3 курс / Фармакология / Лечение_нарушений_сердечного_ритма_на_догоспитальном_этапе_Остапенко
.pdfДиагностические критерии при оценке тяжести пароксизма МА (В.С.Гасилин и соавт.)
Основные |
1 ст |
|
2 ст |
|
|
3 ст |
|
|
|
4 ст |
|
||
признаки па- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
роксизма МА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Субъек- |
|
Субъективные |
Сердцебиение, пе- |
|
Приступ сте- |
|
Затяжной |
|
|||||
тивная пере- |
ощущения |
от- |
ребои, дискомфорт |
|
нокардии, ве- |
|
приступ |
|
|||||
носимость |
|
сутствуют |
|
в области сердца |
|
гетативные |
|
стенокар- |
|
||||
|
|
|
|
|
|
реакции (тош- |
|
дии, пред- |
|||||
|
|
|
|
|
|
нота, голово- |
|
или синко- |
|||||
|
|
|
|
|
|
кружение, оз- |
|
пальное со- |
|||||
|
|
|
|
|
|
ноб) |
|
|
|
стояние |
|
||
2.Изменения |
Без изменений |
Неспецифические |
|
Ишемическая |
|
Ишемиче- |
|||||||
ЭКГ |
|
|
|
изменения ST-T |
|
депрессия ST- |
|
ская депрес- |
|||||
|
|
|
|
|
|
T до |
1-2 |
|
сия ST-T> 2 |
||||
|
|
|
|
|
|
мм |
|
|
|
мм |
|
||
3. Сердечная |
Отсутствует |
Отсутствует |
|
Одышка |
|
|
|
Сердечная |
|||||
недостаточ- |
|
|
|
|
(ЧДД>20) |
|
астма, отек |
||||||
ность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Табл. 6 |
|
|
|
Пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА) |
|
|
|
|
|||||||
При редких приступах I |
При |
частых пароксизмах |
При наличии гемодина- |
|
|||||||||
степени тяжести |
средней тяжести или тя- |
мических осложнений |
|
||||||||||
|
|
|
желых, но без нарушений |
(коллапс, шок, ОЛН) |
|
||||||||
|
|
|
гемодинамики |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Прием внутрь или суб- |
В/венно струйно 10 мл |
|
Сразу ЭИТ |
|
|
|
|
||||||
лингвально 40-80 мг ве- |
10 % раствора новокаина- |
|
Если |
|
нет |
возможности: |
|||||||
рапамила или 40 мг про- |
мида или |
|
в/венно струйно вводят |
||||||||||
пранолола + через не- |
препараты резерва: корда- |
|
сердечные гликозиды (ди- |
||||||||||
большой |
промежуток |
рон 5 мг/кг или ритмонорм |
гоксин |
1-2 |
|
мл |
0,025 |
% |
|||||
времени |
или |
одновре- |
(пропафенон) 1,5-2 мг/кг в |
раствора или |
0,5-1 |
мл |
|||||||
менно 50 мг новокаина- |
течение 10-20 минут |
|
0,05 % раствора строфан- |
||||||||||
мида или 0,2 г хинидина |
|
|
|
|
тина) |
|
за |
|
исключением |
||||
|
|
|
|
|
|
|
больных инфарктом мио- |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
карда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Экстренная |
|
госпитализа- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
ция в ОИТР |
|
|
|
|
Лечение больных с МА включает не только необходимость восстановления синусового ритма, но и не менее трудную задачу – удержание его, что позволяет устранить субъективные ощущения у больных, предотвратить развитие тромбо-
18
эмболических осложнений, предупредить ремоделирование сердца и развитие
сердечной недостаточности.
