4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_1

течение 1-2 ч в сочетании с гентамицином в дозе 1,5 мг/кг в/м или в/в;

−при аллергических реакциях на препараты пенициллинового ряда у пациентов с умеренным риском: ванкомицин 1,0 мг в/в в течение 1-2 ч;

пациенты, которым планируется кардиохирургическое вмешательство или процедуры на инфицированных тканях:

−при вмешательствах на мягких тканях, костях, суставах и кардиохирургии основным возбудителем ИЭ может стать стафилококк. В этом случае препаратом выбора должен стать цефалоспорин первого поколения, клиндамицин или ванкомицин;

−при вмешательствах на инфицированных мочевых путях наиболее типичными возбудителями являются энтерококки, а препаратом выбора – ванкомицин в сочетании с аминогликозидом.

Пациенты с высоким и умеренным риском развития ИЭ:

высокий риск:

−протезированные клапаны сердца;

−ИЭ в анамнезе;

−врожденные пороки сердца с цианозом (синие), особенно тетрада Фалло;

−хирургически наложенные системные или легочные шунты;

умеренный риск:

−приобретенные пороки сердца;

−пролапс митрального клапана с регургитацией или выраженным утолщением створок;

−врожденные пороки сердца без цианоза (белые), за исключением открытого овального окна;

−гипертрофическая кардиомиопатия.

Лечение инфекционного эндокардита

Лечение больных инфекционным эндокардитом проводится в стационаре с соблюдением следующих основных принципов:

1.Лечение должно быть этиотропным, т.е. направленным на конкретного возбудителя.

2.Для лечения следует применять только такие антибактериальные препараты, которые обладают бактерицидным действием.

3.Терапия инфекционного эндокардита должна быть непрерывной

ипродолжительной.

4.Лечение должно предусматривать создание высокой концентрации антибиотиков в сосудистом русле и вегетациях (предпочтительно внутривенное капельное введение антибиотиков).

221

5.Критериями прекращения лечения антибиотиками следует считать сочетание нескольких эффектов:

−полная нормализация температуры тела;

−нормализация лабораторных показателей (исчезновение лейкоцитоза, нейтрофилеза, анемии, отчетливая тенденция к снижению СОЭ);

−отрицательные результаты бактериального исследования крови;

−исчезновение клинических проявлений активности заболевания.

6.При нарастании признаков иммунопатологических реакций (гломерулонефрит, артриты, миокардит, васкулит) целесообразно применение:

−глюкокортикоидов (преднизолон не более 15–20 мг в сутки);

−антиагрегантов;

−гипериммунной плазмы;

−иммуноглобулина человека;

−плазмафереза и др.

7.При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель и/или наличия других показаний показано хирургическое лечение.

Часто в связи с тяжестью состояния пациента антибактериальную терапию приходится назначать эмпирически сразу после взятия крови для бактериологического исследования (таблица 22).

		Таблица 22
Эмпирическая схема антибиотикотерапии при ИЭ
Препараты	Дозы, режим	Продолжительность
ИЭ нативного клапана
Ванкомицин +	15,0 мг/кг в/в каждые 12 ч.	4-6 недель
Гентамицин	1,0 мг/кг в/в каждые 8 ч.	2 недели
ИЭ протезированного клапана
Ванкомицин +	15,0 мг/кг в/в каждые 12 ч.	4-6 недель
Рифампицин +	300-450 мг внутрь каждые 8	4-6 недель
Гентамицин	ч.	2 недели
	1,0 мг/кг в/в каждые 8 ч.

Наиболее частыми возбудителями ИЭ являются Streptococcus spp. и Staphylococcus spp., поэтому начальная эмпирическая терапия должна быть или противострептококковой или противостафилококковой направленности. Для ориентировочного определения этиологии ИЭ по клиническим данным обязательно следует провести анализ входных ворот инфекции, провоцирующих факторов, характера начала заболевания, температурной реакции и осложнений заболевания, развивших-

222

ся к этому времени. Каждый из анализируемых факторов имеет свою эпидемиологию, что помогает в выборе антибактериального режима.

Основные показания к хирургическому лечению ИЭ

−Не коррегируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения

−Не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс

−Повторные эпизоды тромбоэмболии

−Грибковый эндокардит

−Абсцеяыуссы миокарда, аневризмы синуса и аорты

−Ранний (до 2-х месяцев от момента операции) эндокардит клапанных процессов

−Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора:

1.Демонстрация методики опроса и осмотра больных ИЭ, а также у которых в круг дифференциально-диагностического поиска включено это заболевание.

