3 курс / Фармакология / Texnicheskie_priemy_intensivnoj_terapii_v_pediatrii
.pdfтечение 15 сек. или не появляется вообще, это означает, что ко ллатеральное кровообращение развито слабо и лучевую артери ю на этой руке лучше не пунктировать). Затем необходимо проверить с остояние коллатерального кровообращения на другой руке.
3.Для получения образца крови возьмите кисть больного в левую руку и разогните ее в запястье. Указательным пальцем лево й руки пропальпируйте лучевую артерию.
4.Протрите место пункции дезинфицирующим раствором.
5.Выполните пункцию кожи под углом приблизительно 30 град. и медленно продвиньте иглу скосом вверх до появления в соед инительной трубке крови. При заборе крови из артерии не требу ется создания сильного разрежения в шприце для его заполнения .
6.Наберите в шприц нужное количество крови (минимально необходимое). Объем забранной крови не должен превышать 3-5 об .% циркулирующей крови.
7.После удаления иглы для обеспечения адекватного гемост аза наложите на запястье давящую повязку с марлевой салфетко й как минимум на 5 мин., но так, чтобы не было полной окклюзии артер ий.
8.Перед определением газов крови в полученном образце нео б- ходимо удалить пузырьки воздуха и герметично закрыть шприц. Затем шприц помещают на лед и немедленно отправляют в лабор аторию.
Г. Осложнения.
1.Инфекция.
2.Гематома.
3.Артериоспазм, тромбоз и эмболия.
1.6.Чрезкожная катетеризация лучевой артерии
(ðèñ. 9).
А. Показания.
1.Необходимость частых заборов крови.
2.Мониторинг артериального давления.
Б. Оснащение.
Иглы соответствующего калибра с надетыми на них однодюйм о- выми (2,5 см) катетерами, лангета для фиксации руки, пластырь , стерильные пеленки, тампоны, смоченные йод-повидоном и спирт ом, иглодержатель, ножницы для шовного материала, шелк, физио логи- ческий раствор NaCl в 1- или 2-х граммовом шприце, соединительные трубки.
Г. Техника выполнения.
1.После проведения люмбальной пункции, измерения давлени я и определения проходимости ликворопроводящих путей (проб ы Квеккендштедта, Стуккея) через просвет иглы вводится катетер на глубину 5-6 см в головном направлении в подоболочечное пространс тво.
2.Игла удаляется, катетер фиксируется к коже у пункционного отверстия.
3.Наружный конец катетера длиной 50-60 см подсоединяется к стерильному ликворосборнику, подвешенному на высоте 15-18 см . над нулевой точкой отсчета, которой является наружный слу ховой проход.
4.Продолжительность дренирования в среднем 2-3 суток.
5.Перед удалением катетера в эпидуральное пространство в водят 3-5 мл физиологического раствора хлорида натрия или 0,5 % раств о- ра новокаина с целью образования “пломбы”, препятствующе й вытеканию ликвора из пункционного отверстия.
6.Катетер удаляют и на сутки накладывают давящую повязку.
Д. Осложнения.
Те же, что и при люмбальной пункции.
Противопоказанием к применению методики является синдр ом дислокации и вклинения мозга.
4.4. Пункция желудочков головного мозга при открытом большо м родничке.
А. Показания.
1.При явной внутренней гидроцефалии вентрикулярную пункц ию можно проводить по жизненным показаниям для купирования гипер- тензионно-гидроцефального криза.
2.При невозможности проведения сонографии черепа пункцию проводят для измерения давления в желудочковой системе и выяснения степени сообщаемости между желудочками.
3.Для проведения вентрикулографии.
4.Определение состава внутричерепной жидкости и сравнени е его с характером спинномозговой жидкости.
5.Необходимость периодической или постоянной разгрузки с истемы желудочков, введения лекарственных средств.
Б. Оснащение.
Как для спинномозговой пункции.
В. Подготовка.
1. Положение ребенка на спине, голова на краю стола.
22 |
47 |
нометр, состоящий из градуированной стеклянной трубки дл иной 3040 см., и диаметром 1-2 мм, короткого резинового проводника с ме - таллической канюлей, которая плотно подходит к пункционн ой игле.
В. Подготовка.
1.Та же, что и при люмбальной пункции.
2.Манометр заполняется стерильной водой до нулевой отмет ки.
Г. Техника выполнения.
1.Спинномозговая пункция.
2.Как только получено истечение жидкости, предотвращая ее потерю, необходимо ввести в иглу мандрен, а затем, быстро выну в его, присоединить канюлю манометра к пункционной игле.
