4 курс / Фак. Терапия / Klyuchevye_momenty_propedevtiki_vnutrennikh_bolezney
.pdfГлава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения |
213 |
|
|
КОМПЛЕКС QRS
Комплекс QRS отражает возбуждение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудочков. Анализ желудочкового ком- |
|
|
|
|
|
QRS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
плекса QRS включает: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Измерение продолжительности комп- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 мм = 0,5 мВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
лекса QRS. В норме ширина комплекса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,08–0,10 с |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 мм = 0,1 мВ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
2. Измерение амплитуды и продолжитель- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ности зубца Q. Зубец Q в норме менее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,03 с и его амплитуда должна быть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
менее 1/ следующего за ним зубца R в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
этом отведении. Зубец всегда отрица- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 мм = 0,2 с 1 мм = 0,04 с |
|||||||||||||||
тельный. Может иногда отсутствовать |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.Измерение амплитуды и формы зубца R. Зубец R обычно основной зубец
ЭКГ. В норме 10–20 мм (измерять в V5–V6). У пожилых меньше 25 мм, у молодых и худых меньше 30 мм. Всегда положительный, не зазубрен. Может отсутствовать в V1, aVR. Важна точная локализация электродов
4.Измерение амплитуды и формы зубца S. Зубец S в норме всегда отрица-
тельный, расположен после зубца R, не зазубрен. Самый глубокий в V1–V2. Может отсутствовать в V5–V6
Диагностическое значение:
1.В норме перед каждым комплексом QRS при синусовом ритме должен быть зубец Р
2.Расширение или деформация QRS указывает на запаздывание или замедление деполяризации одного из желудочков сердца
3.Зубец Q. Увеличение амплитуды или расширение зубца Q – наиболее достоверный признак крупноочаговых изменений миокарда. Расширенный или глубокий зубец Q в III, aVF не считается патологическим, если он исчезает при глубоком вдохе
4.Зубец R. Увеличение амплитуды может быть при гипертрофии желудочков или у худых (близко электроды к сердцу). Уменьшение амплитуды может быть при перикардите или у тучных. Изменение формы (зазубренность) (нарушение внутрижелудочковой проводимости)
5.Зубец S. Увеличение амплитуды может быть при гипертрофии желудочков. Изменение формы (зазубренность) и расширение зубца S может быть при нарушении внутрижелудочковой проводимости
Рис. 3.34. Комплекс QRS
214 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
СЕГМЕНТ ST
Сегмент ST (от конца S до начала T) отражает конец деполяризации и ранную реполяризацию желудочков. Место соединения зубца S и сегмента ST называется точкой J. Как правило в норме сегмент ST изоэлектричен (может быть приподнят на 2 мм в V1–V2)
ST
5 мм = 0,5 мВ
J
1 мм = 0,1 мВ
5 мм = 0,2 с |
1 мм = 0,04 с |
Диагностическое значение
1.Подъем сегмента ST от изоэлектрической линии более 1 мм свидетельствует об инфаркте миокарда, аневризме левого желудочка, перикардите (при согласовании с клиникой)
2.Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST возможна при субэндокардиальной ишемии миокарда, гипертрофии желудочков, дигиталисной интоксикации, гипокалиемии
3.Важен для выявления ишемии миокарда при пробах с физнагрузкой
T
5 мм = 0,5 мВ
1 мм = 0,1 мВ
5 мм = 0,2 с |
1 мм = 0,04 с |
ЗУБЕЦ Т