2.Контроль навыков осмотра и опроса студентами больных с подозрением на наличие ИЭ.

3.Демонстрация методики постановки диагноза ИЭ на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента.

4.Демонстрация методики составления плана обследования и лечения.

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами

под непосредственным руководством преподавателя. В ходе занятия разбираются типичные больные инфекционным эндокардитом и/или пациенты с подозрением на это заболевание (больные с сепсисом, лихорадкой неясного генеза, тромбоэмболическим синдромом неясного генеза, быстрым прогрессированием порока сердца и т.д.). В заключение клинического разбора следует сформулировать структурированный окончательный или предварительный диагноз и составить план обследования и лечения пациента. Результаты работы фиксируются в дневнике курации.

Клиническая задача 1

Больной З, 45 лет, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38-39,0, сопровождающееся ознобом, болью в мышцах и суставах, малопродуктивный кашель в течении дня, боли в левой по-

223

ловине грудной клетки при дыхании, кашле, общие слабость, недомо-

гание, ощущение «сердцебиения» при малейшей физической нагрузке. Анамнез: Заболел остро около 3 недель назад с повышения тем-

пературы тела до 38-39, болей в грудной клетке. В течение недели пробовал лечиться самостоятельно аспирином, «домашними» средствами – без эффекта. Обратился в амбулаторию по месту жительства, диагноза не знает, получал амбулаторное лечение – НПВС, «какимито» уколами (антибиотики?). На фоне терапии состояние без улучшения – сохранялось повышение температуры тела, появились боль в грудной клетке, одышка, кашель малопродуктивный, сердцебиение. Проведена Rg ОГК – выявлена инфильтрация нижней доли левого легкого, госпитализирован в терапевтическое отделение Первомайской ЦРБ, где находился с 28.08.09 по 07.09.09 с Диагнозом: «Левосторонняя пневмония». После курса антибиотикотерапии цефазолином и ципрофлоксацином проведен рентген-контроль – сохраняется инфильтрация в нижней доле левого легкого и на этом фоне очаги деструкции. Консультирован пульмонологом ККБ по телефону, согласован перевод в ПНО ККБ для лечения в условиях специализированного отделения.

Житель Алтайского края. Образование среднее, работал водителем, в настоящее время не работает, инвалид 3 группы с 2007. Проживает с мамой. Ранее пневмонии отрицает. Вирусный гепатит, ЗППП, туберкулез в анамнезе отрицает. В 2000г – травматическая ампутация пальцев левой кисти. Оперативных вмешательств не было. ИКЧ– 25 пачко\лет. Аллергологический анамнез не отягощен. В анамнезе употребление наркотиков – героин, около последних лет. Находился в местах лишения свободы 3 года 2002-2005г. Наличие сопутствующих

хронических заболеваний – отрицает.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, поведение адекватное, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Телосложение нормостеническое, пониженного питания. Кожные покровы бледноваты, влажные, тургор и эластичность соответствуют возрасту. На коже верхних конечностей татуировки, на голенях обеих нижних конечностей выраженная венозная сеть, кожный дефект после трофической язвы правой голени. Щитовидная железа расположена обычно, безболезненна при пальпации, мягко-эластической консистенции. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не пальпируются. Видимых изменений со стороны костно-мышечной системы нет. Периферических отеков нет. Грудная клетка обычной формы. Межреберные промежутки не расширены. Над – и подключичные ямки выражены. Отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах слева. Перкуторно – притупление звука в нижних и

224

средних отделах левого легкого. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах и аксиллярной области слева, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

ЧДД– 22-24 в мин. Sat О293% без О2.

Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см латеральнее правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя – нижний край III ребра. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС – 120 уд/мин, над мечевидным отростком грудины выслушивается нечеткий, дующий систолический шум, который немного усиливается на высоте вдоха с задержкой дыхания. АД –100\60 мм рт ст.

Язык обложен беловатым налетом, влажный. Зев спокоен. Живот правильной формы, не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*9 см. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по XII ребру отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено Стул ежедневно.

