6 курс / Эндокринология / Современные_рекомендации_по_диагностике_и_ведению_тиреоидной_узловой

поэтому рутинное определение кальцитонина всем пациентам

остается дискутабельным [62]. В тоже время подчеркивается, что определение кальцитонина обязательно при отягощенном семейном анамнезе, при подозрении на медуллярный рак ЩЖ или МЭН-2 (уровень А, 2) [59].

В перечне других тестов указывается определение сывороточного кальция, паратгормона, что показано только в случае подозрения на наличие аденомы паращитовидной железы по данным УЗИ (уровень D).

СцинтиграфияРадионкуклидноеЩЖсканированиепоказана при .одно и многоузловом зобе при снижении уровня TТГ ниже нормальных значений, а также с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинногозоба(уровеньВ,3)[65-68].Вйоддефицитныхрегионах сцинтиграфия ЩЖ проводится для исключения тироидной автономии даже при нормальном уровне TТГ для исключения компенсированной тиреоидной автономии (уровень С, 3) [65-68] Для проведения сцинтиграфии ЩЖ используется 123I и 99mTcO4 (уровень В, 3). 131I в рутинной (неонкологической) практике диагностики тиреоидных узлов не используется, исключая случаи подозрениянадеструктивныйтиреотоксикоз(уровеньА,3)[65-68].

Следует отметить сравнительно редкое использование сцинтиграфии ЩЖ в Беларуси. Традиционно, это объясняется канцерофобией после Чернобыльской катастрофы и традициями. В тоже время, положительная динамика йодной обеспеченности и достижение целевых показателей экскреции йода с мочой в различных группах наблюдения, достигнутые в результате реализации стратегии ликвидации йодного дефицита в нашей стране, предопределяют повышение риска развития тиреоидной автономии [Belfiore A, Sava L, Runello F, Tomaselli L & Vigneri R. Soli- tary autonomously functioning thyroid nodules and iodine deficiency. Jour- nal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1996 56 283–287. ](прим.

авторов)[69].

Рекомендации по наблюдению и лечению пациентов

определяют дифференцированную тактику, в зависимости от выявленных•При неинформативномрезультатов(смаспирате. алгоритмнеобходимо). повторить ТАБ

21

под контролем УЗ (уровень В, 3)[43].

•При получении многократных неинформативных аспиратов изсолидныхузлов,рекомендованохирургическоелечение(уровень С, 4)[36,43].

•Придоброкачественныхузловыхобразованиях(негативных) по данным ТАБ рекомендуется тактика, приведенная ниже (табл.7).

Таблица 7. Тактика ведения при доброкачественных

узловыхповторитьобразованияхУЗИ ЩЖ и определениепо аннымуровняТАБ TТГ через 6-18 месяцев

(уровень D) [71,72];

рутинное проведение повторной ТАБ через 6-18 месяцев даже при отсутствии динамики в клинической картине и при УЗИ исследовании (уровень D) [73];

незамедлительноеповторениеТАБвслучаенегативнойдинамики клиническойкартины,появления«подозрительных»УЗпризнаков илиростеузлаболее50%отпрежнегообъема(уровеньВ,3)[9,70].

Для лечения узлового зоба терапия левотироксином не показана (уровень В, 1). Это очень важно, так как в Беларуси постоянно в рутинной практике назначается левотироксин для лечения узлового зоба с целью редукции узловых образований и для предупреждения появления новых узлов. При этом в новых рекомендациях международных экспертов обсуждается неэффективность супрессивных доз левотироксина, т.е. доз, вызывающих контролируемое достижение снижения уровня ТТГ, т.е. потенциально способных вызвать редукцию размеров ЩЖ [74,75].Терапиялевотироксиномвпостояннойдозебездостижения супрессии,неявляетсяпредметомобсуждения.Даннаярекомендация имеет высокий уровень доказательности, т.е. сформулирована по результатам контролируемых рандомизированных исследований (прим. авторов).

Не показана терапия левотироксином и для профилактики рецидива узлового зоба после лобэктомии при нормальном уровне

TТГ (уровень В, 1)[76,77]. Таким образом, постулируется с высоким уровнем доказательности целесообразность использования левотироксина только для лечения гипотиреоза (заместительная

22

Назначениетерапия) левотироксинаотрицает я превентивноеи препаратоввлияниейода [83](примможет. авторовбыть).

