6 курс / Эндокринология / Судебно_медицинская_характеристика_переломов_подъязычной_кости_и
.pdfся различные методические приемы, в частности ларин госкопия (М. И. 'Светланов, 1957; Н. А. Одеоакая, Н. М. Коптева, 1961), но не отмечается диагностическое зна чение такого метода, как рентгеновское исследование об ласти гортани. В связи с этим целесообразно остановить ся на указанном вопросе, чтобы 'подчеркнуть необходи мость рентгеновского исследования гортани у живых лиц, с целью выявления (переломов и установления меха низма травмы, и рекомендовать разработанную методи ку рентгенографии, поскольку она может оказаться по лезной для судебных медиков-рентгенологов.
Мы рекомендуем рентгенографировать область гор тани у живых лиц овидетельствуемьих в судебно-меди цинском порядке в связи с полученной травмой. Исполь зовался стационарный рентгеновский аппарат «Диагно- макс-125», однако может применяться и любой другой аппарат достаточной мощности. Потерпевший распола гается в (Вертикальном (положении боковой поверхностью
шеи к .плоскости рентгеновской трубки. Голова запроки дывается назад и несколько склоняется в сторону проти воположную снимаемой, где располагается рентгенов ская кассета с планкой. Указанное'положение головы ис ключает наслоение рожков подъязычной кости друг на друга. Рентгенографию производят с двух сторон в боко вой проекции. На полученных рентгенограммах отчетли во различается тело и большие рожки подъязычной ко сти, щитовидный хрящ выявляется лишь в случаях его обызвествления.
•В зависимости от конкретных возможностей исследо вания могут быть рекомендованы разные способы иллю стрирования повреждений подъязычной кости и щито видного хряща. В тех случаях, когда произведена пред варительная, рентгенография органов шеи на трупе или рентгенография изолированных препаратов, целесооб разно применение как самих рентгенограмм, так и отпе чатков их на фотобумаге.
Достаточно широко должна использоваться также фотография, поскольку она не только документирует по вреждение, но и облегчает восприятие его особенностей. Для более ясного представления о локализации и меха низмах переломов можно рекомендовать применение схем. (Рис. 25), которые дают четкое представление о взаимоотношении поврежденных частей подъязычной ко сти и щитовидного хряща._
З А К Л Ю Ч Е Н И Е
Из материалов, получивших отражение в настоящей книге, видно, что переломы подъязычной кости и щито видного хряща встречаются при различных видах внеш него насилия; при странгуляционной асфиксии (повеше нии, удавлении руками, петлей), при транспортных трав мах, при падениях и ушибах о тупой предмет или непо средственном (воздействии на шею тупых предметов с ог раниченной ударной поверхностью. Поэтому одной из задач, стоящих перед судебно-медицинским экспертом при обнаружении переломов подъязычной кости и шитовидного хряща, является определение вида внешнего на силия. С этой .целью, на основании собственного практи ческого материала и литературных данных, мы сформу лировали дифференциально-диагностические признаки таких переломов в зависимости от особенностей внешне го насилия некоторых видов. Полагаем, что эти призна ки, сведанные в таблицу, могут быть полезными для су дебно-медицинской экспертной практики. (Таблица 3).
Переломы подъязычной кости и щитовидного хряща в зависимости от характера повреждений разбиты на три группы. В одну из них включены переломы, постоян но возникающие при конкретном виде травмы, во вто рую переломы, отмечаемые лишь в отдельных случаях, в третью — не встретившиеся ни в одом из наблюдений.
При странгуляционной механической асфиксии (по вешении, удавлении петлей) рассматривались переломы, возникающие при боковом, переднем и заднем располо жении узла петли, поскольку его локализация влияла на характер переломов. При удавлении руками переломы гортани зависили от ©давления шеи одной или двумя ру ками и положении рук на шее, спереди или сзади.