3.Трубка манометра должна быть направлена вертикально вв ерх,
àнулевая его отметка устанавливается на уровне иглы.
4.Жидкость поднимается по трубке вверх. При правильном пол о- жении иглы в спинномозговом канале уровень жидкости в тру бке должен колебаться в такт дыхательным движениям. После пре кращения подъема жидкости фиксируют величину давления.
5.После измерения давления берут СМЖ на анализ.
Д. Осложнения.
1.Как при спинномозговой пункции.
2.Излишнее истечение жидкости.
4.3. Дренирование люмбального субарохноидального простран ства
А. Показания.
1.Необходимость постоянного мониторинга ликворного давл ения.
2.Снижение внутричерепной гипертензии удалением избыточ ного объема ликвора.
3.Необходимость длительного эндолюмбального введения ле карственных препаратов.
Б. Оснащение.
Набор материалов для проведения люмбальной пункции, люмб альная пункционная игла с внутренним диаметром 0,9-1 мм, стериль ный полиэтиленовый катетер с наружным диаметром 0,9-1 мм и длино й до 70 см.
В. Подготовка.
Как при люмбальной пункции.
23 - 0214 Издательский дом Обухова
В. Техника выполнения.
а) Метод 1
1.Проверьте состояние коллатериального кровообращения с помощью теста Аллена, описанного выше.
2.Положите запястье больного на лангету (можно использова ть пластиковый мешок с жидкостью). Максимально разогните ки сть, подложив под запястье марлю. Плотно зафиксируйте предплечье и кисть пластырем к лангете. Наденьте перчатки и обложите место п ункции стерильными пеленками. Протрите кожу сначала тампонами с йод - повидоном, затем тампонами со спиртом.
3.Выполните пункцию передней и задней стенок артерии под у г- лом 30-45Î. Удалите иглу. Обратный ток крови должен быть минимальным или вообще отсутствовать.
4.Медленно подтяните катетер до появления в его просвете к рови. Это означает, что он находится в артерии.
5.После присоедине-
ния к катетеру шприца с физиологическим раствором продвиньте катетер глубже и промойте его. Для промывания катетера, находящегося в артерии, не применяйте гипертонические растворы.
6.Закрепите катетер шелковыми швами. Иногда его не удается закрепить швами, тогда фиксацию проводят пластырем.
7.На кожу в месте прокола положите мазь с йод – повидоном и накройте ее марлевой салфеткой, закрепив пластырем.
Рис.9. Чрезкожная катетеризация лучевой артерии б) Метод 2 (альтернативный)
1.Выполните пункт 1 и 2 метода 1.
2.Пунктируйте переднюю стенку артерии до появления в игле крови.
Âэтот момент катетер должен находиться в просвете сосуда .
46 |
23 |
3.Продвигайте катетер дальше в артерию, одновременно удал яя иглу. При правильном положении катетера кровь должна свободно вытекать из него.
4.Присоедините к катетеру шприц с физиологическим раство ром
èпромойте его.
5.Закрепите катетер так же, как при методе 1.
Г. Осложнения.
1.Артериоспазм. Риск артериоспазма можно значительно уме ньшить, применяя катетер возможно меньшего диаметра и огран ичив до минимума количество пункций артерии.
2.Эмболия или тромбоз.
3.Ишемия кожи или гангрена. Адекватное коллатеральное кро вообращение снижает риск этих осложнений.
4.Гематома. Для уменьшения образования риска гематомы при - меняйте минимально возможный калибр иглы и сразу после ее удаления приблизительно на 5 мин. накладывайте давящую повяз ку.
1.7.Катетеризация пупочной артерии у новорожденных.
А. Показания.
1.Необходимость непрерывного мониторинга газов артериал ьной крови.
2.Необходимость непрерывного мониторинга артериального давления.
3.Проведение обменного переливания крови.
Б. Оснащение.
Стерильные пеленки, измерительная лента, иглодержатель, н ожницы, гемостатический зажим, пинцет и тупая игла, трехходо вый запорный кран, пупочный артериальный катетер (3, 5F для новорож денных с массой тела менее 1,2 кг; 5F для новорожденных с массой те ла более 1,2 кг), пупочная лигатура, шелковая лента, шелк, марлев ые салфетки, раствор антисептика, перчатки,10-ти граммовый шпр иц, физиологический раствор хлорида натрия, игла 22-го калибра.
В. Техника выполнения.
