6 курс / Эндокринология / Диагностика_и_лечение_узловых_заболеваний_щитовидной_железы_Олифирова

нуклид. Такая картина может встречаться при АИТ, узловом коллоидном зобе,

аденоме, раке ЩЖ. Рак ЩЖ чаще не накапливает радионуклид, но может иногда наблюдаться нормальное накопление радионуклида или «горячий» очаг. Частота малигнизации в "горячих узлах " по сообщениям различных авторов составляет

16-20%. В диагностику многоузлового поражения метод радиоизопного сканиро-

вания не вносит существенной ясности. При этом интерпретация сканограмм за-

труднительна и сопровождается наибольшим числом ошибок, хотя в ряде наблю-

дений позволяет заподозрить многоузловое поражение (рис.20).

Рис. 20. Сканограмма многоузлового зоба (99mТс-пертехнетат).

В большинстве наблюдений сканографическое изображение ЩЖ при мно-

гоузловом зобе характеризуется гетерогенностью распределения изотопа, "пятни-

стостью", т.е. чередуются гипо- и гиперфункционирующие зоны.

4.7. Магнитно-резонансная томография и

компьютерная томография

Роль МРТ при патологии ЩЖ остается противоречивой и малоизученной, в

основном из-за высокой стоимости и малодоступности. В основе метода МРТ ле-

жит явление ядерного магнитного резонанса – переход ядер атомов на более вы-

сокий энергетический уровень при воздействии на них импульсами, частота кото-

рых совпадает с собственной частотой вращения ядер.

70

Сущность метода МРТ заключается в воздействии на исследуемый объект,

помещенный в постоянное магнитное поле с градиентом напряженности, радио-

частотными импульсами. Значение резонансной частоты исследуемых ядер нахо-

дится в прямой зависимости от напряженности магнитного поля. После прекра-

щения воздействия ядра вещества возвращаются в исходное положение, высво-

бождая поглощенную энергию в виде сигналов, которые улавливаются приемной катушкой и преобразуются в изображение. Параметры излучаемых ядрами сиг-

налов зависят от содержания (плотности) в исследуемых тканях протонов, от вре-

мени их релаксации (Т1 и Т2). Выбор атомов водорода в качестве объекта иссле-

дования связан с их высокой концентрацией в организме, в результате чего их МР-сигнал наиболее силен по сравнению с сигналами других ядер.

Контрастность изображения тканей зависит от времени, необходимого для релаксации протонов, а точнее, от двух его составляющих – Т1 (продольной, или спин-решетчатой релаксации) и Т2 (времени поперечной, или спин-спиновой ре-

лаксации). Изменяя параметры импульсной последовательности, получают изо-

бражение с преимущественной зависимостью от Т1, Т2релаксационного време-

ни, или протонной плотности.

Оптимальным режимом, при котором контраст между здоровой и патологи-

ческой тканью максимален, являются Т2-взвешенные изображения.

Закономерности особенностей картины при патологии ЩЖ объясняются соотношение коллоид – тканевые элементы. При процессах, сопровождающихся сдвигом этого соотношения в сторону клеточных и соединительнотканных струк-

тур, таких микрофолликулярные аденомы, узловые зобы и раки, наблюдается смещение сигнала в сторону гипоинтенсивности (Т1), при этом ткань ЩЖ выгля-

дит относительно однородной. При процессах, сопровождающихся увеличением содержания коллоидного вещества в ткани ЩЖ, наблюдается сдвиг интенсивно-

сти сигнала в Т1 – в сторону гиперинтенсивности. При этом в зависимости от сте-

пени превалирования коллоида и его распределения выделяются разные варианты магнитно-резонансной картины патологии ЩЖ.

71

Есть основания считать, что МРТ имеет самостоятельную диагностическую ценность, давая дополнительную информацию о характере и структуре узловых образований ЩЖ.

В оценке структуры узловых образований при МРТ используются следую-

щие критерии:

1)однородность;

2)степень интенсивности по Т1 и Т2;

3)наличие включений;

4)характер контура;

5)наличие или отсутствие капсулы или ободка.

Для доброкачественной патологии ЩЖ характерны однородность структуры, четкие ровные контуры, наличие капсулы или ободка, хотя интенсив-

ность сигнала была различной, но чаще гиперинтенсивной по Т2-ВИ. Отчетливая капсула в большей степени характерна для кист и аденом, чем для узлового кол-

лоидного зоба и рака ЩЖ.

При раке ЩЖ чаще наблюдаются неоднородность структуры, наличие включений, неровность и нечеткость контуров, также гипертинтенсивный тип сигнала по Т2-ВИ.