рекомендовано молодым пациентам с небольшими узловыми образованиями, без признаков тироидной автономии (уровень В, 1) [74,75].Такимобразомнеобходимоизбегатьназначенияпрепаратов левотироксина у пациентов[81,82]:

зоба •с большими узлами ЩЖ и длительным анамнезом узлового

•с низко нормальным уровнем ТТГ

•старше 60 лет

•женщин в постменопаузе

•с остеопорозом , сердечно-сосудистыми и другими соматическими заболеваниями

Возрастное ограничение использования препаратов йода обусловлено повышением риска развития субклинического гипертиреоза, являющегося фактором риска фибрилляции предсердий и смерти в старшей возрастной группе [78, 79, 80].

Хирургическое лечение узлового зоба (табл.8, 9).

Таблица 8. Показания к хирургическому лечению при доброкачественных- компрессионный синдромузлах (;уровень D)[2,70]:

- значительное увеличение размера узлового образования; - подозрительные УЗИ признаки; - косметический дефект.

Отличием данных рекомендаций от предыдущих является выделение группы подозрительной по результатам УЗИ. Это важное дополнение соответствует национальному приказу, однако, указанные ранее подозрительные признаки в приведенных рекомендациях и национальном приказе различаются (прим. авторов).

Таблица 9. Рекомендации по определению объема хиПриургическогосолитарномузловомвмешательстваобразовании(уровеньрекомендованаD)[40,77]. лобэктомия с удалением перешейка.

23

Если пациенту в дальнейшем будет показана тотальная тиреоидэктомия,тотехническиеелегчевыполнить,еслиперешеек удален.

При многоузловом зобе показана тотальная или субтотальная тиреоидэктомия

Хочется подчеркнуть, что уровень доказательности при выборе объема хирургического лечения имеет невысокий уровень

доказательности, так как базируется только на мнении экспертов

(прим.Минимальноавторов). инвазивная хирургия с УЗИ навигацией имеет очень низкий риск хирургического вмешательства и может использоваться у пациентов с небольшими узлами [84,85]. В последнее время чрезкожные минимально инвазивные процедуры с УЗИ контролем предлагаются как вариант нехирургического лечения узлов ЩЖ [86,87].

Одним из таких методов лечения является чрезкожное введениеэтанола.Этотметодкакэффективный,рекомендуетсяпри лечениикистЩЖ,атакжесложныхузловыхобразованийсбольшим жидкостным компонентом (уровень В, 1) [88-91]. Отмечено, что проведение чрескожного введения этанола не показано для лечения солидных узлов и многоузловых зобов, а так же в случаях гиперфункционирующих или «горячих» узлов (уровень С, 3).

Альтернативный метод малой хирургии – термоабляция - проводится в специализированных центрах, не рекомендуется для рутинногоприменения[92,93].Существуютметодырадиочастотной илазернойабляции,показанныеприневозможностихирургического лечения из-за отказа пациента или высокого риска оперативного вмешательства (уровень С, 2).

ЦельРадиойодтерапияРЙТ – уменьшение(РЙТ)размеров ЩЖ и абляция автономно функционирующих тиреодных узловых образований [54,9496]. Показания для РЙТ при узловом зобе включают наличие гиперфункционирующих узлов; отказ пациента от операции или высокий риск оперативного вмешательства (уровень В, 2) [99].Для РЙТ используется изотоп 131I.

Перед проведением РЙТ терапии под контролем УЗИ

24

выполняется ТАБ (уровень В, 3) для исключения злокачественного

роста. Перед проведением лечения запрещено использование йодсодержащих контрастных веществ и лекарственных препаратов для предотвращения блокады ЩЖ. Тиреостатики (особенно пропилтиоурацил) отменяются не менее чем за неделю до предполагаемого лечения и вновь назначаются, при необходимости, не раньше чем через неделю после РЙТ (уровень В, 2) [97]. Следует учитывать, что ранний возврат (в течение первой недели)ктиреостатическойтерапииуменьшаетэффектРЙТ,хотяи уменьшает клинические проявления гипертиреоза (например, риск фибрилляции предсердий) [98].Автономно-функционирующие тиреоидныеузлыболеерезистентныквоздействиюрадиоактивного йода, чем диффузный токсический зоб, поэтому требуется увеличение расчетной дозы радиоактивного йода.