Антиаритмическая терапия для поддержания синусового ритма
|
|
Заболевание сердца |
|
|
|
|
|
|
Да |
Нет |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артериальная ги- |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
СН |
|
|
|
|
ИБС |
|
|
|
|
|
||||||
|
Β-блокаторы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пертензия |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пропафенон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амиодарон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЛЖ (толщина |
|
|
|||||||
|
Амиодарон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
Амиодарон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стенки > 1,4 см) |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Соталол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Соталол |
|
|
|
|
|
Да |
|
|
|
Нет |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пропафенон, |
|
|
|
|
|
|
Про- |
|
|
||
|
|
|
|
Хирургиче- |
|
|
|
|
|
|
Амио- |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
дизопирамид |
|
|
|
|
пафе- |
|
|
|||||||
|
Этацизин |
|
|
ские методы |
|
|
|
|
|
|
дарон |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нон |
|
|
|||||||
|
|
|
|
лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дизопирамид |
|
|
Амиодарон, |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
соталол |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Табл. 6 |
|
|
|
|||
|
Рекомендуемые дозы антиаритмических препаратов |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
для поддержания СР у больных с ПМА |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Препарат |
|
Суточные дозы |
|
|
Возможные побочные эффекты |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Амиодарон |
|
100-400 мг |
Фоточувствительность, поражение |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
легких, брадикардия, дисфункция |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
щитовидной железы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Соталол |
|
80-320 мг/сут |
ЖТ типа «пируэт», застойная СН, |
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
обострение обструктивных заболе- |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ваний, ХОБЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Пропафенон |
|
450-600 мг/сут |
Застойная СН, улучшение АВ- |
|
|
|
||||||||||||||||
(ПРОПАНОРМ) |
|
|
|
|
|
проводимости (переход к ТП), гипо- |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
тония, обострение обструктивных |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
заболеваний, ХОБЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Β-блокаторы; |
|
|
|
|
|
Обострение обструктивных заболе- |
|
|
||||||||||||||
метопролол, |
|
|
|
|
|
ваний легких, ХОБЛ, брадикардия, |
|
|
||||||||||||||
атенолол 50-200 мг, |
|
|
|
|
|
гипотония |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
бисопролол 5-10 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(напр., Бисоприм) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19
1 |
2 |
3 |
Дизопирамид |
400 мг |
СССУ, СН, глаукома, задержка мо- |
|
|
чи, сухость во рту |
Этацизин |
50-150 мг |
СССУ замедление С/А, А/В и внут- |
|
|
рижелудочковой проводимости; вы- |
|
|
ражен проаритмический эффект |
|
|
(противопоказан при органической |
|
|
патологии миокарда) |
На догоспитальном этапе не следует купировать пароксизмы мерцатель-
ной аритмии:
-на фоне синдрома слабости синусового узла;
-при длительности пароксизма более 2 суток;
-при больших размерах сердца;
-при размерах полости левого предсердия 5 см и более;
-при наличии тромбоэмболических осложнений или указаний на них в анамнезе;
-при активном миокардите;
-при тиреотоксикозе.
Основные противопоказания к восстановлению синусового ритма – наличие
неорганизованного внутрисердечного тромба, т.к. наибольшую проблему при восстановлении синусового ритма представляют «нормализационные» тромбоэм-
болии. Они встречаются у больных МА в 1-5 % случаев сразу же или в течение нескольких дней после восстановления синусового ритма независимо от того, как произошло восстановление ритма: спонтанно или в результате фармакологиче-
ской или электрической кардиоверсии. Тромбоэмболические осложнения возни-
кают обычно на 2-4 день после восстановления синусового ритма, когда миокард предсердий активно включается в координированные сокращения.
Для предупреждения возможных тромбоэмболических осложнений всем боль-
ным при длительности МА более 48 часов показана подготовка антикоагулянтами на срок не менее 3 недель до и 1 месяца после восстановления синусового ритма.
Эти сроки и длительность антикоагулянтной терапии имеют свое обоснование.
Доказано, что уже через 48 часов существования МА вероятность формирования
20
внутрипредсердных тромбов чрезвычайно высока и составляет 14 %. При этом,
только что сформированному тромбу требуется не менее 2-х недель, чтобы стать организованным и прочно прикрепиться к миокарду предсердий. Поэтому недав-
но сформировавшиеся тромбы легче выбрасываются из предсердия при восста-
новлении синусового ритма, чем «старые», фиксированные к стенке предсердий за счет фибропластической инфильтрации. Прием антикоагулянтов в течение пер-
вых 3-х недель МА предохраняет от возникновения новых тромбов в левом пред-
сердии, а уже существующие тромбы за это время имеют возможность организо-
ваться и прикрепиться.
После успешно проведенной кардиоверсии на фоне восстановившейся функ-
ции предсердий резко возрастает вероятность не только отрыва старых, организо-
ванных и фиксированных тромбов, но и повреждения их поверхности в результа-
те смещений. На поврежденной поверхности может рецидивировать процесс тромбообразования. Для предупреждения его всем больным после восстановле-
ния синусового ритма показана антикоагулянтная терапия не менее 4-х недель.
