4 курс / Фак. Терапия / Tetenev_F_F_Fizicheskie_metody_issledovania

3. Аускультация легких

Рене Теофиль Гиацинт Лаеннек (1781–1826)

101

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

ца, но и всех тех движений, которые могут производить шумы в грудной полости, как дыхательные шумы, звуки голоса, хрипы, скопления жидкости в плевре или перикарде». Французы восклицали по этому поводу: «Счастливая тучность, давшая нам открытие выслушивания».

Р. Лаеннекгорячовзялсязаразработкуметодаисследованияив1818 г. представил доклад в Академии математических наук, а в 1819 г. издал свое сочинение «Изучение посредственного выслушивания заболеваний легких и сердца». В этом сочинении дано исчерпывающее описание аускультативных явлений в легких. Аускультация же сердца получила научное толкование лишь в 60-е гг. XX в. (гл. 6).

Особого внимания заслуживает личность Р. Лаеннека – одного из основоположников клинико-анатомического направления в диагностике. Он описал легочный и внелегочный туберкулез, дал этому заболеванию название и клинико-морфологическое описание жидкости в плевральной полости, пневмоторакса, эмфиземы, бронхоэктазов. Описал бронхиальную астму, легочное сердце, отрицательное влияние алкоголя на течение заболевания, описал алкогольный цирроз печени, значение нервных переживаний в заболевании человека и др. Вначале он полагал, что туберкулез близок по своей сущности к новообразованию, однако позднее решил, что туберкулез – заразная болезнь. Вскрывая труп больного, погибшего от туберкулеза, он порезал палец и потом обнаружил у себя бугорки. Умер он в глубокой бедности от тяжелой формы туберкулеза.

Изобретение Р. Лаеннека врачи Западной Европы встретили холодно. Они критиковали его за отдаление стетоскопом исследователя от больного и приняли только через 50 лет. В России же аускультация преподавалась уже в 1820-е гг. В учебнике П. Чаруковского (1825 г.) аскультации посвящен отдельный параграф, описаны размеры стетоскопа.

3.2. ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ ЛЕГКИХ

Непосредственная аускультация состоит в прикладывании уха исследователя к грудной клетке пациента. В настоящее время этот метод используется весьма редко. Редко применяется также и методика аускультации с помощью жесткого стетоскопа. По гигиеническим соображениям, по удобству использования и качеству выслушиваемого звука над легкими (над сердцем в той же мере) широкое применение нашли мягкие стетоскопы (без мембраны) и стетофонендоскопы (с мембраной).

102

3. Аускультация легких

Параграф 147 из учебника П. Чаруковского, посвященный аускультации

1.Исследованиепациента нужно производить в различныхположениях его тела: в ортостатическом и клиностатическом. Некоторые симптомы выявляются лучше в клиностатическом положении, а иногда только

вклиностатическом положении. Например, в ортостатическом положении аускультативная картина легких может быть вполне нормальной, тогда как в клиностатическом положении могут выявляться жесткое везикулярное дыхание и высокие сухие хрипы. Следовательно, если пациент с такой особенностью аускультативной картины будет исследован врачом только в ортостатическом положении, самые достоверные признаки бронхообструктивного синдрома не будут обнаружены, не будет поставлен и диагноз.

2.Аускультацию легких нужно проводить при различных маневрах дыхания: спокойном (для выявления качества дыхательного шума), форсированномвыдохе(длявыявлениябронхоспазма); болеечастомиглубоком дыхании – нескольких движениях (для более отчетливого выявления побочных дыхательных шумов); более глубоком вдохе (выявление крепитации). Используются и другие приемы (покашливание, движение диафрагмой при закрытой голосовой щели и др.).

103

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

3.Тело пациента должно быть обнажено до пояса. Температура в комнате должна быть в зоне комфорта. В холодном помещении исследовать больного нельзя и по деонтологическим соображениям, и в связи с тем, что сокращение мышц при этих условиях создает шум, мешающий аускультации. Следует избегать возможных шорохов одежды.

4.Раструб стетоскопа должен плотно прилежать к поверхности тела. Поза пациента должна быть свободной, без напряжения какой-либо группы мышц. Важна также удобная и эстетически оправданная поза исследователя.

5.Волосы на коже пациента в местах аускультации нужно смочить влажным полотенцем или салфеткой. Сухие волосы создают шум, напоминающий крепитацию.

6.Тишина в помещении важна как общее условие для исследования больных, хотя при использовании мягких стетоскопов звуки, выслушиваемые у пациента, неплохо изолированы от посторонних шумов.

7.Точки для выслушивания используются те же, что и при сравнительной перкуссии. Для детализации аускультативной картины используется произвольное количество точек. Принцип сравнительного изучения звуков сохраняется.

