6 курс / Эндокринология / Болезни_вилочковой_железы_Харченко_В_П_,_Саркисов_Д_С_и_др_
.pdfРис. 22. Тимома с большим количеством лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, xl 10.
рядом эпителиальных клеток, лежащих на базальной мембране, что хо рошо видно при электронно-микроскопическом исследовании (рис. 24аб). При гистологическом исследовании этот ряд периферических опухолевых клеток нередко имеет палисадообразное расположение.
Кисты разнообразной величины и формы, чаще щелевидные, встре чаются в различных участках опухоли, но лучше они бывают выражены в капсуле (рис. 25а), междольковых перегородках и субкапсулярных отде лах. Кисты выстланы цилиндрическим, кубическим или уплощенным эпи телием (рис. 256). Признаков железистой секреции в клетках выстилки не обнаруживается. Эпителиальная выстилка некоторых кист может образо вывать сосочковые структуры. В просвете кист иногда обнаруживаются эозинофильные бесструктурные массы (рис. 25в).
Участки кистозной дегенерации, связанные с дистрофическими и некротическими изменениями в опухоли, также могут иметь различную величину и форму. Просвет их чаще свободен, но в отдельных случаях может содержать бесстуктурные массы, разрушенные клетки или эрит роциты. От расширенных периваскулярных пространств эти участки от личаются отсутствием центрально расположенного сосуда, а от истин ных кист — отсутствием эпителиальной выстилки.
Довольно типичной чертой микроскопического строения тимом яв ляется наличие макрофагов (рис. 26а), рассеянных среди эпителиальных клеток. На светооптическом уровне макрофаги можно отличить от эпите лиальных клеток по следующим признакам: ядра их в несколько раз боль ше ядер эпителиальных клеток, а в цитоплазме, как правило, обнаружи-
141
Рис. 23. Внугридольковые периваскулярные пространства в тимомах.
а — периваскулярное пространство выполнено коагулированной белковой массой. Окраска гематоксилином и эозином. х140.
б— лимфоциты в периваскулярном пространстве. Окраска гематоксилином и эозином. х120.
142
Рис. 24. Сохранение гематотимического барьера в тимомах.
а — сплошной ряд эпителиальных клеток вокруг периваскулярных пространств. Окраска гематоксилином и эозином. х160.
б— то же при электронно-микроскопическом исследовании. ЭК — эпителиальные клетки,
К— капилляр, БМ — базальная мембрана. Элекгроннограмма. х8500.
143
«% -'«*»* fi -*i«
'
144
Рис. 25. Разнообразные кисты в тимомах.
а — кисты в капсуле, выстланные уплощенным эпителием. Окраска гематоксилином и эозином. хЮО.
б — киста в паренхиме опухоли, выстланная кубическим эпителием. Окраска гематоксилином и эозином. х140.
в — бесструктурные массы в просвете кисты. Окраска гематоксилином и эозином. х80.
вается зернистость — фагоцитарные частицы. При электронно-микро скопическом исследовании эти виды клеток имеют достаточно харак терные различия. Во многих тимомах макрофаги нередко встречаются в виде очаговых скоплений клеток типа ксантомных — крупных, с пенистой цитоплазмой, содержащей липиды (рис. 266). Эти скопления могут располагаться в расширенных периваскулярных пространствах, под капсулой, а также в паренхиме опухоли, в зоне отложения кристаллов холестерина (рис. 27а). Выпадение кристаллов холестерина сопровожда ется также формированием гранулем инородных тел (рис. 276). В дальнейшем такие участки подвергаются обызвествлению, в них откла дываются микрокальцинаты (рис. 27в). Помимо этого в паренхиме опухо лей обнаруживаются микрофокусы некрозов или кровоизлияний раз личной давности с признаками рубцевания и скоплением в этих зонах гемосидерофагов.
Типичные тельца Гассаля в тимоме практически не встречаются. До вольно редко обнаруживаются атипичные тельца, имеющие небольшие размеры и идентифицирующиеся по наличию ороговевающих эпители альных клеток, собирающихся в концентрические структуры (рис. 28). Иногда в центре таких структур отмечается кистообразование с накоп лением в просвете кист роговых чешуек или кератиновых масс. Не сколько чаще встречаются гассалоподобные тельца без четких признаков
145
Рис. 26. Макрофагальные реакции в тимомах.
а — макрофаг (Мф) среди эпителиальных клеток веретенообразной формы. БМ — базальная мембрана. Д — десмосомы. Электроннограмма. х9000.
б — очаговое скопление ксантомных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х140.
146
Рис. 27. Макрофагальные реакции в тимомах (продолжение).
а — ксантомные клетки и отложение кристаллов холестерина
в паренхиме опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х140.
| б — формирование гранулем инородных тел.
Окраска гематоксилином
иэозином. х120.
в— микрокальцинаты
вопухоли.
Окраска гематоксилином и эозином, xl 10.
<
Рис. 28. Мелкие атипичные тельца Гассаля.