Необходимость продолжения приема антикоагулянтов также связана с наиболь-
шей опасностью рецидива МА в первые недели после кардиоверсии.
Если же восстановление синусового ритма больному противопоказано или бы-
ло безуспешным, перед врачом встает задача контроля ЧСС. Критерии контроля ЧСС зависят от возраста пациента и составляют 60-80 сокращений желудочков в 1 мин. в покое и 90-115 в 1 мин. - при умеренной физической нагрузке.
При тахисистолической форме МА фармакологический контроль ЧСС дости-
гается в основном посредством замедления проведения в атриовентрикулярном соединении. Эффективный рефрактерный период его имеет тесную корреляцион-
ную связь с частотой желудочковых сокращений. Поэтому препараты, удлиняю-
щие эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения обычно заметно снижают ЧСС.
В основном для контроля ЧСС при тахисистолоческой форме МА используют-
ся β-блокаторы, сердечные гликозиды (дигоксин) и недигидропиридиновые анта-
гонисты кальция.
21
|
|
|
|
|
Табл. 7 |
Антиаритмические препараты для контроля СР у больных с МА |
|||||
|
|
|
|
|
|
Препарат |
Начало |
Обычная поддер- |
Основные побоч- |
Класс реко- |
|
|
действия |
живающая доза |
ные эффекты |
мендации |
|
Метопролол |
4-6 ч |
50-200 мг/сут |
Гипотония, бло- |
I |
|
Атенолол |
4-6 ч |
в 2 приема |
кады сердца, бра- |
|
|
|
|
|
дикардия, брон- |
|
|
Бисопролол |
2-4 ч |
5-10 мг/сут одно- |
хоспазм |
|
|
(Бисоприм) |
|
кратно |
|
|
|
Дигоксин |
2 ч |
0,125-0,375 мг/сут |
Дигиталисная |
ин- |
I |
|
|
|
токсикация, |
бло- |
|
|
|
|
кады сердца, бра- |
|
|
|
|
|
дикардия |
|
|
Верапамил |
1-2 ч |
80-240 мг/сут |
Гипотония, |
бло- |
I |
|
|
в 2-3 приема |
кады сердца, СН, |
|
|
|
|
|
взаимодействие с |
|
|
|
|
|
дигоксином |
|
|
Дилтиазем |
2-4 ч |
60-180 мг/сут в |
Гипотония, |
бло- |
I |
|
|
2-3 приема |
кады сердца, СН |
|
Методика назначений β-адреноблокаторов больным с МА должна быть такой же как и при хронической сердечной недостаточности – с низких доз с после-
дующим их титрованием до достижение клинического эффекта под контролем ЧСС (оптимальная 55-60 в 1 мин).
Дигоксин в качестве средства контроля ЧСС при постоянной форме МА ис-
пользуется давно. Однако, последние данные мета-анализа указывают на факт урежения ритма желудочков лишь при относительно небольших сроках МА.
Кроме того, дигоксин, урежая ЧСС в покое, не дает адекватного урежения ее при физической нагрузке.
Наиболее часто используемые для контроля частоты сокращения желудочков блокаторы кальциевых каналов – верапамил и дилтиазем. Однако эти препараты противопоказаны пациентам с систолической дисфункцией миокарда и сердечной недостаточностью. Показанием к их назначению должны быть случаи МА у боль-
ных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Верапамил и дил-
тиазем по сравнению с плацебо, доставерно уменьшает ЧСС как в покое, так и при нагрузке с сохранением толерантности к ней у большинства пациентов.
22
Для достижения эффективного контроля ЧСС нередко требуется комбинация препаратов. Хорошо себя зарекомендовала комбинация дигоксина и β-блокаторов из-за их синергического влияния на атриовентрикулярное соединение.