8.Исследователь должен научиться обращать внимание на многие детали звуковых явлений, слушать долго. Каждая точка должна быть изучена с нескользких позиций:

а) оценки длительности фаз дыхания (вдох-выдох); б) определения вида дыхательного шума (везикулярное или бронхи-

альное; если везикулярное, то патологическое или физиологическое; если патологическое, то какая его разновидность). Для этого надо сопоставить длительность выслушиваемого шума на протяжении фазы выдоха, оценить тембр звука, сравнить силу и высоту звука вдоха и выдоха;

в) определения побочных дыхательных шумов. Приступить к оценке побочных дыхательных шумов можно только после того, как будет определен основной дыхательный шум.

Перечисленные правила имеют определенную смысловую нагрузку, логику, усвоить которые можно при условии понимания теоретических основ аускультации.

Усвоение методики аускультации легких требует много времени, постоянных упражнений под руководством преподавателя. Заочное обучение здесь практически невозможно.

104

3.Аускультация легких

3.3.ФИЗИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ АУСКУЛЬТАЦИИ

Представим себе точечный источник звуковой энергии (рис. 3.1). Волны распространяются радиально, и энергия звучания убывает пропорционально квадрату радиуса. Если к источнику звука приставить трубку с плотными стенками, то из точки А в точку Б звуковая энергия пройдет без существенного ослабления (кривизна волны остается прежней). Так выявляется первое свойство акустической системы – проведение звука.

Рис. 3.1. Схема распространения звуковой энергии

Трубка, однако, в какой-то степени будет рассеивать энергию: часть энергии идет на колебание стенок трубки, и эти колебания распространяются в стороны (на рисунке пунктирные штрихи и стрелки, указывающие направление рассеивания энергии). Определенные частоты трубка отсеивает, как фильтр. Это второе свойство системы – рассеивание зву-

ковой энергии.

105

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Кроме того, трубка оказывает влияние на качество звука. Она обладает собственной частотой колебания. Те частоты, которые соизмеримы с собственной частотой колебания трубки, будут усиливаться (резонанс). Таким образом, проявляется третье свойство акустической системы – резонанс (усиление отдельных частот).

Примером описанной трубки является твердый и мягкий стетоскоп. В аппарате внешнего дыхания (легкие, грудная клетка, верхние дыхательные пути) роль трубки выполняет трахеобронхиальное дерево, имеющее 23 порядка ветвления и многочисленные альвеолы.

3.3.1. Механизм бронхиального дыхания

Проходя через верхние дыхательные пути в трахею, воздух встречает естественное препятствие, сужение – голосовую щель, где воздушный поток становится турбулентным. Завихрения, образующиеся при этом, являются источником звука, который называют ларингеальным дыханием. Если стетоскоп поставить над гортанью, можно услышать совершенно особенный звук, характеризующийся следующими четырьмя общими свойствами, одинаковыми для звука у любого индивидуу-

ма (рис. 3.2).

1.Звук имеет своеобразный тембр, напоминает звук при произношении буквы «х», когда опущена нижняя челюсть и губы сформированы

ввиде буквы «О».

2.Выдохивдохслышнынавсемпротяжениифаз. Внормальныхусловиях продолжительность фазы вдоха и выдоха по спирограмме (рис. 3.3) составляет 4:5. Она зависит от регуляции дыхания.

3.Выдох громче вдоха. На рисунке это отражено в виде повышения амплитуды колебаний в фазе выдоха.

4.Выдох выше вдоха по тональности. На рисунке это отражено в виде повышения частоты колебаний.

Эти признаки ларингеального, в равной степени и бронхиального, дыхания являются основными, отличающими дыхательный шум ларингеального происхождения от всех видов везикулярного дыхания.

Объяснение 3-го и 4-го свойств ларингеального дыхания состоит

вследующем. На вдохе голосовая щель расширяется, на выдохе – сужается. Чем уже щель, тем звук выше по тональности и по громкости в условиях примерно одинаковой мощности воздушного потока.

106

3. Аускультация легких

Рис. 3.2. Механизм образования бронхиального дыхания:

Х– звук дыхательного шума над гортанью;

х– бронхиальное дыхание над полостью в легких

инад очагом уплотнения легкого; А – амфорическое дыхание над большой полостью в легких, имеющей гладкие стенки; Ф – везикулярное дыхание над нормальными структурами легких

Если стетоскоп поставить в проекции трахеи, звук изменится, так как трахея будет отфильтровывать, рассеивать одни частоты, резонировать другие. Ранее эти звуки называли трахеальным дыханием. Над бронхами выслушивается бронхиальное дыхание. Оно еще больше изменено под влиянием рассеивания, резонанса в бронхах и ухудшения условий проведения к поверхности грудной клетки.

Особенностью бронхиального дыхания является то, что по всем 4 качествам оно соответствует ларингеальному и трахеальному дыханию. Отличие состоит в том, что в целом сила звука меньше, самые низкие частоты отсеиваются. Ларинготрахеальное дыхание всегда выслушивается:

1)над гортанью;

2)над трахеей в яремной ямке;

107

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Рис. 3.3. Схема фонограмм основных видов дыхательного шума: 1 – везикулярное дыхание (ф); 2 – удлиненный выдох; 3 – жесткое везикулярное дыхание (фф); 4 – ослабленное везикулярное дыхание; 5 – бронхиальное дыхание (х).

