., |
1983). Мышечные мостики появляются в эмбриональный |
период развития параллельно с формированием ВА. Поэтому их существование - нор ма. «Ныряющие» ВА представляют клинический интерес с точки зрения нанесения безопасного разреза в области «ныряния» артерии. С другой стороны, известна склон ность откладывания бляшек на участках ВА до и после перемычки (P. Polacek and A. Zechmeister, 1968), а также отсутствие бляшек в интрамуральном сегменте артерии
(Ph.Pentheret al., 1977; D. Velican and С. Velican, 1989).
3.Ветвление венечных артерий
Влитературе последний лет имеется достаточно информации, позволяющей судить об особенностях нормальной топографии ВА при различных сегментарных формулах в сердце и отдельных вариантах межартериальных взаимоотношений. Существующие материалы крайне важны для понимания особенностей ветвления ВА при пороках конотрункуса, характеризующихся большим многообразием вариантов соединения сегмен тов сердца и взаимоотношений крупных артериальных сосудов. Описаны особенности ветвления ВА в норме. Так, М. Cheitlin и соавт. (1974), R. Liberthson и соавт. (1974), D. Velican и С. Velican (1978) описали отхождение ПМЖВ от правой ВА в нормальных сердцах. В этих случаях ОВ, как правило, отходит самостоятельным устьем от 2-го ли цевого синуса (R. Liberthson et al., 1974; Н. Baltaxe and D. Wixson, 1977; D. Kimbiris et al., 1978). Описаны и случаи отхождения ОВ от правой ВА с последующим ее ретроаортальным ходом. При этом от 2-го лицевого синуса отходит только ПМЖВ (J. Mustafa et al., 1981; Ch. Barth et al., 1986). Эмбриогенетически возможность такого следования и ветв ления ВА существует. Поэтому при всей редкости таких наблюдений их следует при знать вариантом нормы. Другое дело - отхождение крупных артериальных стволов от несоответствующих синусов аорты с последующим их прохождением между аортой и ЛА (М. Yagita et al., 1986; A. Cohen et al., 1989). Такая возможность следования ВА нор мальным эмбриогенезом ВА не предусмотрена. Это - несомненная аномалия.
Описанию аномалий ВА при ВПС в литературе отведено достаточно места. Имеется достаточно работ, в которых показано, что распределение ВА при большинстве ВПС без нарушений в строении конуса не отличается от такового в норме (И. И. Беришвили и др., 1990; Н. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983). Не влияет на тип отхождения, следования и ветвления ВА и гипоплазия желудочков сердца (U. Saueret al., 1989). Вместе с тем сего дня уже окончательно установлено, что при многих ВПС изменяется привычное отхож дение и ветвление ВА (R. Dabizzi et al., 1980; S. Van Praagh et al., 1982; A. Giitenberger-de Groot et al., 1983; J. Berry et al., 1988; M. Nakasawa et al., 1988). Доказано также, что, не смотря на то, что при инверсии магистральных артерий или желудочков периферичес кие ВА получают питание от дискордантного источника, кровоснабжение миокарда при этом не нарушается (D. Cooley et al., 1966; J. Meyer et al., 1975).
Хотя на сегодняшний день выделены практически все основные варианты распреде ления ВА при ВПС, объяснения их различиям и механизмам происхождения в литерату-
63
ре не даны и, в принципе, непонятны. Вероятно, одной из основных причин этого являет ся то, что до настоящего времени не раскрыт основной ключ, объясняющий эти различия, а точнее, не предприняты попытки учесть место ротации конотрункуса в формировании многообразия вариантов ВА. Между тем, как оказалось, именно ротация конотрункуса определяет всю гамму вариантов строения ВА (рис. 21) (И. И. Беришвили и др., 1994). В
наших ранних публикациях (И. И. Беришвили и М. Н. Вахромеева, 1990; М. Н. Вахромеева и И. И. Беришвили, 1990) мы уже сообщали, что тип отхождения, следования и соеди нения (ветвления) ВА в зрелом сердце определяется строго определенным комплексом взаимоотношений, сохранившихся в постнатальной жизни сегментов фетального венеч- но-артериального сплетения. В разных секторах разворота конотрункуса типы следова ния и соединения В А разнятся. В зависимости от степени разворота оси конотрункуса об-
синус
Рис. 21. Различия в строении венечно-артериальной системы в различных секторах разворота конотрункуса.