RW – отр. HBsAg – отр. АТ-HCV положит. Группа крови B(III), резус-фактор положительный

ОАК Нв 99 г/л, эритроциты –2,9, тромбоциты – 205, гематокрит

– 30,1%, Лейкоциты – 3,2*10 9\л,		Э-2, миелоциты -1, п-8, с-33, л-46, м-
10, СОЭ – 50 мм\ч
БАК : СРБ больше 250 мг\л, креатинин – 86,0 мкмоль\л;					мочеви-
на –7,11 ммоль\л; АЛТ– 40,5 Ед\л ; АСТ–35,8				Ед\л ; общий белок –
66,3 г\л; альбумин – 30,35	г\л,	калий –	3,6	ммоль\л, натрий –125
ммоль\л, билирубин – 25,6,	прямой – 10,6		непрямой – 15,0,		ПВ–14,3,

МНО – 1,21, фибриноген – 8,9 мг\л, Д-димер – 822 ( 50-250 мг\л).

ОАМ: уд. вес – 1012, белок – 0,66, лейкоциты – 3–4 в поле зрения, эритроциты – 2–3 в поле зрения, цилиндров нет.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 116/ мин, очаговых и диффузных изменений не выявлено.

Rg ОГК – слева в нижней доле и язычковых сегментах определяется среднеинтенсивное затемнение с неровными нечеткими контурами. Легочной рисунок дифференцирован, слева в нижней доле и язычковых сегментах усилен, обогащен. Правый корень структурнее, слева неструктурен в нижних отделах. Левый синус нечетких контуров, укорочен. Диафрагма четких контуров, слева четко не дифференцируется. Тень средостения не расширена. Заключение: левосторонняя полисег-

ментарная пневмония, левосторонний плеврит.

УЗИ плевральных полостей: Заключение: левосторонний экс-

судативный плеврит (минимальное количество).

225

ЭхоКГ: пролапс передней створки трикуспидального клапана III степени (до 14–16 мм) с перфорацией створки в области пролабирующего сегмента, на котором фиксирована подвижная эхогенная структура размером до 1,2 × 2,2 см. Признаки умеренно тяжелой трикуспидальной недостаточности. Аортальный, митральный и клапан легочной артерии интактны.

Вопросы к задаче

1.Сформулируйте диагноз.

2.Основные диагностические критерии, на основании которых может быть поставлен данный диагноз.

3.Назначьте методы обследования для уточнения диагноза?

4.Выделение какого возбудителя наиболее вероятно у данного больного?

5.Какие факторы риска данного заболевания имеет больной?

Клиническая задача 2

Больной Б, 52 лет, предъявляет жалобы на выраженные общую слабость, недомогание, отсутствие аппетита, похудание на 8-10 кг за последние 2 месяца, повышение температуры тела до фебрильных цифр в течение дня, сопровождающееся ознобом, ломотой в суставах и мышцах, редкий малопродуктивный кашель со светлой мокротой, колющие боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием, кашлем, одышку при незначительной физической нагрузке,

движении, отеки на ногах.

Анамнез: Считает себя больным около 2 месяцев, когда на фоне полного здоровья стал отмечать появление немотивированной слабости, недомогания, ухудшился аппетит. Затем появились повышение температуры тела сначала до субфебрильных, а затем и до фебрильных цифр, редкий кашель, ломота в суставах и мышцах. Находился дома, принимал жаропонижающие, АМТ – Амоксициллин, эффекта от лечения не было. Спустя около месяца от начала заболевания обратился в поликлинику по месту жительства. Проведена Rg ОГК – патологии не обнаружено. В анализах крови – умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Был выставлен Диагноз: «Острый бронхит». Назначено лечение бромгексином, сумамедом в стандартной дозировке – без положительного эффекта. Направлен на лечение в дневной стационар, проводилось лечение – цефотаксимом по 2,0 2 раза в сутки – в течение 10 дней, на фоне чего отметил уменьшение лихорадки до субфебрильных цифр, миалгий и артралгий. Сохранялась потливость, резкая слабость, отсутствие аппетита. Через неделю после выписки вновь отметил повыше-

226

ние температуры тела до фебрильных цифр с ознобом, появилась одышка сначала при умеренной, затем при небольшой физической нагрузке. Состояние ухудшилось за два дня до госпитализации, когда развилась гектическая лихорадка, усугубилась одышка, появились отеки на ногах.