В последние годы стали применять хирургические методы лечения рефрактер-
ных к терапии форм МА. Это аблация атривентрикулярного соединения и им-
плантация электрокардиостимулятора (ЭКС). Такое хирургическое вмешательст-
во существенно улучшает клинические показатели и качество жизни пациентов с МА, рефрактерной к медикаментозной терапии. Наилучшим образом в этой си-
туации зарекомендовала себя двукамерная стимуляция (ДДД), которая обеспечи-
вает частотную адаптацию сердечного ритма к физической нагрузке. Однокамер-
ная стимуляция не позволяет синхронизировать работу предсердий и желудочков и не уменьшает возможность тромбоэмболических осложнений и систолической дисфункции левого желудочка с последующим развитием сердечной недостаточ-
ности. Смертность в течение первого года после аблации и имплантации ЭКС со-
ставляет 6,3 %, а риск внезапной смерти достигает 2 %. Поэтому для профилакти-
ки осложнений обязательным для этих больных является антикоагулянтная тера-
пия.
Еще одним методом хирургического лечения МА является модификация ат-
риовентрикулярного соединения радиочастотным током. Применение его для мо-
дификации атриовентрикулярного узлового проведения предполагает разрушение заднего предсердного входа в атриовентрикулярное соединение, что уменьшает частоту желудочкового ритма и улучшает клиническое состояние пациента с МА,
при этом не возникает необходимости в имплантации ЭКС. Однако, данная мето-
дика имеет ряд серьезных недостатков, включая возможность индукции полной атриовентрикулярной блокады и относительно высокий риск нарастания ЧСС в течение 6 месяцев после аблации. Кроме того, у многих пациентов после этой ма-
нипуляции сохраняются клинические симптомы МА. В связи с чем, в настоящее время модификация атриовентрикулярного соединения без имплантации ЭКС по-
казана только небольшой группе пациентов – при МА с очень высокой частотой желудочкового ритма.
23
Помимо задачи восстановления синусового ритма, а при невозможности этого – осуществления контроля за ЧСС, при лечении больных МА перед врачом всегда встает третья обязательная задача - предупреждение тромбоэмболических осложнений. С этой целью в настоящее время в мире в основном используют варфарин и аспирин, как в режиме монотерапии так и в комбинации друг с дру-
гом. Эффективность и безопасность варфарина для профилактики тромбоэмболи-
ческих осложнений проверена в ряде рандомизированных исследований в период с 1985-1990г.г. в Европе, США и Канаде. Относительное снижение риска разви-
тия инсультов при приеме варфарина составило 68 %. В Американском исследо-
вании SPAF II при сравнении эффективности варфарина и аспирина в плане пер-
вичной профилактики ишемического инсульта у больных МА выявило равную их значимость. В обоих случаях снижение относительного риска происходило при-
мерно на 30 %. В Европе исследование EAFT, напротив, продемонстрировало не-
оспоримое преимущество варфарина перед аспирином в плане профилактики по-
вторных ишемических инсультов у больных МА. При этом относительный риск снижения инсультов при использования варфарина в сравнении с плацебо соста-
вил 66 %, а при использовании аспирина в сравнении с плацебо только 14 %.
Тем не менее, с учетом фактора безопасности проводимой терапии опти-
мальная доза варфарина до сих пор окончательно не определена. Подбор его дозы должен осуществляться с учетом величины международного нормализованного отношения (МНО) и составлять не менее 2,0 (ПТИ 55-60 %).