SD - строение венечно-артериальной системы в сердцах с правым типом петлеобразования сердца, SL - в сердцах с ле вым типом петлеобразования; D - строение венечно-артериальной системы при правом расположении аорты относи тельно легочной артерии на уровне клапанов, L — при левом расположении аорты. 1—11 — типы соединения венечных ар терий, выявленных для каждой из сторон петлеобразования сердца. Затемненный синус (н) - нелицевой синус аорты, 1 и 2 - 1-й и 2-й лицевые (коронарные) синусы аорты, заштрихованный синус - лицевой некоронарный синус аорты.
A (anterior) и Р (posterior) - передняя и задняя поверхности сердца и артериальных сосудов. Ось О—Y, ограниченная светлой стрелкой, - исходная позиция конуса, до начала его разворота по или против часовой стрелки.
ЕВА (обозначена звездочкой) - единственная венечная артерия, ПВА - правая венечная артерия, ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, КА - конусная артерия, ОВ - огибающая ветвь.
64
разуется 11 базовых формул соединения ВА. Каждый тип соединения сегментов венечноартериальной системы определяется только пространственными взаимоотношениями аорты и ЛА. Причем, для любого сектора разворота оси конотрункуса существует свой ва риант нормальности соединения основных стволов В А и свой набор сегментов, участвую щих в данном наборе. Нарушение этой системы (соединения и набора участвующих сег ментов) для каждой отдельной формулы ВА (и сектора разворота оси конотрункуса) явля ется аномалией. Таким образом, ротация оси конотрункуса обусловливает закономернос ти строения ВА в пределах отдельных секторов разворота конотрункуса. Отсюда принци пиальные различия в ветвлении и следовании основных стволов ВА в различных секто рах разворота оси последнего. Поскольку тип соединения сегментов ВА одинаков для всех сердец в рамках отдельных секторов вращения оси конотрункуса, указанные крите рии могут быть использованы как критерии нормальности в пределах данного сектора.
4. Окончание венечных артерии
Состояние терминального русла играет важную роль в инфарцировании миокарда. Поэтому понимание взаимоотношений между миокардом и концевыми артериальны ми сосудами представляется крайне актуальным. В отечественной литературе эти ма териалы представлены отрывочно, поэтому систематическое освещение этих данных, на наш взгляд, было бы небезынтересным.
Учитывая то, что структуры, кровоснабжающие миокард, формируются и диффе ренцируются параллельно с развитием миокарда, понимание особенностей строения терминального русла ВА требует освещения вопросов эмбриогенеза. Как уже отмеча
|
лось, на начальных стадиях развития мио |
|||
|
карда, когда его строение губчатое, в нем |
|||
|
формируются емкостные структуры (сину |
|||
|
соиды), сообщающиеся с полостью сердца. |
|||
|
На данном этапе развития питание мио |
|||
|
карда осуществляется через синусоиды. |
|||
|
В дальнейшем, по мере формирования |
|||
|
сосудистого |
сплетения, между синусоида |
||
|
ми и сосудистым сплетением устанавлива |
|||
|
ются сообщения. Затем, с компактизацией |
|||
|
миокарда, большая часть синусоид подвер |
|||
|
гается редукции. Часть же синусоид со |
|||
|
храняется в виде тонких сосудов, открыва |
|||
|
ющихся в камеры сердца. В исключитель |
|||
|
ных случаях возможно и дренирование ар |
|||
|
териальных сосудов в камеры сердца через |
|||
|
посредство капиллярного русла, минуя об- |
|||
|
литерированные синусоиды. Эти сообще |
|||
|
ния между венечными артериями и полос |
|||
|
тями сердца впервые описаны Вьессеном |
|||
|
(1706). Такие сообщения чаще существуют |
|||
|
с желудочковыми камерами и очень ред |
|||
|
ко - с предсердными. Наоборот, венозные |
|||
|
сосуды чаще сообщаются с предсердиями |
|||
|
(Тебезий, 1708) (рис. 22). В наше время со |
|||
Рис. 22. Тебезиевы вены. |
суды Вьессена-Тебезия детально изучены |
|||
С. В. Самойловой (1970). Согласно матери |
||||
Коррозионный препарат. Видно сообщение венозных |
||||
алам С. В. Самойловой, |
сосуды Вьессе |
|||
сосудов (показано малыми стрелками) с правым пред |
||||
сердием (ПП). УПП - ушко правого предсердия, ПЖ - |
на-Тебезия |
являются интрамуральными |
||
правый желудочек, КА - конусная артерия. |
сосудами, |
занимающими |
по строению |
|
Ветвь острого края показана большой черной стрелкой. |
||||
|
|
|
65
Рис. 24. Строение терминального ар териального русла (по Е. Estes, 1966).
Объяснение в тексте.