Житель Алтайского края. Образование среднее специальное, работает бухгалтером. Женат, имеет 2-их взрослых детей. Материальнобытовые условия – удовлетворительные. Вирусный гепатит, туберкулез, ЗППП, травмы в анамнезе отрицает. Операции – аппендэктомия 10 лет назад, экстракция зуба 2,5-3 месяца назад. ИКЧ- 5 п\лет, не курит более 2 лет. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний – частые ОРВИ. Обследовался у иммунолога, на руках имеет результат иммунологического обследования с заключением: Относительная и абсолютная лимфопения. Недостаточность эффекторных функций ПМЯЛ 1 степени. Т лимфопения 1 ст. Активация цитотоксических лимфоцитов. Снижено содержание В-лимфоцитов. Наличие других сопутствующих

хронических заболеваний отрицает.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела – 39,5 ° С. Сознание ясное, поведение адекватное, ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Телосложение нормостеническое, пониженного питания, ИМТ-17,2. Кожные покровы бледные, с серо-желтушным оттенком, резко повышенной влажности, тургор и эластичность их снижены. На коже нижних и верхних конечностей – геморрагические высыпания. Симптом щипка положительный. Щитовидная железа расположена обычно, безболезненна при пальпации, мягко-эластической консистенции. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не пальпируются. Видимых изменений со стороны костно-мышечной системы нет, конфигурация суставов не изменена, объем движения в них полный. Отеки нижних конечностей до уровня середины голени.

Грудная клетка правильной формы Межреберные промежутки не расширены. Над – и подключичные ямки не выражены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания нет. Носовое дыхание не затруднено. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах с обеих сторон. Перкуторно справа от 3-4 ребра тупость. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, справа в нижних отделах резко ослаблено, в нижних отделах слева выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД– 26 в

мин. Sat О2– 91%.

227

Верхушечный толчок разлитой, в VI межреберье по левой передней подмышечной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – верхний край III ребра, левая – по левой передней подмышечной линии в VI межреберье. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона во II межреберье справа от грудины. Во II межреберье справа от грудины и в пятой точке аускультации выслушивается мягкий, дующий протодиастолический шум, в VI межреберье по левой передней подмышечной линии – систолический шум. Пульс высокий, скорый, ритмичный, симметричный на обеих руках, дефицита пульса нет. ЧСС – 123 уд/мин. АД – 120/50 мм рт. ст., «пляска каротид». Язык чистый, зев спокоен. Живот правильной формы, не увеличен, не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень +3-4 см, край печени гладкий, мягко-эластической консистенции, умеренно безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 12*10*9 см. Селезенку пропальпировать не удается. Перкуторно размеры ее 9 на 11 см. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправле-

ния в норме.

ОАК: Нв – 85 г/л, эр-2,8, Тр-124 Лейк15,4 тыс Э-1 М-9 Ю-2 П-

14С-51 Л-13 М-10, токсигенная зернистость лейкоцитов ++, СОЭ-49. Биохимия крови: натрий-144, калий-3,7, креатинин-159,4, моче-

вина-13,6, АЛТ-42,3, АСТ-67,8, ГГТ-45,4, глюкоза-5,3, общ белок-54,1,

альбумин-22,4, билирубин-44,2. СРБ количественным методом – 254,8

мг/л (норма-0-5 мг/л).

Коагулограмма: ПВ 10,7, фибриноген 5100мг/л, МНО 0.91, Д- димер 191.

Иммунологическое исследование: РФ (латекс-тест) положительный. АТ к ДНК – отриц. LE-клетки не обнаружены.

ОАМ: уд. вес – 1010, белок – 0,99, лейкоциты – 5-7 в поле зрения,

выщелоченные эритроциты – 6-8 в поле зрения.

Рентгенограмма ОГК: на R граммах ОГК в прямой и боковых проекциях – легочные поля одинакового объёма, слева в нижней доле

исправа в S4, S5 неоднородное средней интенсивности затемнение без чётких контуров с признаками выпота в междолевой плевре. Корни структурны. Синусы затемнены с косой границей. Тень сердца расширена в поперечнике. Заключение: двусторонняя полисегментарная

пневмония, двусторонний плеврит.