1.Положение ребенка на спине. Оберните обе ноги пеленкой и прикрепите ее к кровати. Это позволяет иммобилизовать бол ьного во время процедуры и наблюдать за окраской.
2.Наденьте стерильные перчатки и стерильный халат.
3.Приготовьте систему для катетеризации пупочной артерии , присоединив запорный кран к тупой игле, а ее, в свою очередь, к к атетеру. Наберите в 10-ти граммовый шприц физиологический раство р и промойте катетер.
грудных детей игла вводится практически без наклона. Чтоб ы не перерезать (а разделить) волокна твердой мозговой оболочки , срез иглы должен быть параллельным позвоночнику.
4.Несколько раз вынимая и вдвигая мандрен, продвигают иглу вращательными движениями до появления жидкости. Если пре пятствием для дальнейшего продвижения иглы является кость, и глу надо извлечь до подкожной клетчатки, по возможности больше выг нуть спину больного и изменить направление иглы увеличением е е наклона к голове. При слишком глубоком введении иглы возмож но повреждение сосудов эпидурального пространства. Тогда ж идкость вытекает с примесью крови. Если жидкость после нескольких капель не очищается от примеси крови, иглу следует удалить. Если и гла прошла достаточно глубоко, а жидкость не получена, ее следует слегка потянуть на себя, контролируя истечение жидкости вставле нием и выниманием мандрена.
5.При неудачной попытке можно произвести пункцию выше на один межпозвоночный промежуток.
6.При появлении жидкости для предотвращения ее потерь вно вь необходимо ввести мандрен в иглу.
7.После измерения давления и забора ликвора иглу удаляют б ы- стрым движением.
8.Место пункции обрабатывают дезинфицирующим раствором и накладывают стерильную повязку.
9.Ребенка укладывают в кровать в горизонтальном положени и без подушки.
Д. Осложнения.
1.Вклинение головного или спинного мозга с ущемлением. Экстренную ЛП проводят только для выявления менингита или суб арохноидального кровоизлияния.
2.Кровотечение в спинномозговой канал.
3.Инфекция.
4.Повреждение или инфицирование межпозвоночного диска.
5.Послепункционные головные боли.
4.2.Измерение давления спинномозговой жидкости (СМЖ).
À.Показание.
Измерение давления СМЖ производится с диагностической ц елью во время проведения люмбальной пункции, при этом о величи не давления никогда не следует судить по скорости вытекания жидкости.
Б. Оснащение.
Набор для проведения спинномозговой пункции. Водяной ман о- метр. При отсутствии специального прибора можно использо вать ма-
24 |
45 |
Часть 4. Нейрохирургические манипуляции.
4.1. Люмбальная пункция (ЛП).
А. Показания.
1.Исследование ликвора.
2.Измерение давления.
3.Проведение миелографии.
4.Проведение миелосцинтиграфии.
5.Введение лекарств в ликворное пространство.
6.Снижение внутричерепной гипертензии.
7.Анестезия.
Б. Оснащение.
Пункционные иглы с малой длиной заточки, длиной от 4 до 10 см. и диаметром 0,5-1,0 мм, мандрены соответствующего размера, раствор для местной анестезии, тупферы, дезинфицирующий рас твор, марлевые салфетки, прибор для измерения давления, стериль ные пробирки.
В. Подготовка.
1.Исследование глазного дна.
2.При беспокойстве больного можно предварительно использ о- вать седативные средства.
3.Пациент укладывается на бок на жесткой поверхности. Мест о пункции должно быть на уровне головы врача.
4.Выгнуть дугой спину ребенка, приблизив согнутые в коленях ноги к животу. Позвоночник не должен иметь бокового изгиб а и поворота по оси.
Г. Техника выполнения.
1.Обработать руки антисептиком.
2.Кожные покровы больного в поясничной области обрабатыв а- ются дезинфицирующим раствором.
3.Люмбальную пункцию производят между остистыми отростка ми 3 и 4 поясничных позвонков. Место пункции: пересечение линии , соединяющей наиболее высокорасположенные точки гребешков подвздошной кости с остистыми отростками позвонков. При необходимости кожа и подкожная клетчатка инфильтрируется раство ром анестетика. Остистые отростки позвонков, между которыми будет проводиться пункция, фиксируют пальцами левой руки и в промежу ток между ними вводят иглу для спинномозговой пункции с мандреном. Направление иглы должно быть параллельным к плоскости операцио нной поверхности и наклоном около 5 градусов в сторону головы. Ч ем младше ребенок, тем этот угол наклона должен быть меньше, а у
25 - 0214 Издательский дом Обухова
4.Протрите область пуповины раствором антисептика. Облож ите
ååстерильными пеленками. Во время процедуры следите за возможным у ребенка признаком спазма сосудов конечностей и у худшением общего состояния.