При везикулярном дыхании, удлиненном выдохе и жестком везикулярном дыхании амплитуда и частота колебаний на выдохе меньше, чем на вдохе. При бронхиальном дыхании амплитуда и частота колебаний

на выдохе больше, чем на вдохе

3)в надключичных ямках, если раструб стетоскопа поставить над боковой частью трахеи. Сравнительно часто оно выслушивается:

4)над рукояткой грудины;

5)сзади этот дыхательный шум прослушивается над остистым отростком VII шейного позвонка, правда, звук здесь много тише, чем над рукояткой грудины.

108

3. Аускультация легких

Места возможного выслушивания физиологического бронхиального дыхания над поверхностью грудной клетки:

1)межлопаточноепространствоупозвоночниканауровнеIII–IV грудного позвонка, в области проекции бифуркации трахеи;

2)над верхней третью тела грудины;

3)у худощавых людей, астеников бронхиальное дыхание выслушивается у края грудины слева и справа в I, II межреберьях.

С целью упрощения терминологии ларинготрахеальное дыхание принято называть бронхиальным, так как главные 4 свойства их идентичны. Следует сделать важное практическое замечание. Бронхиальное дыхание может быть очень слабым звуком, если затрудняется его проведение. Распознавание его в этом случае возможно по сравнительной оценке громкости и высоты звуков вдоха и выдоха. Бронхиальное дыхание характеризуется в этом случае тем, что выдох слышен на всем протяжении, он громче вдоха и выше по тональности.

3.3.2. Механизм везикулярного дыхания

Над периферическими отделами легких выслушивается совсем иной звук, который называют везикулярным дыханием. Характеристика везикулярного дыхания:

1.Оно на целый порядок слабее ларингеального дыхания. Для его выслушивания требуются напряжение внимания и многочисленные упражнения слухового анализатора.

2.Оноимеетдругойтембр, напоминаязвук, образующийся, если, сложив губы для произношения звука «ф», медленно вдыхать и выдыхать воздух.

3.Вдох выслушивается на всем протяжении, а выдох – только в начальной стадии фазы. По продолжительности шум на выдохе составляет не более 1/3 продолжительности фазы выдоха. В остальной части времени выдоха звуки не выслушиваются.

4.Выдох тише вдоха, что выражается в уменьшения амплитуды колебания.

5.Выдох ниже вдоха по тональности, что обусловлено уменьшением частоты колебаний и быстрого их затухания.

Определяющим и практически единственным источником звуковой энергии являются колебания эластической структуры легких, напря-

109

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

жение которой нарастает на вдохе и ослабевает на выдохе. Повышение напряжения приводит к появлению колебаний. Снижение напряжения тоже вызывает колебания, но эти колебания имеют меньшую амплитуду (это объясняет уменьшение силы звука на выдохе) и меньшую частоту (это объясняет снижение высоты звука на выдохе по сравнению с таковой на вдохе).

В прошлом было очень много дискуссий о механизме везикулярного дыхания. Современные сведения о структуре и функции легких отвергли ряд факторов, которые ранее выдвигались как основные. Например, сейчас известно, что в мельчайших бронхах респираторной зоны (дистальные 7 ветвлений бронхов) воздушного потока нет, и обмен газов обеспечивается диффузией. Следовательно, турбулентного потока, способного вызвать звуковые колебания, не может быть. Кроме того, в воздушных трубках диаметром менее 2 мм поток воздуха всегда ламинарный. Предположенияозвуковыхявлениях, возникающихприскольжении листков плевры, как о компоненте везикулярного дыхания, несостоятельны. Звуки здесь возникают лишь при патологии. Наконец, предположение, что в начальной части выдоха звучат отголоски бронхиального дыхания, не подтвердились при фонопульмографических исследованиях в 70-е гг. XX столетия.

Приаускультациилегкихотмечаетсяразнаясилазвукавезикулярного дыхания над различными отделами. Наиболее ясно шум слышен над передними отделами легких в известных симметричных точках. Исследуя медиальные отделы, нужно помнить о возможности выслушивания здесь физиологического бронхиального дыхания.

Нельзя забывать выслушивать легкие в зоне подмышечных ямок, далее над боковыми отделами легких. Над задними отделами легких везикулярное дыхание выслушивается слабо, особенно на лопатках. В межлопаточном пространстве на уровне остистых отростков III и IV грудных позвонков можно услышать относительно тихие звуки бронхиального дыхания. Нужно при этом подумать о физиологическом бронхиальном дыхании и основательно себя проверить.

3.4. ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ

Патологическим бронхиальное дыхание называют, если оно выслушивается над периферическими участками легких, где в нормальных

110