Зубец Т отражает позднюю реполяризацию желудочков. В норме конкордантен зубцу R. Анализ зубца Т включает:
1.Определение полярности (+ или -)
2.Оценка формы
3.Измерение амплитуды
В норме зубец Т положительный
Диагностическое значение:
1.Изменения зубца Т (-; +/-) может свидетельствовать о нарушении процессов реполяризации (например, связанных с ишемией)
2.Гиперкалиемия – высокий узкий
3.Гипокалиемия – низкоамплитудный, а затем отрицательный
4.Дигиталисная интоксикация – низкоамплитудный двухфазный или широкий отрицательный
Рис. 3.35. Сегмент ST. Зубец T
Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения |
215 |
|
|
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
1. ИМ без зубца Q – субэндокардиальный инфаркт
Характерен только отрицательный коронарный зубец Т (равнобедренный с острой вершиной) с или без депрессии сегмента ST, без появления патологического Q, без снижения зубца R
2. ИМ с зубцом Q – трансмуральный инфаркт миокарда
Стадия |
Время |
Критерии |
ЭКГ |
Острейшая |
Несколько минут |
высокий T |
|
Ишемия |
до 6 ч |
подъем ST |
|
|
|
сохраненный R |
|
|
|
нормальный Q |
|
Острая |
Более 6 ч |
подъем ST |
|
|
|
отрицательный T |
|
|
|
снижение R |
|
|
|
патологический Q |
|
Подострая |
Дни |
патологический Q |
|
|
|
отрицательный T |
|
|
|
нормализация ST |
|
Стадия |
Постоянно |
патологический Q |
|
рубцевания |
|
сниженный R |
|
|
|
нормализация T |
|
Прямые признаки острой стадии Q-образующего инфаркта миокарда:
1.Патологический зубец Q (более 0,03 с и его амплитуда более 1/4 следующего за ним зубца R в этом отведении) или комплекс QS (при крупноочаговом инфаркте миокарда)
2.Подъем сегмента ST
3.Коронарный зубец Т (отрицательный, равнобедренный, заостренный)
Локализация инфаркта миокарда
|
|
|
|
|
|
Отведения |
|
|
|
|
|
Локализация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
II |
III |
aVL |
aVF |
Справа |
V2 |
V3 |
V4 |
V5 |
V6 |
|
|
V3–V4 |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Верхушечный |
+ |
– |
– |
+ |
– |
– |
+ |
+ |
+ |
– |
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Переднеперегородочный |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
– |
– |
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Переднебоковой |
+ |
– |
– |
+ |
– |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заднебоковой |
– |
– |
+ |
– |
+ |
– |
– |
– |
– |
+ |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нижний |
– |
+ |
+ |
– |
+ |
– |
– |
– |
– |
– |
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Правого желудочка |
– |
– |
+ |
– |
+ |
+ |
(+) |
– |
– |
– |
– |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Топическая диагностика инфаркта миокарда:
I, II, aVL – передняя стенка; II, III, aVF – задняя стенка; V1–V2 – межжелудочковая перегородка; V3–V4 – верхушка; V5–V6 – боковая стенка
Рис. 3.36. Электрокардиограмма при инфаркте миокарда
216 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ИНФАРКТА МИОКАРДА В ОСТРОЙ СТАДИИ
Прямые признаки острой стадии инфаркта миокарда:
1.Патологический зубец Q (или комплекс QS);
2.Подъем сегмента ST;
3.Отрицательный (коронарный) зубец Т.
Взависимости от локализации и распространенности эти признаки обнаруживаются в следующих отведениях:
1.Переднеперегородочный – V1–V3;
2.Передневерхушечный – V3–V4;
3.Переднебоковой – I, aVL, V5–V6;
4.Распространенный передний – I, aVL, V1–V6;
5.Высокий передний – V4–V6 на 2 межреберья выше
Рис. 3.37. Электрокардиограмма инфаркта миокарда в острой стадии
Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения |
217 |
|
|
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА В ОСТРОЙ СТАДИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ
Прямые признаки острой стадии инфаркта миокарда:
–патологический зубец Q (или комплекс QS);
–подъем сегмента ST;
–отрицательный (коронарный) зубец Т
Взависимости от локализации и распространенности эти признаки обнаруживаются в следущих отведениях:
–заднедиафрагмальный (нижний) – III, aVF, II;
–заднебазальный – V7–V9, базальный – V1 высокий R и подъем сегмента ST;
–заднебоковой – V5–V6< III, aVF;
–распространенный задний – II, III, aVF, V5–V6
Рис. 3.38. Электрокардиограмма в острой стадии инфаркта миокарда задней стенки
218 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
||
|
СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА |
||
1. Синусовая тахикардия |
2. Синусовая брадикардия |
||
Жалобы: сердцебиение |
Жалобы: нет, при выраженной бра- |
||
Аускультация сердца: |
дикардии слабость, головокружение |
||
– ритм правильный; |
Аускультация сердца: |
||
– ЧСС более 90 в 1 мин |
– ритм правильный; |
||
|
|
– ЧСС менее 60 в 1 мин |
|
3. Синусовая аритмия |
4. Предсердная экстрасистолия |
||
|
|
||
Жалобы: нет |
Жалобы: отсутствуют, или жалобы |
||
Аускультация: дыхательная аритмия |
|||
ЭКГ: |
|
на перебои в работе сердца |
|
– ритм синусовый; |
Аускультация сердца: аритмия |
||
– разные R–R |
ЭКГ: |
||
|
|
– QRS не изменен; |
|
|
|
– зубец Р перед каждым комплек- |
|
6. Фибрилляция предсердий |
сом QRS; |
||
– неполная компенсаторная пауза |
|||
Жалобы: сердцебиение, перебои в |
|||
|
|||
работе сердца |
|
||
Аускультация сердца: аритмия |
|
||
Дефицит |
пульса (разница между |
|
|
ЧСС и частотой пульса) ЭКГ: |
|
||
– нет зубца Р; |
|
||
– разные |
по продолжительности |
5. Желудочковая экстрасистолия |
|
интервалы R–R; |
|
||
– волны f |
|
Жалобы: перебои в работе сердца |
|
Частые причины: |
|||
или жалобы отсутствуют |
|||
– ИБС; |
|
Аускультация сердца: аритмия |
|
– АГ; |
|
||
|
ЭКГ: |
||
– митральный стеноз; |
|||
– QRS деформирован; |
|||
– кардиосклероз; |
|||
– нет зубца Р перед комплексом |
|||
– тиреотоксикоз; |
|||
QRS; |
|||
– возможна у здоровых людей |
|||
– полная компенсаторная пауза |
|||
|
|
||
|
|
II |
|
Рис. 3.39. Синдром нарушения сердечного ритма |
|
Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения |
219 |
|
|
СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
1.Атриовентрикулярная блокада I степени
Жалобы: нет ЭКГ:
– каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS;
– удлинение PQ более 0,2 с
2.Атриовентрикулярная блокада II степени
Жалобы: эпизоды потери сознания (приступы Морганьи–Эдамса–Стокса) При осмотре: периодическое выпадение пульса ЭКГ:
1) Мобитц 1: постепенное увеличение интервала PQ вплоть до выпадения
комплекса QRS
2) Мобитц 2: интервалы PQ одинаковы,
периодическое выпадение комплексов QRS
3. Атриовентрикулярная блокада III степени
Жалобы: эпизоды потери сознания (приступы Морганьи–Эдамса–Стокса) При осмотре: брадикардия (ЧСС менее 40 в 1 мин)
ЭКГ:
– полная атриовентрикулярная блокада;
– предсердия и желудочки сокращаются каждые в своем ритме;
–одинаковые интервалы Р–Р и R–R
4.Блокада правой ножки пучка Гиса
Жалобы: нет Причины: гипертрофия правого желудочка, может быть вариант нормы ЭКГ:
–расширение и деформация комплекса QRS;
– высокий R в V1;
–глубокий широкий S в V6
5.Блокада левой ножки пучка Гиса
Причины: гипертрофия левого желудочка, острая ишемия миокарда ЭКГ:
– расширение и деформация комплекса QRS более 0,1 с;
– высокий R в V6;
– глубокий широкий S в V1
Рис. 3.40. Синдром нарушения проводимости
220 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Межжелудочковая перегородка |
|
|
|
|
|
|
Правый желудочек |
|
|
|
Аорта |
|
Передняя стенка аорты |
|
|
|
|
|
||
|