При многоузловом зобе наблюдалась разная интенсивность сигнала от ги-

перинтенсивного до гипоинтенсивного, а также гетерогенность структуры с нали-

чием гипер-гипо-изоинтенсивных очагов. Структура множественных узловых об-

разований могла быть однородной и неоднородной. На фоне коллоидных узлов аденомы выделяются большей степенью однородности, гиперинтенсивностью,

четкими ровными контурами, наличием капсулы (рис.21).

72

Рис. 21. Мр-томограмма рецидивного многоузлового коллоидного зоба. Мно-

жественные изменения мр-сигнала гиперинтенсивные по Т2-ВИ и изоинтен-

сивные изменения мр-сигнала по Т1ВИ.

Однако в некоторых случаях доброкачественные и злокачественные узло-

вые образования ЩЖ могут иметь сходные признаки. Главным преимуществом МРТ и КТ является улучшение топической диагностики при различной узло-

вой/многоузловой патологии ЩЖ.

В отличие от УЗИ дополнительное использование МРТ и КТ позволяет уточнить локализацию узловых образований ЩЖ, находящихся в спаечном про-

цессе при рецидивах, за трахеей и грудиной, оценить взаимоотношения органов шеи и провести дифференциальную диагностику тиреоидных и нетиреоидных анатомических структур, распространенность изменений в лимфатических кол-

лекторах шеи (рис. 22).

73

Показания к МРТ и КТ:

многоузловой, рецидивный многоузловой зоб;

уточнение локализации тиреоидного остатока в нетипичных местах и руб-

цовых тканях;

распространенность изменений в лимфатических коллекторах шеи;

загрудинный и частично загрудинный зоб;

степень компрессии трахеи.

Рис. 22. Компьютерная томограмма при многоузловом рецидивном зобе. Ле-

вая доля ЩЖ неоднородная, значительно увеличена, смещает трахею вправо.

4.8. Ларингоскопия. Рентгенологические методы исследования

Ларингоскопию выполняют для выявления пареза голосовых связок, обус-

ловленного вовлечением возвратного нерва в патологический процесс или ком-

прессией при больших размерах зоба или опухоли ЩЖ. Кроме того, ларингоско-

пия проводится всем больным, у которых имеется осиплость голоса, поскольку важно определиться, связано ли это с патологией щитовидной железы или обу-

словлено другой патологией (ларингит, фиброма голосовой связки и др.).

74

Рентгеноконтрасное исследование пищевода с барием применяют для оп-

ределения степени компрессии пищевода и трахеи узловым образованием.

Рентгенологическое исследование информативно в диагностике кальцинатов ЩЖ (рис. 23, А), загрудинного зоба (рис. 23, Б), метастазов в легкие

А Б

Рис. 23. Кальцифицированный узел ЩЖ (А) и загрудинный зоб (Б).

75

Глава VII

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Лечение многоузлового токсического зоба

Методом первого выбора в лечении многоузлового токсического зоба явля-

ется терапия радиоактивным йодом, целью которой является достижение эутирео-

за и редукции объема ЩЖ на 50% в течение.

Субклинический тиреотоксикоз с подавленным уровнем ТТГ и нормальным Т4 и Т3 при МУЗ встречается достаточно часто. Лабораторные нормативы для уровней Т4 и Т3 имеют в два раза больший разброс по сравнению с индивидуаль-

ными спонтанными колебаниями уровней Т4 и Т3. Это свидетельствует о том, что в 50% случаев лабораторные нормативы не соответствуют нормам для отдельных лиц и не исключено, что уровень секреции тиреоидных гормонов у большинства пациентов с субклиническим тиреотоксикозом превышает их индивидуальные нормы. Пациентам с многоузловым зобом и субклиническим тиреотоксикозом ре-

комендуется терапия радиоактивным йодом.

Лечение многоузлового эутиреоидного зоба

Если у пациента отсутствует риск злокачественности зоба и нет нарушения функции ЩЖ, допустимо активное наблюдение за пациентом без какого-либо ле-

чения. В регионах с низким потреблением йода может быть рекомендовано по-

жизненное назначение небольших доз препаратов йода (витаминно-минеральные комплексы, содержащие 150 мкг йода). При этом надо помнить, что йод, даже в небольших дозах, повышает риск развития тиреотоксикоза, особенно при дли-

тельно существующем автономном МУЗ, поэтому необходим контроль за функ-

цией ЩЖ. Как правило, этот тип йодиндуцированного тиреотоксикоза, обратим.

Основным профилактическим мероприятием, предотвращающим развитие МУЗ, является увеличение потребления йода в йоддефицитных регионах.

Тактика лечения узлового зоба зависит от данных ТАПБ (рис.24).