S3
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЩИТОВИДНОГО ХРЯЩА ПРИ СТРАНГУЛЯЦИЯХ,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повреждения подъязычной кости |
|||||||||||
п.п. |
Вид и механизм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
травмы |
|
|
|
|
|
|
выявляются |
постоянно |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Странгуляцмоганая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
механическая |
ас |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
фиксия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повешение |
|
|
|
Односторонние |
(при |
баковом |
располо |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
жении |
узла |
петля) |
или |
двухсторонние |
||||||||||||
|
|
|
|
|
(при расположении |
узла |
|
петли |
|
сзади) |
|||||||||||
|
|
|
|
|
переломы рожков щитовидного хряща и |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
подъязычной |
|
кости |
в |
|
средней |
и |
ди- |
|||||||||
|
Удавление |
руками |
стальной третях. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
При едавлекии шаи одной рукой опе |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
реди |
— |
односторонние |
переломы |
|
рож |
|||||||||||
|
|
|
|
|
ков подъязычной кости по передней по |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
верхности |
сочленения |
с |
телом |
(соответ |
||||||||||||
|
|
|
|
|
ственно расположению на шее большого |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
пальца). П р и |
сдавлении |
|
шеи двумя |
ру |
||||||||||||
|
|
|
|
|
ками спереди — односторонние перело |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
мы рожков кости на задней поверхности |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
сочленений. |
П р и |
сдавлении |
шеи |
|
одной |
|||||||||||
|
|
|
|
|
рукой |
спереди |
— |
односторонние |
|
|
(лево |
||||||||||
|
Удавление |
петлей |
сторонние) |
переломы |
р о ж к о в |
|
щитовид |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
ного хряща. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Односторонние |
|
(при |
боковом |
распо |
|||||||||||
|
|
|
|
|
ложении |
|
узла |
петли, |
соответственно |
ему |
|||||||||||
II Транспортная |
|
и |
двухсторонние |
(при |
расположении уз |
||||||||||||||||
|
ла |
петли |
на |
шее |
|
спереди |
|
или |
|
|
сзади) |
||||||||||
|
травма |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
переломы |
рожков |
щитовидного |
|
хряща. |
|||||||||||||
|
Переезд |
колесами |
|
||||||||||||||||||
|
П р и |
переезде через |
переднюю |
|
поверх |
||||||||||||||||
|
через |
голову |
и ность |
шеи |
односторонние |
(на |
стороне |
||||||||||||||
|
область |
шеи |
|
накатывания |
колеса) |
или |
двухсторонние |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
переломы рожков подъязычной кости на |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
протяжении, по передней и задней |
по |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
верхности |
сочленений, |
|
|
полные |
отрывы |
|||||||||||
|
Травма |
от |
столк |
рожков от тела по сочленению. |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
новация |
транспор |
Односторонние переломы рожков подъ |
||||||||||||||||||
|
язычной |
кости |
по |
передней и |
задней |
по |
|||||||||||||||
|
та с пешеходом |
верхности |
сочленения |
с |
телом, |
|
|
полные |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
отрывы |
рожков от |
тела |
|
по |
сочленению. |
|||||||||||
|
|
|
|
|
Односторонние |
переломы |
рожков |
кости |
|||||||||||||
94 |
|
|
|
|
на |
протяжении. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т а б -1 и ц а 3
ПРИЗНАКИ ПЕРЕЛОМОВ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЕ И ДЕЙСТВИИ ТУПЫХ ПРЕДМЕТОВ
и щитовидного хряща
выявляются в отдельных случаях |
Не наблюдаются |
Односторонние переломы рожков подъязычной кости на задней поверхности сочленения с телом и в передней трети
Двухсторонние передо м ы рожков подъязычной кости и щитовидного хряща, переломы рожков подъязычной кости на протяжении, переломы пласти нок щитовидного хряща.
Односторонние переломы рожков подъязычной кости на протяжении и по сочленению.
Односторонние переломы рожков и пластинок щитовид ного хряща.
Двухсторонние переломы рожков подъязычной кости и щитовидного хряща. Переломы пластинок хряща.
Переломы тела подъязычной кости и пластинок щитовидно го хряща. Отрывы рожков ко сти от тела и переломы на пе редней поверхности сочлене ний.
Переломы тела подъязычной кости. Отрывы рожков подъ язычной кости от тела по соч ленению.
Переломы тела подъязычной кости и пластинок щитовидно го хряща. Отрывы рожков ко сти от тела по сочленению.
Переломы' тела подъязычной кости.
Переломы тела подъязычной кости.