Рис. 23. Типы окончания венечных артерий (по Н. Blake, 1964).
1 - окончание ВА в капиллярном русле (3), 2 - соединение ВА
ссинусоидами и 3 — прямое сообщение ВА с камерами сердца (1 — показано белой стрелкой).
Часть синусоид (S) может открываться в камеры сердца (2 - показано черной стрелкой). Часть артерий (а.) и вен (v.) также могут самостоятельно открываться в камеры сердца (3 — пока зано черными стрелками) (сосуды Вьессена-Тебезия).
А - артериальное субэндокардиальное сплетение, В - венозное капиллярное сплетение.
среднее положение между обычными сосудами и капиллярами. В предсердиях они схожи с вена ми, в желудочках - с синусоидами. Их калибр колеблется от 50 до 200 мкм.
J. Wearn и соавт. (1933) и Н. Blake и соавт. (1964), изучавшие терминальное русло, отмеча ют, что в общей сложности следует различать три типа терминации ВА: 1) окончание ВА в ка пиллярном сплетении; 2) соединение ВА с сину соидами; 3) прямое сообщение ВА с камерами сердца (рис. 23). В наших исследованиях (512 наблюдений) ВА оканчивались интрамиокардиально. Терминальные сосуды отходят от эпикардиальных артериальных стволов под пря мым углом (рис. 24, 25). Эти погружающиеся далее в миокард сосуды имеют разный калибр и протяжение. Более мелкие из них (см. рис. 24, сосуды класса А) не доходят до внутренней тре ти миокарда и образуют наружное интрамиокардиальное сплетение, в котором анастомозируют как ветви одной, так и нескольких ВА
Рис. 25. Интрамуральные сосуды (Roberts W., Buja L. / Amer. J. Med. - 1972. - Vol. 52. - P. 425-443) и значение уровня их поражения.
А. Поражение одного из дистальных терминальных сосудов (стрелка) не ведет к инфарцированию миокарда. Б. Пора жение проксимальных отделов интрамуральных сосудов (показано изогнутой стрелкой) сопровождается развитием интрамуральных очагов некроза.
66
(J.Wearn et al, 1933; H.Blake et al, 1964). Наружные анастомозы между эпикардиальными стволами, в отличие от интрамиокардиальных, как правило, крупнее и встречаются значительно реже. Их обнаружение свидетельствует о сохранении реду цируемых в норме соединений между кругами первичного сосудистого сплетения.
Более крупные ветви (см. рис. 24, сосуды класса А) достигают субэндокардиального слоя и образуют здесь субэндокардиальное сплетение (см. рис. 25,А). Такое обиль ное кровоснабжение миокарда и наличие гомокоронарных и межкоронарных анасто мозов имеет важное защитное значение для миокарда. Вследствие многократного дуб лирования кровоснабжения отдельных участков миокарда даже множественное пора жение этих сосудов (см. рис. 25,А; атеросклеротические поражения, тромбоз, эмболы в просвете) не приводит к некрозу миокарда. Это в первую очередь касается субэндокардиального слоя, где анастомозируют сосуды, располагающиеся на расстоянии друг от друга. Наружные слои миокарда в этом плане защищены несколько хуже. Пораже ние большого числа интрамуральных сосудов в области угла их отхождения от эпикардиальных стволов может привести к формированию ограниченного интрамурального очага некроза (см. рис. 25,Б; 26,А) (В. Waller et al., 1982). В то же время обтурация проксимального сегмента субэпикардиальной ВА заканчивается, как правило, фор мированием обширного участка некроза (см. рис. 26,Б).
Рис. 26. Схема последствий сужения ВА на состояние миокарда (по В. Waller и соавт., 1982).
Дистальное (А) и проксимальное (Б) поражение сосудов (на схеме - ПМЖВ) показано стрелками.
Следует отметить, что иногда в постнатальной жизни возможно сохранение губча того строения миокарда с эмбриональным типом кровоснабжения сердца (синусоиды). Так, например, известно, что при атрезии легочной артерии с интактной межжелудоч ковой перегородкой (АЛА с ИМЖП), сохраняется губчатая структура миокарда с синусоидным типом кровоснабжения сердца (R. Williams et al., 1951; С. Guidici and L. Веси, 1960; G.Anselmi et al., 1961; R.Freedom and D.Harrington, 1974; R.Patel et al., 1980; M.Blackman et al, 1981; W. O'Connor et al., 1982; A. Gittenberger-de Groot et al, 1987).