ЭхоКГ: толщина стенок левого желудочка в норме, задней стенки

имежжелудочковой перегородки – 1,0 см. Расширение полости левого желудочка КДО ЛЖ – 6,0 см, размер левого предсердия – 5,5 см. На

228

створке аортального клапана имеется эхогенное образование размерами 1,0 х 0,8 см. Аортальная регургитация III ст., митральная регургитация II ст.

Вопросы к задаче 2

1.Сформулируйте диагноз.

2.Основные диагностические критерии, на основании которых может быть поставлен данный диагноз.

3.Назначьте дообследование данному больному.

4.Что явилось факторами риска возникновения данного заболевания?

5.Приведите наиболее оптимальную на Ваш взгляд схему эмпирической антибиотикотерапии для данного больного.

Клиническая задача 3

Больная Р., 20 лет, поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 37,5-38,0 ° С, по вечерам с ознобами, боли в суставах, слабость, отсутствие аппетита, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение.

Заболела около 2 месяцев назад, когда возникло очередное обострение хронического тонзиллита, которым страдает с детства. Лечилась амбулаторно амоксициллином, полосканием горла р-рами антисептиков, затем – прошла курс лечения на аппарате «Тонзиллор» – с улучшением. Около двух недель назад стала вновь отмечать ухудшение самочувствия – появились немотивированная слабость, усталость. При измерении температуры тела – 37,5 С. Расценила свое состояние как очередное ОРВИ, принимала аспирин, сумамед 500 мг 1 раз в день – 3 дня. В течение недели чувствовала себя удовлетворительно, посещала занятия в ВУЗе, после чего – опять субфебрильная лихорадка, которая стала сопровождаться ознобами, появились боли в суставах, одышка, сопровождающаяся сердцебиением при выполнении ранее привычных физических нагрузок. В течение последних двух дней – усиление одышки, стало невозможно спать лежа.

Жительница Алтайского края. Учащаяся ВУЗа. Не замужем, живет с родителями и младшим братом. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вирусный гепатит, ЗППП, туберкулез, травмы и операции в анамнезе отрицает. В детстве страдала частыми ОРВИ, ангинами, выставлялся диагноз: «Хронический тонзиллит», от предложенного оперативного лечения воздерживалась. В возрасте 17 лет при прохождении планового медосмотра при оформлении справки в ВУЗ диагностирован митральный стеноз. Лечения по этому поводу

229

назначено не было. Нигде на наблюдалась. Аллергологический анамнез, наследственность – не отягощены. Вредных привычек не имеет. Менструальный цикл с 13 лет, регулярный, по 3-4 дня. Беременностей

не было.

Объективно: Состояние тяжелое. Ортопное. Температура тела – 38,5 ° С. Больная умеренного питания, ИМТ-22,4. Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, гиперемия щек, губы цианотичны. Отеков нет. Пальпируются увеличенные шейные, подчелюстные лимфоузлы, диаметром до 1см, эластической консистенции, подвижные, слегка болезненные, не спаянные с окружающими тканями. Со стороны костно-мышечной системы патологии не обнаружено, суставы обычной конфигурации, кожа над ними не изменена, объем активных и пассивных движений не ограничен, движения сопровождаются умеренной болезненностью. Грудная клетка правильной формы. Межреберные промежутки не расширены. Над – и подключичные ямки выражены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания нет. Носовое дыхание не затруднено. Голосовое дрожание усилено в нижних отделах с обеих сторон. Перкуторно определяется притупление звука в нижних отделах с обеих сторон. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД– 24-26

в мин. Sat О2– 91%.

Верхушечный толчок увеличенный, в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край II ребра, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны звучные, ритм правильный, на верхушке слышен грубый систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС – 111 уд/мин, АД – 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +1-2 см, при пальпации чувствительна, плотноэластической консистенции, размеры печени по Курлову –10 × 8 × 8 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно размеры ее не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с

обеих сторон. Стул, диурез – в норме.

ОАК: Нв-114 г/л, лейкоциты 13,8х109 Э-1. П-2. С-87. М-2. Л-8.

СОЭ-49 мм/ч.

БАК: креатинин 89,0 ммоль\л, мочевина 5,02 ммоль/л, глюкоза 5,46 ммоль/л, общий белок 56,0 г/л, ПВ 11,8 (10,4), фибриноген 7,9 г/л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 134 ммоль/л, СРБ-268 мг\л., билирубин13,8, АЛТ-8,9, АСТ-11,5.

230