Окраска гематоксилином и эозином. х180.
ороговения эпителиальных клеток. Необходимо отметить, что в тимомах эпителиальные клетки веретенообразной формы могут собираться в кон центрические структуры, напоминающие тельца Гассаля, однако при диф-
Таблица 12
Дифференциально-диагностические признаки тимом, карциноидов и лимфом вилочковой железы
(по М. Marino, H. Muller-Hermelink, 1986; М. Wick, J. Rosai, 1990)
Признаки |
|
|
тимомы |
карциноиды |
лимфомы |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Светооптические: |
|
|
|
|
|
— |
|
лобулярность |
опухоли |
|
|
+ |
+ |
||
инфильтрация |
капсулы |
лимфоцитами |
— |
— |
4- |
||
расширения ВПП с серозной |
|
|
— |
— |
|||
жидкостью или гиалиновыми |
массами |
+ |
|||||
микрокисты в |
опухоли |
|
|
+ |
— |
— |
|
розетки и псевдорозетки |
|
+ |
+ |
— |
|||
Электронно-микроскопические: |
|
|
4- |
— |
|||
перицеллюлярная |
базальная |
мембрана |
+ |
||||
десмосомы |
|
|
|
|
+ |
± |
- |
тонофиламенты |
|
|
|
+ |
± |
— |
|
нейроэндокринные |
гранулы |
|
± " |
4- |
— |
||
Иммуногистохимические: |
|
|
4- |
|
± 2) |
||
эпителиальный мембранный |
антиген |
± |
|||||
антигены цитокератинов |
|
± |
± |
— |
|||
нейрон-специфическая |
энолаза |
± |
+ |
— |
|||
хромогранин |
|
|
|
|
— |
+ |
— |
общий лейкоцитарный |
антиген |
|
|
4- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
могут встречаться в отдельных клетках тимом; выявляются у части клеток некоторых лимфом.
148
ференциальной диагностике следует учитывать, что такие же структуры формируют и веретеноклеточные новообразования, имеющие неэпители альную природу. Поэтому идентифицировать тельца Гассаля следует только по наличию в клетках признаков ороговения.
Дифференциальный диагноз некоторых разновидностей тимом с дру гими опухолями иногда бывает очень труден. Основные критерии для диагностики тимом представлены в таблице 12.
4.2.2. Светлоклеточные тимомы
Светлые эпителиальные клетки обнаруживаются как в кортикальной, так и в медуллярной зоне неизмененной вил очковой железы. Поэтому мы различаем светлоклеточные тимомы с кортикально-клеточной дифференцировкой и светлоклеточные тимомы с медуллярно-клеточной дифференцировкой.
По нашим наблюдениям светлоклеточные тимомы составили 58,8% изученных тимом. Новообразования обычно достигали больших разме ров. На разрезе ткань опухолей дольчатого строения, серо-белого цвета с очагами кровоизлияний и некроза, кистами различной величины. 23% из них были мультицентрическим, 48% — инвазивными.
4.2.2.1. Светлоклеточные тимомы с кортикально-клеточной дифференцировкой
Эта разновидность составила 79% изученных светлоклеточных ти мом. В кортикальной зоне вилочковой железы светлые клетки, в основном, расположены под капсулой и вокруг капилляров, образуя непрерывный эпителиальный слой с хорошо развитой базальной мембраной, отграни чивающий лимфоциты от фиброзной ткани и периваскулярных пространств. При ультраструктурном исследовании опухолевые эпителиальные клетки, характерные для светлоклеточных тимом с кортикально-клеточной диф ференцировкой, имеют овальную или веретенообразную форму, длинные цитоплазматические отростки. Ядра клеток вытянутой формы, размерами 5—10 мкм, часто с инвагинациями. Хроматин преимущественно мелкоглыбчатый, отмечается его умеренная маргинация. Цитоплазма умеренной плотности, содержит профили ШЭР, развитый аппарат Гольджи, вакуоли различной величины, отдельные небольшие пучки тонофиламентов. Как и в неизмененной вилочковой железе, эти клетки окружены хорошо развитой непрерывной базальной мембраной. Охватывая капилляры своими отростками, опухолевые клетки образуют вокруг них сплошной эпителиальный слой, повторяя тем самым ультраструктурную организацию гемато-тимического барьера (рис. 29а). Лимфоциты, преимущественно крупные, располагаются в ячейках между отростками опухолевых клеток. Нередко встречается имитация клеток-«нянек», когда отростки одной опу холевой клетки полностью окружают лимфоцит (рис. 296).
149
Рис. 29. Ультраструктура светлоклеточных тимом с кортикально-клеточной дифференцировкой.
а— овальные эпителиальные клетки с небольшим количеством тонофиламентов (Тф)
вцитоплазме образуют непрерывный слой вокруг капилляра (К). Электроннограмма. х9500.
б— имитация клеток-«нянек»: лимфоциты (Л), окруженные опухолевыми клетками.
Электроннограмма. xl 1000.
150