5.На основание пуповины наложите лигатуру, завязав ее дост а- точно плотно для уменьшения кровопотери, но так, чтобы кат етер мог легко войти в сосуд. Оставьте культю пуповины длиной 1 с м, отрезав остальную часть пуповины ножницами или скальпел ем. При использовании скальпеля срез получается более ровный, по этому сосуды видны лучше. Обычно определяются две пупочные артерии и одна пупочная вена. Артерии имеют меньший диаметр, и, как правило, их расположение соответствует расположению цифр 4 и 7 на часах.
6.Возьмите изогнутый гемостатический зажим, захватите им культю пуповины и держите ее строго вертикально.
7.Разбужируйте
пинцетом пупочную артерию. Сначала введите в нее одну браншу пинцета, затем обе и осторожно расширьте просвет сосуда.
8.После того, как просвет артерии достаточно расширен, введите в нее катетер.
9.При низкой катетеризации кончик катетера должен быть распложен ниже уровня LIII или LIV. При высокой катетеризации кончик катетера расположен выше диафрагмы на уровне ТVI—ТIХ. Глубину, на которую должен быть введен катетер, можно уста-
новить с помощью |
Измерения длины пупочного катетера |
|
44 |
25 |
диаграммы “Измерение длины пупочного катетера”. Другим м етодом определения глубины катетера при низкой катетеризации я вляется измерение 2/3 расстояния от пупочного кольца до средней час ти клю- чицы.
10.Как только катетер введен на нужную глубину, потяните на себя поршень шприца, чтобы проверить, идет ли по катетеру кровь .
11.Закрепите катетер. Одну половину шелковой нити положите под катетер, второй половиной накройте его. Закрепите ее ш елком к коже у основания пуповины. Промойте трубки физиологическ им раствором и соедините их с монитором. Специального покрытия для культи пуповины не требуется. Пуповину с введенным в нее к атетером оставляют открытой.
12.Для определения положения катетера сделайте рентгеног рамму брюшной полости (при низкой катетеризации), рентгеногр амму грудной клетки (при высокой катетеризации).
Г. Осложнения.
1.Инфекция.
2.Вазоспазм, тромбоз и инфаркт. Артериальная гипертензия - отсроченное осложнение, связанное со стенозом почечной арт ерии, обусловленным неправильным положением катетера.
3.Кровотечение.
4.Перфорация сосуда.
1.8.Катетеризация пупочной вены у новорожденного.
À.Показания.
1.Внутривенное ведение жидкости и лекарств при неотложны х состояниях.
2.Обменное переливание крови, частичное обменное перелив а- ние плазмы.
3.Мониторинг центрального венозного давления.
Б. Оснащение.
Такое же, как для катетеризации пупочной артерии, но катет ер 5F следует применять у новорожденных с массой тела менее 2 кг , а катетер 8F – у новорожденных с массой тела более 2 кг.
В. Техника выполнения.
1.Положите ребенка на спину и оберните пеленку вокруг ног д ля его иммобилизации.
2.Обработайте кожу вокруг пупка раствором антисептика. На деньте халат и перчатки.
3.3. Перикардиоцентез.
А. Показания.
1.Пневмоперикард с тампонадой сердца.
2.Гидроперикард с тампонадой сердца.
3.Получение жидкости для анализа при перикардиальном вып оте.
Б. Оснащение.
Стерильные халат и перчатки, катетер на игле диаметром 1,3-3,0 см, стерильные пеленки, 10-ти или 20-ти граммовый шприц, соединительная трубка, система для дренирования полости перик арда на тот случай, если катетер будет оставлен в ней, дезинфициру ющий раствор.
В. Техника выполнения.
1.Обработайте операционное поле (мечевидный отросток и пр е- кардиальную область) раствором антисептика. Наденьте сте рильный халат и перчатки.
2.Обложите операционное поле стерильными пеленками, оста - вив открытыми мечевидный отросток и область вокруг него с диаметром 2 см.
3.Подготовьте иглу, присоединив к ней шприц. Если вы хотите оставить катетер в полости перикарда, помимо шприца к кат етеру необходимо присоединить трехходовый запорный кран и тру бку.
4.Определите место пункции. Чаще всего это точка, расположе н- ная приблизительно на 0,5 см слева и сразу ниже мечевидного отростка.