Радиойодтерапия противопоказана при беременности и лактации, поэтому перед назначением радиойода у женщин детородного возраста всегда необходимо проводить тест на беременность (уровень А, 2) [54,94,96].

Наблюдение за пациентами после РЙТ включает регулярное определениефункциищитовиднойжелезы(уровеньВ,3).Повторное проведение терапии возможно при недостаточном уменьшении размеров узла или рецидиве гипертироза (уровень С, 3).

Повышение чувствительности к РЙТ (а, соответственно, снижение расчетной дозы радиоактивного йода) ведет к снижению внетироидного захвата йода, а так же риска малигнизации и в большей мере способствует уменьшению узлового зоба [100,102]. С этой целью при нетоксических узловых образованиях при проведении РЙТ предложено использовать рекомбинантный человеческий ТТГ. По результатам наблюдений эффективность этой комбинации на 35-56% выше, чем при проведении банальной РЙТ[101,103,104]. В настоящий момент этот метод эффективно используется при проведении радиойоддиагностики и РЙТ при тиреоидной карциноме и изучается FDA для разрешения его применения в клинике.

Согласно национальному приказу наличие узловых образований в проекции щитовидной является противопоказанием для РЙТ. Этотпунктприказадоставляетнемалопроблемприпланировании

25

радикального лечения пациентов с тиреотоксикозом и требует

изменений (прим. авторов).

ЕслиФолликулярнаяпо результатамопухольТАБпо данныммы получаемТАБ (классзаключение3) о наличии у пациента фолликулярной опухоли, то повторять ТАБ (уровень С, 3) или проводить расширенную биопсию (уровень D, 4) не рекомендуется, т.к. это, как правило, не дает дополнительной информации [7]. Возможно использование молекулярных и гистохимических маркеров ( например, галестина) (уровень D, 3). Для рутинной клинической практики эти исследования не рекомендованы [13,40], что определено высокой стоимостью и отсутствием доказательной базы [105,106].

Практическивсемпациентамсфолликулярныминеоплазиями показано хирургическое лечение - удаление доли ЩЖ и перешейка (уровень В, 3). Использование интраоперационной биопсии рутинно не рекомендуется (уровень D) [42]. В случаях не проведения хирургического лечения наблюдение включает УЗИ, цитологическое исследование и иммуногистохимический анализ

(уровень D) [40,41,107].

Ведение подозрительных на рак узловых образований

(классПри4) цитологической картине «подозрительной на рак» рекомендуетсяоперативноелечение(уровеньВ,3)сиспользованием интраоперационной биопсии (уровень D) [41].

Ведение злокачественных новообразований по даны ТАБ

(класс 5)случае, если при цитологическом исследовании материала, полученном при ТАБ, диагностируется дифференцированный рак ЩЖ, показано оперативное лечение (уровень А,3) после проведение предоперационной подготовки [40,108-109]. При обнаружении анапластических карцином, лимфом или метастазов перед проведением хирургического лечения рекомендуется дополнительное обследование (уровень В, 3) [41].

ОбсуждениеТабл цас10пациентом. Пред перационнаяи членами егоподготовкасемьи результатоввключаетУЗИ: и цитологического исследования[40],

26

Обсуждение вариантов лечения, Рекомендации хирургического лечения в условиях

специализированного учреждения, специализирующегося на эндокринной хирургии (уровень D) [40];

Проведение УЗИ щитовидной железы и шеи [110]; ТАБ из любого подозрительного узла ЩЖ или лимфоузла [110]; Осмотр голосовых складок (уровень В, 3) [110];

Определение сывороточного тиреоглобулина и кальцитонина для уточнения диагноза или трепанобиопсия (уровень С, 3) [110,111,125];

В отдельных случаях показано проведение КТ и (или) МРТ для определения распространения опухолевого процесса (уровень D, 3) [112,113,126].