Аорта |
1 |
|
|
Аортальный клапан |
|
|
3 |
|
|
|||
|
|
|
|
|
||
Левый желудочек |
|
|
|
|
|
Задняя стенка аорты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Левое предсердие |
|
|
Левое предсердие |
|
|
|
|
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Передняя стенка правого желудочка |
Межжелудочковая перегородка |
|
|
|
|
|
Правый желудочек |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
Межжелудочковая перегородка |
|
Правый желудочек |
|
|
|
|
|
|
|
|
E |
Аорта |
|
|
|
|
Аорта |
|
|
|
||
|
|
|
|
Левый желудочек |
||
|
|
|
|
F CD |
|
|
Левый желудочек |
Левое предсердие |
D |
|
|
Митральный клапан |
|
|
|
|
|
|||
|
Митральный клапан |
|
|
|
|
Задняя стенка левого желудочка |
|
б |
S |
|
S |
|
|
|
|
|
|
|
||
Межжелудочковая перегородка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
Правый желудочек |
|
|
5 |
|
|
Межжелудочковая перегородка |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
конечный |
конечный |
Левый желудочек |
Левый желудочек |
|
|
диастолический систолический |
|
||
|
|
|
размер |
размер |
|
|
Задняя стенка |
Левое предсердие |
|
|
|
|
Задняя стенка левого желудочка |
левого желудочка |
|
|
|
|
|
|
в |
|
|
|
|
|
|
Папиллярная мышца |
|
|
7 |
|
|
|
|
|
6 |
S |
|
S |
|
|
|
|
|
|
4
Аорта
Верхняя полая вена
Левая ветвь легочной артерии
Правое предсердие |
|
Левое предсердие |
|
|
|
|
|
Ствол легочной артерии |
|
|
Левый желудочек |
Правый желудочек |
|
1 |
|
|
|
|
3 |
2 |
|
|
Одномерные эхокардиограммы
здорового человека в М-режиме (угол наклона датчика выбран так, что ультразвуковой луч как бы рассекает сердце:
а – датчик на уровне створок аортального клапана; б – датчик на уровне митрального клапана;
в – датчик на уровне папиллярных мышц.
При этом хорошо выявляются структуры сердца, расположенные на его пути):
1– диаметр устья аорты; 2– диаметр левого предсердия; 3 – амплитуда раскрытия аортального клапана; 4, 5 – толщина межже-
лудочковой перегородки во время диастолы и систолы; 6 и 7 – толщина задней стенки ЛЖ во время диастолы и систолы; 8 – диаметр правого желудочка;
S – систола желудочков
Стандартные позиции датчика при ультразвуковом сканировании в В-режиме:
1 – парастернальный доступ – область третьего – пятого межреберья; 2 – верхушечный (апикальный) доступ – зона верхушечного толчка; 3 – субкостальный доступ – область под мечевидным отростком; 4 – супрастернальный доступ – область югулярной ямки
Исследование трансмитрального потока из верхушечного доступа: для анализа диастолической функции ЛЖ исследуют поток через митральный клапан
Поток через митральный клапан в норме
D |
|
имеет двухпиковую форму: 1-й пик (пик |
Правый желудочек |
|
|
|
|
|
|
Е) соответствует фазе раннего наполне- |
|
E |
E |
ния ЛЖ, и на синхронно регистрируе- |
|
|
|
мой ЭКГ он отображается после зубца |
Правое предсердие |
A |
|
A |
|
|
|
Т, 2-й пик (пик А) соответствует систоле |
|
|
|
предсердия, он имеет меньшую ампли- |
|
|
|
туду, чем 1-й, и следует после зубца Р на |
Аорта |
IVRT |
DT |
ЭКГ, т.е. в норме Е/А>1 |
Левое предсердие |
Рис. 3.41. Эхокардиография
Глава 3. Основы диагностики и частной патологии органов кровообращения |
221 |
|
|
3.18. ОСНОВЫ ЭХОКАРДИОГРАФИИ
Эхокардиография – неинвазивный метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных сигналов ультразвука, генерируемых эхокардиографическим датчиком. Отраженный сигнал ультразвука («эхо») улавливается эхокардиографическим датчиком и передается в компьютерную систему и отображается на экране дисплея в виде ярких точек, сливающихся в изображение исследуемого объекта. При исследовании сердца и сосудов используются обычно 3 режима работы прибора.