5.Введите иглу под углом к коже приблизительно 20-30 градусов
âнаправлении клювовидного отростка левой лопатки.
6.Продвигая иглу, постоянно подтягивайте на себя поршень.
7.Как только получена жидкость или воздух, удалите иглу из катетера. Выведите необходимое количество воздуха или жидкос ти, достаточное для уменьшения патологических симптомов или дл я проведения анализов.
8.Если катетер будет оставлен в полости перикарда, закрепи те его пластырем и соедините с системой для дренирования.
9.Для определения положения катетера и эффективности дре нирования полости перикарда проведите ренгенографию груд ной клетки.
Г. Осложнения.
1.Пункция сердца.
2.Пневмоторакс или гемоторакс. Эти осложнения могут разви ться, если пренебрегают анатомическими ориентирами и производят пункцию “вслепую”.
3.Инфекция.
26 |
43 |
Д. Осложнения непрямого массажа сердца
1.Перелом ребер.
2.Перелом грудины.
3.Пневмоторакс.
4.Гемоторакс.
Рис. 14. Непрямой массаж сердца
3.2.Внутрисердечное введение лекарственного вещества.
À.Показания.
1. Необходимость введения лекарственных веществ в ходе пр о- ведения реанимационных мероприятий.
Б. Оснащение.
Длинная игла 6-8 см., 10-ти или 20-ти граммовый шприц, тампоны, раствор адреналина в разведении 1:10000, дезинфицирующий раствор.
В. Техника выполнения.
1.Протрите место пункции дезинфицирующим раствором. Возь мите шприц с набранным раствором адреналина.
2.Сделайте вкол перпендикулярно к поверхности грудины сл ева
óкрая ее в IV или V межреберье по верхнему краю нижележащего ребра.
3.Проводите постоянное разряжение. При проколе мышцы сердца ощущается небольшое сопротивление. Появление крови в ш прице указывает на нахождение иглы в полости желудочка.
4.Введите быстро содержимое шприца в полость сердца.
Г. Осложнения.
1.Травма коронарной или внутригрудной артерии.
2.Пункция аорты.
3.Воздушная эмболия.
4.Введение препаратов в толщу миокарда.
27 - 0214 Издательский дом Обухова
3.Подготовьте систему для переливания так же, как для катет е- ризации пупочной артерии.
4.Обложите операционное поле стерильными пеленками, оста - вив открытым только пупочное кольцо.
5.Завяжите кусочек шелковой ленты вокруг основания пупов ины.
6.Скальпелем или ножницами отрежьте лишнюю часть пуповин ы, оставив культю длиной 0,5-1 см. Найдите пупочную вену. Она имее т тонкие стенки, шире, чем артерии, и расположена ближе к краю культи пуповины.
7.Возьмите в гемостатический зажим край культи пуповины и удерживайте ее строго вертикально.
8.С помощью пинцета разбужируйте пупочную вену.
9.Измеряется расстояние от мечевидного отростка до пупка . К полученному значению прибавляют 0,5 – 1 см. Результирующее ч исло указывает глубину, на которую должен быть введен пупоч ный катетер.
10.После того как вена достаточно расширена, введите в нее к а-
тетер.
11.Соедините катетер с системой для переливания. Оберните к а- тетер кусочком шелковой ленты и закрепите ее у основания культи пуповины шелковыми швами.
12.Сделайте рентгенограмму брюшной полости для определен ия положения катетера. При правильном положении катетера дл я измерения центрального венозного давления его кончик должен располагаться на 0,5-1 см выше диафрагмы.
13.Катетер может быть случайно введен в портальную вену. Дл я устранения этой ошибки Вы можете сделать следующее.
а) Попробуйте одновременно с продвижением катетера вводи ть в него физиологический раствор. Иногда это облегчает прохо ждение катетера через венозный проток.
б) Введите второй катетер (меньшего размера) через то же от - верстие. Иногда это позволяет провести катетер через вено зный проток, в то время как первый катетер остается в портальной си стеме. После этого катетер, находящийся в портальной системе, мо жно удалить.
Г. Осложнения.
1.Инфекция.
2.Тромбоз или эмболия.
3.Некроз печени.
4.Аритмии сердца.
5.Портальная гипертензия.
6.Язвенно-некротический энтероколит.
42 |
27 |
Часть 2. Манипуляции на органах дыхания.
2.1. Туалет верхних дыхательных путей (носоглотка, трахеобронхиальное дерево).
А. Показания.