Ненормальное окончание ВА в камерах сердца, минуя капиллярное русло, являет ся другим примером сохранения эмбрионального типа кровоснабжения миокарда. В этих случаях формируются венечно-артериально-камерные фистулы, которые следу ет рассматривать как врожденные аномалии или врожденные пороки ВА.
До последнего |
времени большинство авторов (В.А.Бухарин и др., 1980; J.Wearn |
|
etal, 1933; |
H.Blake |
et al, 1964; J.Waldman et al, 1984; J.Dervan and S.Vlay, 1989; |
S.Jokowa et |
al, 1989) |
придерживались мнения, что по механизму образования изоли- |
67
рованные свищи между венечными артериями и камерами сердца следует рассматри вать как сохраненные эмбриологические коммуникации между ВА и межтрабекулярными пространствами и синусоидами с одной стороны, и между последними и камера ми сердца - с другой. Но таково существо сосудов Вьессена-Тебезия (см. рис. 23), не приводящих к расстройствам гемодинамики. Чем в таком случае они отличаются от фистул между венечными артериями и камерами сердца? Согласно данным A. Gittenberger-de Groot et al. (1987) и A. Bogers et al. (1988), венечно-артериальные свищи представляют собой прямое соединение венечных артерий с камерами сердца (минуя капиллярное русло) (см. рис. 23).
Итак, в норме общим и обязательным для венечных артерий всех сердец является окончание в капиллярном сплетении. Возможно и сохранение единичных каналов с камерами сердца через посредство капиллярного русла.
Сохранение же синусоид (в этом случае сохранение такого типа кровоснабжения недифференцированного миокарда несет компенсаторную функцию - R. Freedom et al., 1983) или прямых соединений ВА с камерами сердца свидетельствует либо о не доразвитии миокарда, либо о существовании врожденной аномалии ВА.
Таким образом, общим и обязательным для всех сердец с нормальными ВА явля ется отхождение последних от лицевых синусов аорты и окончание в капиллярном русле после предварительного погружения в миокард. Отсюда абсолютными критери ями нормальности субэпикардиальных ВА во всех сердцах может служить только тип их отхождения от аорты и окончания в капиллярном русле. Остальные критерии нор мальности должны отдельно определяться для каждого из секторов разворота оси конотрункуса. То есть типы следования и ветвления ВА либо увеличение или уменьше ние числа ВА, отходящих от аорты, могут служить критериями нормальности ВА только на основании закономерностей распределения ВА, существующих в пределах данного сектора разворота оси конотрункуса.
Независимо от частоты встречаемости любой тип (анатомический вариант) ветвления ли, отхождения или следования ВА, обусловленных нормальным эмбри огенезом ВА, является нормальным (или вариантом нормы). Учитывая то, что не которые из редких анатомических вариантов отхождения, следования и ветвления ВА могут оказаться причиной хирургического осложнения или ухудшения перфу зии миокарда и даже внезапной смерти, знание особенностей анатомии таких ВА представляется крайне важным.
Трактовка нормальности ВА должна начинаться с определения отхождения и окончания ВА. После этого должен оцениваться уровень отхождения (эктопия) ВА от носительно аортальных синусов. Определение нормальности ВА по остальным крите риям должно осуществляться в рамках сектора разворота конотрункуса (увеличение или уменьшение числа устьев, тип следования и ветвления ВА).
ь
Литература
1.Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Количественный подход в обосновании закономер ностей, особенностей и аномалий распределения венечных артерий при пороках конот рункуса // Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в медикобиологических исследованиях: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Харьков, 1990. - С. 23.
2.Беришвили И. И., Гарибян В. А. Праволежащая дуга аорты при тетраде Фалло // Кардио логия. - 1979. - Т. 2. - С. 99-101.
3.Беришвили И. И., Рагимов Ф. Р., Лебедева Т. М., Вахромеева М. Н. Анатомические крите рии отхождения аорты и легочной артерии от правого желудочка // Арх. пат. - 1990. - № 5.-С. 21-27.
4.Беришвили И. И., Серов Р. А., Вахромеева М. Н. Анатомические варианты (закономер ности строения) венечных артерий и возможности их диагностики // Грудная и серд.-со суд, хир. - 1994. - № 3. - С. 4-12.
5.Бухарин В. А., Подзолков В. П., Плотникова Л. Р. Фистулы между коронарными артери ями и полостями сердца // Грудная хир. - 1980. - № 2. - С. 23-34.
68
6.Вахромеева М. Н., Беришвили И. И. Количественный подход в обосновании закономерно стей, особенностей и аномалий распределения венечных артерий // Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в медико-биологических исследованиях: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Харьков, 1990. - С. 44.