1.М-режим (одномерная ЭхоКГ), при котором на экране дисплея изображается временная развертка всех движущихся структур сердца и сосудов, которые пересекает ультразвуковой луч. В этом режиме по вертикальной оси откладывается расстояние от той или иной структуры сердца до эхокардиографического датчика, а по горизонтальной оси – время.
2.В-режим (двумерная ЭхоКГ), при которой на экране получают плоскостное двумерное изображение сердца или сосудов.
Используются следующие доступы:
– парастернальный и верхушечный: для измерения размеров ЛЖ, правого желудочка (ПЖ), левого и правого предсердий, оценки клапанов, а также для исследования глобальной и локальной сократимости ЛЖ;
– субкостальный доступ имеет особые преимущества у детей и больных с эмфиземой легких;
– супрастернальный доступ позволяет исследовать крупные сосуды (грудная аорта и
ееветви, легочная артерия, верхняя полая вена).
3.Допплеровский режим (допплерэхокардиография) позволяет по величине так называемого допплеровского сдвига частот зарегистрировать изменение во времени скорости движения иссле-
дуемого объекта
Эхокардиографический метод исследования позволяет:
– оценить функциональное состояние ЛЖ и ПЖ (размеры полостей, глобальную сократительную способность и т.д.);
– выявить зоны поражения миокарда ЛЖ (например, у больных ИБС);
– оценить ММЛЖ и ИММЛЖ по формулам;
– оценить состояние клапанного аппарата (стеноз, недостаточность, пролапс клапана, наличие вегетаций на створках клапана и т.д.);
–оценить уровень давления в ЛА и выявить признаки ЛГ;
–выявить морфологические изменения перикарда и наличие жидкости в полости перикарда;
–выявить внутрисердечные образования (тромбы, опухоли, дополнительные хорды);
–оценить диастолическую функцию ЛЖ.
Некоторые эхокардиографические показатели у
здоровых лиц.
1.КДР ЛЖ – 38–55 мм.
2.Конечный систолический размер (КСР) ЛЖ – 22–40 мм.
3.Конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ – 110–145 мл.
4.Конечный систолический объем (КСО) ЛЖ – 45–75 мл.
5.Переднезадний размер ПЖ – 15–30 мм
6.Переднезадний размер ЛП – 19–40 мм.
7.Диаметр аорты – 20–37 мм.
8.ТМЖП – 7–11 мм.
9.ТЗС ЛЖ – 7–11 мм.
222 |
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть |
|
|
ШОК
Шок – резкое снижение перфузии органов и тканей
Признаки:
–снижение САД менее 80 мм рт.ст.;
–нарушение функции ЦНС (от спутанности сознания до комы);
–олигоанурия (диурез менее 20 мл/ч);
–периферические симптомы (холодные влажные кожные покровы)
Классификация причин шоковых состояний
I.Кардиогенный шок (резкое снижение насосной функции сердца):
–острый инфаркт миокарда;
–острая недостаточность клапанов (митрального, аортального);
–миокардит;
–терминальная стадия сердечной недостаточности
II. Гиповолемический шок (снижение ОЦК)
1.Кровопотеря:
–наружная (травма, желудочно-кишечное кровотечение);
–внутренняя (разрыв аневризмы аорты, при внематочной беременности)
2.Потеря жидкости:
– ожоги; |
III |
|
– диарея и/или рвота |
IV |
|
III. Экстракардиальный обструктивный шок: |
||
|
||
– тампонада сердца; |
|
|
– массивная тромбоэмболия легочной артерии; |
|
|
– напряженный пневмоторакс |
|
|
IV. Перераспределительный шок (вазогенный): |
I |
|
– анафилактический; |
||
|
||
– септический; |
III |
|
– токсический; |
II |
|
– острая надпочечниковая недостаточность |
||
|
Принципы лечения:
–восстановление ОЦК;
–повышение АД (введение допамина); выявление и лечение причины
Критерии эффективности терапии
–САД выше 100 мм рт.ст.;
–среднее АД выше 60 мм рт.ст.;
–ЦВД – 15 мм вод.ст.;
–появление мочи (диурез более 20 мл/ч)
Рис. 42. Шок