1.Восстановление и подержание свободной проходимости дых а- тельных путей.
2.Удаление мокроты при недостаточной дренажной функции л ег-
êèõ.
Б. Оснащение.
Стерильные катетеры, отсос, тройники, стерильный раствор, пер- чатки.
В. Техника выполнения.
1.Промыть катетер в стерильном растворе, чтобы не раздража ть дыхательные пути больного антисептиком. Насадить катете р на Т-об- разной стеклянный коннектор, одним концом сообщающийся с атмосферой.
2.При продвижении катетера отверстие, сообщающееся с атмо с- ферой, открыто. Для отсасывания — закройте его пальцем на несколько секунд, создавая разряжение. При отсутствии тройн ика, в момент введения катетера просвет трубки, соединяющей катет ер с отсосом, пережмите свободной рукой.
3.Отсасывание не должно продолжаться более 15 сек. Предвари - тельно больной должен в течение 2-3 минут ингалироваться 100% кислородом.
4.Разрежение при отсасывании у детей в возрасте до года дол ж- но быть не более 0,4 см. вод.ст.
5.Для введения катетера в левых бронх поверните голову и ше ю больного вправо.
Г. Осложнения.
1.Гипоксия.
2.Рефлекторная брадикардия и остановка сердца.
3.Травма и кровоточивость слизистой полости рта, носа, трах еи, бронхов.
4.Инфицирование.
5.Развитие ателектазов.
Часть 3. Кардиологические манипуляции.
3.1.Закрытый (непрямой) массаж сердца (рис.14).
À.Показания.
1.Асистолия желудочков сердца.
2.Фибрилляция.
3.Неэффективная сердечная деятельность.
Б. Техника выполнения.
1.Ребенка укладывают на твердую поверхность.
2.У детей старшего возраста ладонную поверхность кисти од ной руки кладут на нижнюю треть грудины ребенка строго по сре дней линии, другую руку для усиления давления помещают на тыль ную поверхность первой.
3.Необходимо ритмично нажимать на нижнюю треть грудины (си лу нажима следует соизмерять с упругостью грудной клетки).
4.Ритмичное надавливание нужно производить примерно с частотой сердечных сокращений для данного возраста.
5.Во избежание переломов ребер не следует надавливать на боковую часть грудной клетки и мечевидный отросток.
6.У детей грудного возраста и новорожденных оказывающий п о- мощь, одним или двумя пальцами производит ритмичное сдавл ивание грудной клетки путем давления на нижний край грудины непосредственно над мечевидным отростком. Смещение грудины до пустимо в пределах 1,5- 2 см.
7.Сжимать грудину следует с такой силой, чтобы вызывать пул ь- совую волну на сонной или бедренной артерии.
В. Признаки эффективности непрямого массажа сердца:
1.Наличие пульса на сонных и лучевых артериях.
2.Повышение максимального артериального давления до 6,65 – 9,31 ПКа (50-70 ìì ðò.ñò)
3.Исчезновение синюшности, бледности, мраморности кожи.
4.Сужение зрачков, восстановление их реакции на свет, появл е- ние движений глазных яблок.
5.Появление самостоятельных вдохов.
Г. Относительные противопоказания к непрямому массажу се р- дца являются:
1.Воронкообразная грудная клетка.
2.Переломы нескольких ребер.
3.Двухсторонний пневмоторакс.
4.Тампонада сердца.
5.Остановка сердца в систоле.
28 |
41 |
14. При отсутствии троакара проксимальный конец дренажной трубки с боковыми отверстиями зажимают (“вкладывают”) в изогн утный зажим Кохера, который используют в качестве проводника тр убки через мягкие ткани межреберного пространства. После “про вала” в плевральную полость зажим снимают и удаляют, а дренажную трубку вводят на необходимую глубину в переднекраниальном (при пневмотораксе) или параллельно сагитальной оси тела в краниа льном направлении (при пио-гемотораксе). Контроль положения трубк и и дальнейшие действия аналогичны выше описанным.
Г. Осложнения.
1.Повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка.
2.Травма легкого.
3.Инфекция.
29 - 0214 Издательский дом Обухова
2.2.Применение воздуховода (рис.10).
À.Показания.
1.Острая дыхательная недостаточность вследствие обструк ции на уровне ротоглотки.
2.Западение языка при бессознательном состоянии больного .
3.Кома любой этиологии с утратой кашлевого и рвотного рефл ек-
ñîâ.
4.У новорожденных детей при атрезии хоан, синдроме Пьеро-Ро -
áåíà.