95
|
|
Повреждения подъязычной кости |
|
п.п. |
Вид и механизм |
1 |
|
травмы |
|||
|
выявляются постоянно |
||
|
|
3
4
5
III
Падение |
с движу |
Односторонние (на стороне удара) пе |
|||||||||
щегося транспорта реломы |
.рожков подъязычной |
кости |
по |
||||||||
|
|
|
|
передней |
поверхности |
сочленения |
с |
те |
|||
Травма |
в кабине |
лам и н,а протяжении |
|
|
|
хря |
|||||
автомобиля |
(гру |
П е р е л о м ы р о ж к о в щитовидного |
|
||||||||
щ а . |
Переломы подъязычной |
кости |
«а |
||||||||
зового, легкового) |
задней поверхности сочленения. |
|
|
|
|||||||
Травма |
(мотоци |
Односторонние и двухсторонние |
пере |
||||||||
клистов |
и пасса |
||||||||||
л о м ы |
рожков подъязычной кости |
по |
пе |
||||||||
ж и р о в мотоциклов |
редней и задней поверхности сочленений |
||||||||||
|
|
|
«с телом, полные отрывы р о ж к о в от тела |
||||||||
|
|
|
|
по сочленению. Переломы пластинок щ и |
|||||||
Тупая травма |
от |
товидного хряща. |
|
|
|
|
|||||
действия |
предме |
Односторонние и двухсторонние |
пере |
||||||||
тов |
с ограничен |
л о м ы |
рожков щитовидного х р я щ а , пере |
||||||||
ной |
ударной |
по л о м ы |
пластинок. Односторонние перело |
||||||||
верхностью |
|
мы рожков подъязычной косги на про |
|||||||||
|
|
|
|
тяжении, на передней |
ч задней поверх |
ности сочленений.
,В основу дифференциально-диагностических призна ков переломов подъязычной кости и щитовидного хряща при транспортных происшествиях положен принцип ме-; хавизма, поскольку при действии на тело человека авто мобильного, железнодорожного транспорта, -сходный ме ханизм травмы (наезд, переезд и т. д.) приводил к однотинным повреждениям гортани.
Отдельно рассмотрены травма в кабине автомобиля, при которой характер переломов в определенной степе ни 'был обусловлен конструктивными особенностями ка бины и травма мотоциклистов, переломы гортани у ко торых прямо зависали от скорости движения мотоцикла и удара соответствующей частью тела (передней поверх ностью шеи) о дорогу и встречные предметы в момент падений.
Переломы гортани при тупой травме шеи от воздей ствия предметов с ограниченной ударной поверхностью возникали лишь при ударах в переднюю поверхность 96шеи.
и щитовидного хряща
выявляются в отдельных случаях
Переломы рожков и пласти нок щитовидного хряща.
Переломы рожков подъязыч ной кости на протяжении.
Д в у хсторонние пер е лом ы рожков подъязычной кости на протяжении. Двухсторонние переломы рожков щитовидного хряща.
Двухсторонние переломы рожков подъязычной кости, отрывы рожков от тела по со членению.
Продолжение таблицы 3
Не наблюдаются
Переломы тела подъязычной кости. Отрывы рожков кости от тела по сочленению.
Переломы тела подъязычной кости и пластинок щитовидного хряща.
Переломы тела подъязычной кости
Переломы тела подъязычной кости.
\
Совершенно очевидно, что при экспертной оценке пе реломов подъязычной кости и щитовидного хряща, наря ду с рекомендуемыми нами дифференциалыно-диашости- чвскими признаками следует учесть и другие данные, по лученные три исследовании трупа. В первую очередь это относится к особенностям к о ж н ы х повреждений .шеи. На ши наблюдения и соответствующие сведения из литера туры свидетельствуют о там, что при различных видасх внешнего насилия характер повреждений к о ж и шеи не одинаков. П р и удавлении руками кровоподтеки и поверх ностные ссадины встречаются постоянно, в случаях же транспортной травмы кровоподтеки крайне редки, а сса дины глубокие и массивные. Иногда при транспортных происшествиях на коже шеи трупов встречаиотоя рваные раны, отсутствующие в случаях странгуляций.
Исследование подъязычной кости и щитовидного хря щ а , осуществляемое у секционного стола путем осмотра и пальпации соответствующей области, которое регла ментируется «Правилами судебно-медицинского иселедо-
97
вания трупов» (1928), не может быть достаточно объек тивным, в связи с тем, что оно полностью не выявляет переломы, не отражает их особенности. Наши наблю дения свидетельствуют о целесообразности применения дополнительных методов исследования подъязычной ко сти и щитовидного хряща: рентгенографии, как на тру пах, так и на изолированных препаратах, непосредствен ной микроскопии, с помощью которых (возможно полное выявление и детальное изучение переломов.
Известно, что переломы (подъязычной кости и щито видного хряща встречаются не только на трупах, но и у живькх лиц. В связи с этим .разработанная нами методи ка рентгеновского исследования гортани на трупе может быть использована для выявления повреждений у лиц, свидетельствуемых в судебно-медицинском порядке. По лученные при этом данные могут расцениваться в каче стве одного из критериев степени тяжести телесных по вреждений.
Следует заметить, что переломы подъязычной кости и щитовидного хряща возникают не только от приложения действующей силы непосредственно на область шеи (прямые переломы), но могут быть и непрямыми. По своим морфологическим свойствам и локализации они не отличаются от прямых переломов и могут возникать при любых обстоятельствах, в том числе и при транспортных происшествиях, основным моментом травмы следует счи тать резкое запрокидывание (головы «а теменную или ли цевую часть. Возможность образования переломов подоб ного рода следует учитывать при отсутствии поврежде ний на коже шеи.