Как видно из таблицы, рекомендации имеет принципиально

различныеСущественныхуров и доказательностиособенностей в(примдиагностике. автора)узлового. зоба у беременныхУзловыенетобраз(уровеньванияС,3),возавремяисключениемб ременноститого,что. беременным женщинам противопоказано проведение сцинтиграфии и лечение радиоактивным йодом (уровень А, 2) [94,96].

При беременности противопоказана супрессивная терапия левотироксином (уровень С, 3) [115].

В случае росте узла во время беременности необходимо проведение ТАБ (уровень С, 3). Если по результатам ТАБ диагностируется фолликулярная опухоль, оперативное лечение можно отложить до родов (уровень С, 3).

Если по результатам пункционной биопсии узлового образования у женщины подтверждается наличие рака ЩЖ, рекомендуетсяпроведениеоперативноголечения.Привыставлении диагноза в первом или втором триместре, тироидэктомия может проводитьсявовторомтриместре,т.к.рисканестезиивэтомпериоде минимальный [114]. Но у женщин с высоко дифференцированным раком ЩЖ оперативное лечение может быть отложено до разрешения беременности без ухудшения прогноза (уровень С, 3) [116].Привыставлениидиагнозавтретьемтриместре,оперативное

27

лечение должно проводиться в ближайшем послеродовом периоде

(уровень С, 3) [116].

КорректныхУзловые образоивыверенныхания ЩЖэпидемиологическиху тей. исследований о распространении узловой патологии ЩЖ у детей не имеется. При проведении небольших когортных исследований, сообщалось о преобладании узловой патологии в препубертате до 1.8% [117119]. Риск малигнизации у детей выше, чем у взрослых. По данным ретроспективных исследований на небольших когортах детей он достигает 26% в прооперированных узлах ЩЖ [120]. От 9 до 18% детей после проведения ТАБ получают результат «злокачественное новообразование» или «подозрительный» результат [120-122].

Приобнаруженииузловыхобразованийудетейдиагностическая и терапевтическая тактика полностью соответствует таковой у взрослых (уровень С, 3). Учитывая, что частота развития злокачественныхновообразованийЩЖудетейвышепосравнению со взрослыми [123], хирургическое лечение проводится чаще, а так же как при холодных , так и при горячих узлах( уровень С,3)[124].

Алгоритм диагностики и лечебной тактики при пальпируемых узлах щитовидной железы

Анамнез (2)

УЗИ щитовидной железы с оценкой риска малигнизации (3)

Узел D < 1 см без						Узел D > 1 см
подозрительных
клинических и УЗИ						или < 1 см при
						отягощенном

TТГ +Т4св

TТГ норма

Низкий TТГ или многоузловой

зоб в йоддефицитном регионе

Подозрение на рак по

Нормально-функционирующий

клиническим и УЗИ

или «холодный» узел на

критериям (3 и 2)

сцинтиграфии

Перейти к пункту 4 и 7

Нет

Да

ТАБ (4)

Доброкачественное

Фолликулярнаянеоплазия

новообразование

Хирургическое

лечение(7)

Подозрение на рак

28

Список используемой литературы:
1.TunbridgeWM,EveredDC,HallR,etal.Thespectrumofthyroiddisease
in a community: The Whickham survey. Clin Endocrinol(Oxf). 1977; 7:481-493.
2. Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004;
351:1764-1771.
3. Ross DS. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. I. In:
RoseBD, ed.UpToDate.Wellesley,MA:UpToDate.LastaccessedDecember2008.
4. Mortensen JD, Woolner LB, Bennett WA. Gross and microscopic fnd-
ings in clinically normal thyroid glands. J Clin Endocrinol Metab. 1955; 15:1270-
1280.5.EzzatS,SartiDA,CainDR,BraunsteinGD.Thyroidincidentalomas:Prev-
alence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med. 1994; 154:1838-
1840.6. Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: Management approaches to
nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid		imaging. Ann Intern
Med. 1997; 126: 226-231.
7. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al Management Guidelines for
Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer The American
Thyroid Association Guidelines Taskforce: //Thyroid 2006, 16, 2, 1 – 33.
8. American association of clinical endocrinologists, Associazione medici
endocrinology , and European Thyroid Associacion medical Guidelines for clini-
cal practice for the diagnosis and	management of thyroid nodules		// Endocr.
Pract. — 2010 — Vol. 16 (suppl 1).		importance, assess-
9. Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: Clinical
ment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007;36:707-735.
10.Rosai J, Carcangiu ML, DeLellis RA. Tumors		of the thyroid gland.
Washington DC:Armed Forces Institute of Pathology, c1992.
11. Loh KC. Familial nonmedullary thyroid carcinoma: A meta-review of
case series. Thyroid. 1997; 7:107-113.
12. Punales MK, da Rocha AP, Meotti C, Gross JL, Maia AL. Clinical and
oncological features of children and young adults with multiple			endocrine
neoplasia type 2A. Thyroid. 2008; 18:1261-1268.
13.RosenbaumMA,McHenryCR.Contemporarymanagementofpapillary
carcinoma of the thyroid gland. Expert Rev Anticancer		Ther.	2009;
9:317-329.
14. Corrias A, Einaudi S, Chiorboli E, et al. Accuracy of fne needle aspi-
ration biopsy of thyroid nodules in detecting malignancy		in childhood: Com-