5.При необходимости держать рот ребенка открытым для осущ е- ствления эффективной ИВЛ.
Б.Оснащение.
Воздуховоды, шпатель, мазь с анестетиком.
В. Техника выполнения.
1.Подбирают соответствующий возрасту ребенка воздуховод , смазывают его мазью и вводят в ротовую полость изогнутой сто роной к языку. Когда воздуховод достигает задней стенки глотки, е го разворачивают на 180 градусов.
2.Атравматичности введения воздуховода способствует при менение шпателя. изогнутого под углом около 100Î. Шпателем язык отодвигается вверх, и воздуховод вкладывается в ротоглотку о писанным выше способом.
3.Критерием правильного положения воздуховода является свободное спонтанное дыхание или беспрепятственая ИВЛ.
Г. Осложнения.
1.Травма слизистой.
2.Кровотечение.
3.Смещение воздуховода с последующей асфиксией.
4.Рвота и ларингоспазм при восстановлении глоточных рефлексов.
Воздуховод должен быть смазан любой мазью, содержащей местный анестетик. Это облегчает его введение, уменьшает вероятность рефлекторных реакций. Следует стремиться к тому, чтобы воздуховод не касался задней стенки глотки и надгортанника – это снижает вероятность появления ларингоспазма и рвоты.
Рис. 10. Введение воздуховода
40 |
29 |
2.3. Ларингоскопия (рис.11).
А. Показания.
1.Необходимость интубации.
2.Инородное тело ротоглотки.
3.Осмотр ротоглотки, голосовых связок.
Б. Оснащение.
1. Ларингоскоп с набором клинков, стерильные катетеры, стер ильный раствор, отсос, желудочный зонд, раствор для местной ан естезии.
В. Техника выполнения.
1. Положение на спине. Голова разогнута в позвоночно-заты- лочном сочленении. Возможно проведение манипуляции в физиологическом положении головы.
2. Клинок ларингоскопа вводят в рот, отодвигая язык вверх и чуть кпереди, чтобы увидеть первый ориентир — язычок мягкого неба.
3. Продвигая клинок глубже, найдите второй ориентир – надгортанник.
4. Отодвинув его кверху, обнажают голосовую щель.
5. Медленно подтяните клинок назад, пока в поле зрения не покажется надгортанник и голосовая щель.
Длительность манипуляции не должна превышать 15-20 секунд.
Рис.11. Ларингоскопия
Б. Оснащение.
Стерильный материал (пеленки, марлевые салфетки), ножницы , кровоостанавливающий зажим, дренажная трубка, наружным д иаметром соответствующая внутреннему диаметру обоймы троака ра, пер- чатки, скальпель, троакар, иглы изогнутые, шовные материал (шелк), вакуумно-дренажная система, лейкопластырь, раствор местн ого анестетика, раствор антисептика.
В. Техника выполнения.
1.Положение на спине с валиком под плечами, рука отведена вверх. Возможно положение на “здоровом боку”.
2.Место введения дренажа – 6-7 межреберье по среднеаксиллярной линии, при пневмотораксе – 3-4 межреберье по переднеа к- силлярной линии.
3.Место оперативного вмешательства обработать раствором антисептика, обложить стерильными пеленками. При необходим ости в месте прокола послойно инфильтрируют мягкие ткани раств ором анестетика.
4.Производят разрез кожи длиной 0,5 – 1,0 см (примерно равный диаметру дренажной трубки).
5.Вращательными движениями через мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,4-1,0 см в зависимости от возраст а ребенка. Проникновение в плевральную полость ощущается п о провалу.
6.Стилет троакара извлекают.
7.Обойму направляют в краниальном направлении.
8.В просвет обоймы вводят дренажную трубку. При правильном положении дренажа он сразу начинает “функционировать” (п оступает экссудат, слышно дыхание).
9.Удаляется обойма троакара через всю длину дренажной трубки.
10.Дренажную трубку фиксируют к коже с помощью лейкопластыря, предварительно подшив ее шелком к коже и проложив ст е- рильным шариком.
11.Дистальный конец дренажной трубки при необходимости уд - линяется.
12.Проконтролировать рентгенологически положение дренаж а.
13.Проводится активная аспирация с помощью вакуумно-дрена ж- ной системы или пассивная аспирация по Бюлау. В любом случ ае дистальной конец дренажной трубки погружают в сосуд с дез инфицирующим раствором, установленным ниже уровня грудной кл етки больного. Для предотвращения присасывания воздуха или жи дкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе на тру бку надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце. Обратить внимание на герметичность всей системы.