•Важно подчеркнуть, что переламы подъязычной кос ти и щитовидного хряща могут быть выявлены как слу чайные находки при исследовании трупов лиц, скончав шихся от иных причин, в частности скоропостижно. Мы располагаем семью практическими наблюдениями, в ко торых при секции" трупов, погибших от разных причин, были обнаружены зажившие переломы подъязычной ко сти и щитовидного хряща. В одном случае удалось уста новить, что перелом возник при попытке покончить собой путем повешения. Расположение перелома в дистальной трети правого рожка подъязычной кости оказалось ти пичным для повешения. Полагаем, что такого рода на ходки могут иметь определенный экспертный интерес. В 98
этих случаях наличие и локализация костной мозоли указывают на .бывшую ранее травму и ее характер, что может быть принято во внимание при опознании неиз вестными скелетированных трупов.
iC щелью установления времени сохранения подъязыч ной кости и щитовидного хряща в условиях внешней сре ды, возможности появления артефактов могущих имити ровать собой переломы нами проведено 30 опытов. Для экспериментов использовались органокомплексы шеи лиц, скончавшихся скоропостижно в возрасте от 20 до 73 лет. Опыты были разбиты на три группы, 20 орпанокомплексов закапывались в поле и в лесу на глубину 15—20 см, 10 препаратов помещены в воду пруда. В половине каж дой группы опытов произведены посмертно переломы подъязычной .кости — в средней трети обоих рожков, по уровню сочленения с телом; щитовидного хряща у осно вания рожков и между пластинками. Препараты находи лись в условиях внешней среды 11 месяцев, затем были извлечены, произведен визуальный осмотр, непосредст венная микроскопия, гистологическое исследование.
Необходимо отметить, что все без исключения препа раты, находящиеся в различных условиях внешней сре ды, были в состоянии значительного гниения. Мягкие ткани разрушились и представляли собой грязносерые остатки. Рожки подъязычной кости располагались сво бодно, вне связи с телам, хрящевая ткань сочленений отсутствовала. Сочленовые поверхности рожков и тела подъязычной кости при отсутствии синостоза и наличии перелома ройные, гладкие. Края посмертных переломов неровные, мелкозубчатые, при локализации перелома в средней и нижней третях рожков видна костномозговая полость. .Периферические отломки располагаются сво бодно, вне связи с костью. Пластинки и рожки щитовид ного хряща разрушились и представляли собой каменис той плотности секвестрированные остатки. При гистоло гическом исследовании препаратов установлено: имеются участки костной ткани с нормальной структурой. В от дельных препаратах сохранились участки хрящевой тка ни с выраженным строением ядер. В единичных препара тах имеются (фрагменты мягких тканей в виде отдельных волокон, структура которых не различима.
Таким образом, эксперименты показали, что в усло виях внешней среды ш результате посмертных изменений 7* 99
происходит разрушение подъязычной кости и щитовидно го хряща. Наиболее сильно разрушается щитовидный хрящ, пребывание его во внешней среде (в наших опы тах 11 месяцев) приводит к полному исчезновению хря щевой ткани и уничтожению имеющихся повреждений.
Подъязычная кость сохраняется значительно лучше, что может иметь немаловажное значение для установле ния в необходимых случаях ее патологии. Отрицательным моментом следует считать разрушение :в результате по смертных изменений хрящевой ткани сочленений, приво дящей к распаду подъязычной кости на составные части (тело, большие рожки). Если же перелом располагается на протяжении рожка (в средней, дистальной третях;), то он прослеживается достаточно четко.
,В заключении следует отметить, что переломы подъ язычной кости и щитовидного хряща могут возникать как прижизненно, так и посмертно и сам факт перелома еше не говорит о прижизненное™ его образования. Воз никающие посмертно переломы подъязычной кости и щи товидного хряща морфологически не отличимы от при жизненных и, как показали наши опыты, возникают при тех же ситуациях. Отмеченное обстоятельство необхо димо учитывать при оценке повреждений, выявленных судебно-медицинским экспертом в момент исследования трупа.
Вполне понятно, что в настоящей работе мы не могли охватить весь круг вопросов, связанных с переломами подъязычной кости и щитовидного хряща. Нашей целью было обратить внимание судебно-медицинских экспертов на частоту и морфологические особенности переломов в зависимости от внешнего насилия. Надеемся, что пред ставленные в книге материалы в этом аспекте окажутся полезными.
v