76

Узловой/ многоузловой эутиреодный зоб

						ТАПБ
Коллоидный		Аутоиммунный				Рак			Фолликулярная
пролифери-		тиреоидит				щитовидной же-			неоплазия
рующий зоб						лезы			( аденома)
1.Наблюдение		1.Наблюдение				Тиреодэктомия +			Оперативное ле-
2.Супрессивная		2.Заместительная				терапия радиоак-			чение с проведе-
терапия		терапия				тивным йодом +			нием срочного
3.Оперативное						супрессивная те-			гистологического
лечение						рапия левотирок-			исследования
						сином

Рис. 24. Алгоритм лечения узлового/многоузлового эутиреодного зоба.

В случае диагностики рака ЩЖ показано хирургическое лечение. При вы-

сокодифференцированных злокачественных опухолях (папиллярный и фоллику-

лярный раки) стандартная лечебная тактика включает тиреоидэктомию с цен-

тральной шейной лимфаденэктомией с последующей терапией радиоактивным

изотопом йода и пожизненным динамическим наблюдением на фоне супрессив-

ной терапией левотироксином (Эутироксом).

По результатам гистологических исследований 70-90% фолликулярных не-

оплазий бывают доброкачественными опухолями.

Лечение узлового (многоузлового) коллоидного пролиферирующего зоба

представлено на рис.25

77

	Наблюдение					Супрессивная терапия			Оперативное лечение
						левотироксином натрия
	Показания:					Показания:			Показания:
Пациенты старше 60 лет,						Молодые пациенты с			Узлы более 4 см в
зоб небольших размеров						увеличением объема			диаметре с компрес-
						щитовидной железы			сионным синдромом
						(смешанный			и/или косметическим
	УЗИ ЩЖ, ТТГ					эутиреодный зоб)			дефектом
	один раз в год
При значительном росте						Цель:
	узлаповторная ТАБ					ТТГ 0,1-0,5 мкМЕ/ мл
	Не показана при функ-					Неэффективна при			Не применяют
	циональной автоно-					многоузловом зобе,			пожизненно
	мии, пожилым					эффективность не до-
	пациентам					казана при узловом
						зобе

Рис.25. Тактика лечения узлового (многоузлового) коллоидного пролифе-

рирующего зоба.

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов

Супрессивная терапия при узловом зобе имеет своих сторонников. В случае

её назначения следует иметь в виду следующие ограничения:

-целесообразность назначения доз левотироксина (Эутирокса), которые не приводят к подавлению продукции ТТГ, сомнительна;

-супрессивная терапия небезопасна как минимум для отдельных групп па-

циентов в плане развития остеопении и сердечно-сосудистой патологии; - супрессивная терапия противопоказана при наличии сопутствующей кар-

диальной патологии, остеопорозе, при функциональной автономии ЩЖ, при кон-

центрации ТТГ менее 1 мкМЕ/л;

78

- целесообразность и безопасность постоянного приема супрессивных доз препаратов тиреоидных гормонов сомнительна;

Небольшой размер узлового коллоидного пролиферирующего зоба и высо-

кое содержание в нем коллоида являются факторами, увеличивающими вероят-

ность уменьшения размера узла на фоне супрессивной терапии L-Т4. Супрессив-

ная терапия препаратами тиреоидных гормонов рака ЩЖ направлена на коррек-

цию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ – зависимого роста ре-

зидуальных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L –

Т4). Применение лиотироксина (L – Т3) ограничено отдельными случаями и ко-

роткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии J131. Для большинства пациентов показано достижение супрессии уровня ТТГ (целевое значение ТТГ≤0,1 мЕд/л).

Назначение левотироксина (Эутирокса) в виде заместительной терапии (це-

левое значение ТТГ – 0,5-1мЕд/) может ограничиваться в следующих случаях:

-группа низкого и среднего риска при подтверждении стойкой ремиссии;

-пожилые пациенты или пациенты с сопутствующей кардиальной патоло-

гией даже при наличии признаков персистенции заболевания; - больные группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии

после 3-5 лет супрессивной терапии.

Супрессивная доза левотироксина (Эутирокса) составляет 2,2-2,5 мкг на 1кг веса в день.

Терапия радиоактивным J 131. Лечение радиоактивным йодом является альтернативой оперативному лечению и может назначаться по тем же показани-

ям. Даже однократное назначение адекватной дозы J131 сопровождается редукци-

ей зоба на 30-80 % от его исходного объема. При функциональной автономии ЩЖ (компенсированной и декомпенсированной) терапию J131 следует признать методом выбора.

Терапия радиоактивным йодом рака щитовидной железы складывается из послеоперационного определения стадии процесса:

79