7.Джавахишвили Н.А., Комахидзе М. Э. Сосуды сердца. - М.: Медицина, 1967.
8.Кирьякулов Г. С. Сохраненный артериальный ствол сердца // Арх. анат., гистол. и эмбриол. - 1970. - № 8. - С. 3-9.
9.Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. - М.: Медицина, 1977.
10.Кущ О. О. Топографо-анатомическое обоснование подбора канюль для проведения пря мой коронарной перфузии венечных артерий сердца // Проблемы ангиологии и микро циркуляции в патологии. - Львов, 1970. - С. 36-37.
11.Самойлова С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца. — Л.: Медицина, 1970.
12.Сперанский Л. С. Варианты венечных артерий и типы кровоснабжения сердца человека
//Сборник научных работ по анатомии кровеносной системы. - Вып. 1. - Волгоград, 1964 . - С . 129-142.
13.Сперанский Л. С. О номенклатуре и классификации венечных артерий сердца и их ветвей
//Арх. анат. - 1968. - № 2. - С. 3-6.
14. |
Abrams |
H. L. Coronary arteriography. A practical approach. - |
Boston: Little, |
Brown Co., |
|
|
1 9 8 3 . - P . |
283-299. |
|
|
|
15. |
Aikawa |
E., |
Kawano J., Ono T. Studies on the third coronary |
artery // Acta |
Anat. Nipp. |
-1983.-Vol. 5 3 . - P . 381.
16.Anderson R. H., Becker A. E. Coronary arterial patterns: A guide to identification of conge nital heart disease // Paediatric Cardiology / Eds A. E. Becker, G. Losekoot, C. Marcelletti, R. H. Anderson R. H. - Edinburgh, London: Churchill, Livingstone, 1981. - P. 251-262.
17.Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries: Definitions and classification // Amer. Heart J. - 1989. - Vol. 117, № 2. - P. 418-434.
18.Angelini P., Trivellato M., Donis J. et al. Myocardial bridges. A review // Prog. Cardiovasc. Dis. - 1983. - Vol. 26. - P. 75-88.
19.Anselmi G., Munoz S., Blanco P. et al. Anomalous coronary artery connecting with the right
ventricle associated with pulmonary stenosis and atrial septal defect // Amer. Heart J.
- 1961.-Vol. 62. - P . 406.
20.Baltaxe H. A., Wixson D. The incidence of congenital anomalies of the coronary arteries in the adult population // Radiology. - 1977. - Vol. 122. - P. 47-52.
21. Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary circulation in the normal and pathologic heart.
- Washington, 1967.
22.Barth Ch. W., Bray M., Roberts W. C. Sudden death in infancyassociated with origin of both left main and right coronary arteries form a common ostium above the left sinus of Valsalva // Amer. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 57, № 4. - P. 365-366.
23. Becker A. E. Variations |
of the main coronary arteries // Paediatric Cardiology 3 / Eds |
A. E. Becker, G. Losekoot, C. Marcelletti, R. H. Anderson. - Edinburgh, London: Churchill, |
|
Livingstone, 1981. - P. |
263-277. |
24. Berry J. M., Einzing S., Krabill K. A., Bass J. L. Evalution of coronary artery anatomy in patients with tetralogy of Fallot by two-dimensional. Echocardiography // Circulation.
-1988. - Vol. 78, № 1. - P. 149-156.
25.Bestetti R. В., Costa R. В., J. Oliveira J. S. M. et al. Congenital absence of the circumflex coro nary artery associated with dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 8, № 3.
-P . 331-335.
26. Blackman M. S., Schneider В., Sondheimer H. M. Absent |
proximal |
left |
main coronary artery |
in association with pulmonary atresia // Brit. Heart J. |
- 1981. - |
Vol. |
46. - P. 449. |
27.Blake H. A., Maion W. C, Mattingly T. W., Baroldi G. Coronary artery anomalies // Circulation. - 1964. - Vol. 30. - P. 927-940.
28. BogersA. J. J. C. Congenital coronary artery anomalies. Clinical and embryological aspects.
- Drukkerij De Kempenaer, Oegstgeest, 1989. - P. 11-20, 71-84.
29.Bogers A. J. J. C, Gittenberger-de Groot A. C, Dubbeldam J. A., Huysmans H. A. The inade quacy of existing theories on development of the proximal coronary arteries and their con nections with the arterial trunks // Int. J. Cardiol. - 1988. - Vol. 220. - P. 117-122.
30.Chan T. S. Anomalous origin of the left coronary artery arising from the main pulmonary artery // Vase. Surg. - 1978. - Vol. 12, № 3. - P. 185-195.
69