parison with conventional clinical, laboratory, and imaging approaches. J Clin

29

Endocrinol Metab. 2001; 86:4644-4648.
	15. Christensen SB, Bondeson L, Ericsson UB, Lindholm K. Prediction of
malignancyinthesolitarythyroidnodulebyphysicalexamination, thyroidscan,
fne-needle biopsy and serum thyroglobulin: A prospective study of 100 surgi-
cally treated patients. Acta ChirScand. 1984; 150:433-439
	16. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpal-
pable thyroid nodules: Predictive value of ultrasound and color-Doppler fea-
tures. JClinEndocrinol Metab. 2002; 87:1941-1946.
	17.BelforeA, La RosaGL, La PortaGA, et al. Cancerrisk in patientswith
cold thyroid nodules: Relevance of iodine intake, sex, age, and multinodular-
ity. Am J Med. 1992; 93:363-369.
	18.TanGH,GharibH,ReadingCC.Solitarythyroidnodule:Comparisonbe-
tween palpation and ultrasonography. Arch Intern Med. 1995; 155:2418-2423.
	19. Boelaert K, Horacek J, Holder RL, Watkinson JC, Sheppard MC,
Franklyn JA. Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malig-
nancy in thyroid nodules investigated by fine-needle aspiration. J Clin Endo-
crinol	Metab. 2006; 91:4295-4301.
	20. Haymart MR, Repplinger DJ, Leverson GE et al. Higher serum TSH in
thyroid nodule patients is associated with greater risk of differentiated thyroid
cancer and advanced tumor stage. J Clin Endocrinol Metabol 2008; 93:809-814.
	21. Shetty SK, Maher MM, Hahn PF, Halpern EF, Aquino SL. Signifcance of
incidental thyroid lesions detected on CT: Correlation among CT, sonography,
and pathology [erratum in: AJR Am		J Roentgenol. 2007;188:8]. AJR Am
J	Roentgenol. 2006 ; 187:1349-1356.
	22. Razek AA, Sadek AG, Kombar OR, Elmahdy TE, Nada N. Role of appar-
ent diffusion coeffcient values in differentiation between malignant and benign
solitary thyroid nodules. AJNRAm J		Neuroradiol. 2008; 29:563-568.

23. Are C, Hsu JF, Schoder H, Shah JP, Larson SM, Shaha AR. FDG-PET detected thyroid incidentalomas:need forfurther investigation?AnnSurgOncol. 2007; 14:239-247.

24. Choi JY, Lee KS, Kim HJ, et al. Focal thyroid lesions incidentally identifed by integrated 18F-FDG PET/CT: Clinical signifcance and improved characterization. JNucl Med. 2006; 47:609-615.

25. Ahuja A, Ying M. Sonography of neck lymph nodes. Part II: abnormal lymph nodes. Clin Radiol. 2003; 58:359-366.

26. Mandel SJ. Diagnostic use of ultrasonography in patients with nodular thyroid disease. Endocr Pract. 2004; 10:246-252.

27. Moon WJ, Jung SL, Lee JH, et al; Thyroid Study Group, Korean Society of Neuroand Head and Neck Radiology. Benign and malignant thy-

30