Табл. 8
Антитромбическая терапия при МА в зависимости от степени риска
Характеристика |
Антитромбическая терапия |
Класс рекомен- |
больного |
|
дации |
1 |
2 |
3 |
Возраст моложе 60 лет, |
Аспирин (325 мг/сут) или никакой |
I |
нет болезни сердца идио- |
терапии |
|
патическая МА |
|
|
Возраст моложе 60 лет, |
Аспирин (325 мг/сут) |
I |
есть болезнь сердца, но |
|
|
нет факторов риска* |
|
|
24
1 |
|
2 |
3 |
Возраст 60 лет или стар- |
Аспирин (325 мг/сут) |
I |
|
ше, нет факторов риска* |
|
|
|
Возраст 60 лет или стар- |
Непрямые антикоагулянты (МНО |
IIb |
|
ше, сахарный диабет или |
2,0-3,0); целесообразно добавление |
|
|
ИБС |
|
аспирина, 81-162 мг/сут |
|
Возраст 75 лет или стар- |
Непрямые антикоагулянты |
I |
|
ше, особенно женщины |
(МНО ≥ 2,0) |
|
|
Сердечная |
недостаточ- |
Непрямые антикоагулянты (МНО |
I |
ность или фракция вы- |
2,0-3,0) |
|
|
броса левого |
желудочка |
|
|
35 % или меньше |
|
|
|
Тиреотоксикоз или арте- |
Непрямые антикоагулянты (МНО |
I |
|
риальная гипертензия |
2,0-3,0) |
|
|
Ревматический порок |
Непрямые антикоагулянты (МНО |
I |
|
сердца (митральный сте- |
2,5-3,5 или более высокие значе- |
|
|
ноз) или протез клапана |
ния) |
|
|
сердца |
|
|
|
Тромбоэмболия в анамне- |
Непрямые антикоагулянты (МНО |
I |
|
зе |
|
2,5-3,5 или более высокие значе- |
|
|
|
ния) |
|
Тромб в предсердиях по |
Непрямые антикоагулянты (МНО |
Iib |
|
данным чреспищеводной |
2,5-3,5 или более высокие значе- |
|
|
эхокардиографии |
ния) |
|
Примечание* - факторами риска тромбоэмболий при МА являются СН, фракция выброса левого желудочка меньше 40 % и артериальная гипертензия в анамнезе; МНО – международное нормализованное отношение
К внутривенному назначению антиаритмических препаратов на догоспи-
тальном этапе в случае пароксизмальной мерцательной аритмии следует подхо-
дить взвешенно и осторожно с учетом возможных побочных эффектов и ослож-
нений. |
|
|
Табл. 9 |
Осложнения экстренной антиаритмической терапии |
|||
|
|
|
|
Характер осложнений |
|
Частота, % |
Летальность, % |
Кардиогенный шок |
|
1,2 |
0,4 |
Отек легких |
|
0,6 |
0,3 |
Атриовентрикулярная блокада III ст. |
|
0,5 |
0,13 |
Фибрилляция желудочков |
|
0,5 |
0,2 |
Асистолия желудочков |
|
0,4 |
0,2 |
Электромеханическая диссоциация |
|
0,3 |
0,3 |
|
25 |
|
Кардиогенный шок и отек легких развиваются чаще после введения ле-
карств с отрицательным инотропным эффектом действия: новокаинамида, дизо-
пирамида, пропранолола. Фибрилляция желудочков возможна после введения препаратов, замедляющих внутрижелудочковую проводимость (новокаинамид,
этацизин, аймалин), асистолия – при использовании средств, замедляющих про-
ведение импульса на разных уровнях (этацизин, новокаинамид). Но наиболее час-
то осложнения возможны при комбинации антиаритмических препаратов, кото-
рые обычно вводятся последовательно при неэффективной монотерапии.
Табл. 10
Частота осложнений (в %) после внутривенного введения антиаритмических препаратов
Характер |
Ком- |
Эта- |
Про- |
Дизо- |
Ново- |
Амио- |
Вера- |
Лидо- |
осложнений |
бина- |
цизин |
прано- |
пира- |
каина- |
дарон |
па- |
каин |
|
ции |
|
лол |
мид |
мид |
|
мил |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиоген- |
2,8 |
- |
1,5 |
2,0 |
1,3 |
- |
0,3 |
- |
ный шок |
|
|
|
|
|
|
|
|
Отек легких |
1,0 |
- |
1,5 |
2,0 |
0,6 |
- |
0,3 |
- |
Атриовен- |
0,5 |
1,9 |
1,5 |
- |
0,3 |
1,2 |
- |
0,8 |
трикуляра- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ная блокада |
|
|
|
|
|
|
|
|
III ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Фибрилля- |
1,3 |
1,9 |
- |
- |
0,3 |
- |
- |
- |
ция желу- |
|
|
|
|
|
|
|
|
дочков |
|
|
|
|
|
|
|
|
Асистолия |
0,8 |
1,9 |
- |
- |
0,3 |
- |
0,3 |
- |
желудочков |
|
|
|
|
|
|
|
|
Электроме- |
1,0 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
ханическая |
|
|
|
|
|
|
|
|
диссоциа- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ция |
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие у больного синдрома слабости синусового узла или атриовентри-
кулярной блокады является противопоказанием для применения антиаритмиче-
ских препаратов. В таких случаях целесообразно использовать чреспищеводную электрокардиостимуляцию (ЧЭКС) или электроимпульсную терапию (ЭИТ) в ус-
ловиях стационара.
26