30 |
39 |
3.Производят обработку антисептиками и обкладывание стер и- альной пеленкой предполагаемого места пункции.
4.В области прокола тонкой иглой послойно инфильтрируют м ягкие ткани до плевры раствором антистетика.
5.Через 10-12 мин. врач левой рукой фиксирует кожу, оттягивая
ååпо ребру книзу, а правой рукой производит вкол иглы по ве рхнему краю ребра. Иглу проводят на глубину 2-4 см строго по краю р ебра. Вхождение иглы в плевральную полость ощущается “прова ливанием”.
6.На резиновую трубку, подсоединенную к игле, накладывают з а- жим, который открывают после подсоединения шприца к друго му ее концу.
7.Поддерживая иглу и создавая разряжение в шприце, удаляют патологическое содержимое из превральной полости. На вре мя отсоединения шприца (для удаления жидкости) трубку пережим ают зажимом, чтобы в полость плевры не проникал воздух. Возможно использование трехходового крана. Содержимое плевральной полости отсасывают медленно. Появление кашля, кровянистого пенис того содержимого в шприце требует прекращения манипуляции. При н еобходимости промывают полость раствором антисептика. Одно кратно вводимый объем раствора не должен превышать объема удале нного экссудата. При внутриплевральном введении антибиотика его разводят на 3,0-10,0 мл физиологического раствора.
8.Иглу удаляют быстрым движением. Трубка при этом пережата зажимом, а кожу вокруг прокола сжимают пальцами.
9.При пневмотораксе пункцию плевральной полости производ ят в 3-4 межреберье по среднеили переднеаксиллярной линии по вышеописанной методике. При этом целесообразно для исключе ния клапанного механизма накопления воздуха на короткий период времени, не удаляя иглы из плевральной полости, пережать резино вую трубку (3-10 мин), после чего повторно создать разряжение в шприце.
Г. Осложнения.
1.Повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка.
2.Травма легкого.
3.Инфекция.
2.10. Дренирование плевральной полости (операция торакоцент ез).
А. Показания.
1.Пиоторакс.
2.Пиопневмоторакс.
3.Пневмоторакс, когда при пункции не удается аспирировать содержимое (воздух) из плевральной полости до отрицательно го давления.
4.Неэффективность пункционного метода лечения.
31 - 0214 Издательский дом Обухова
2.4. Интубация трахеи.
А. Показания.
1.Необходимость проведения ИВЛ.
2.Санация трахеобронхиального дерева при нарушении механ изма естественной очистки дыхательных путей.
3.Коматозные состояния, сопровождающиеся угнетением кашл е- вого и глоточного рефлексов.
4.Обтурация жидким содержимым (грудное молоко, желудочное содержимое).
5.Стеноз гортани в стадии декомпенсации.
Б. Оснащение.
1. Интубационные трубки (ориентировочно размер интубацио н- ной трубки можно определить по формуле: Д=В/4+4,5, где Д – диаметр, мм., В — возраст, годы. При этом готовят еще две трубки (н а размер больше - меньше), ларингоскоп, оборудование для пров едения ручной ИВЛ (системы Эйра, мешок наркозного аппарата, ки слородная маска, коннекторы, жесткий проводник), отсос, лейкоп ластырь, ножницы, стерильные катетеры, стерильный раствор, шприцы, желудочный зонд.
В. Техника выполнения.
1.Положение на спине. Голова разогнута в позвоночно-затыло ч- ном сочленении. Возможно проведение манипуляции в физиол оги- ческом положении головы.
2.Клинок ларингоскопа вводят в рот, отодвигая язык вверх и чуть кпереди, чтобы увидеть первый ориентир – язычок мягкого н еба Продвигая клинок ларингоскопа глубже, находят второй ориент ир — надгортанник. Отодвинув его кверху, обнажают голосовую щель.
3.В голосовую щель движением от угла рта (чтобы не закрыват ь поле зрения) вводят интубационную трубку на глубину 1,5-3,0 см . ниже голосовых связок (большинство трубок имеют цифровые сант иметровые метки, что позволяет точно определять глубину ее вв едения).
4.Сразу после интубации проводят визуальный и аускультат ивный контроль правильности нахождения трубки.
5.Отсасывают содержимое трахеобронхиального дерева и при необходимости начинают ИВЛ.
Г. Осложнения.
1.Гипоксия.
2.Сердечная брадиартмия.
3.Травматические повреждения зубов и небных дужек.
4.Интубация пищевода.
38 |
31 |