ОССН
.pdf
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ АРИТМИЯ
Мономорфные желудочковые тахиаритмии обычно являются результатом механизма re-entry.
Мономорфная ЖТ может быть следствием постинфарктарктного кардиосклероза, но могут возникать при относительно здоровым сердце.
Полиморфная ЖТ - обычно результат острой миокардиальной ишемии.
Предоперационная диагностика:
эхокардиография; коронарография (с реваскуляризацией);
в отдельных случаях - инвазивные электрофизиологические исследования.
Samuel A. Irefin, . Miller'sAnesthesia, 7th Edition,
2012
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПЕРИОПЕРАЦИОННОМУ ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ АРИТМИЯМИ
Рекомендуется продолжить прием пероральных антиаритмических препаратов перед операцией. I С.
Антиаритмические препараты рекомендованы для пациентов с устойчивой ЖТ, с учетом индивидуальных характеристик пациента. I С.
Антиаритмические препараты не рекомендуются для пациентов с
преобладающим |
желудочковым |
ритмом. |
III |
С. |
В случаях симптомных ЖТ или ФЖ в анамнезе возможно профилактическое введение лидокаина интраоперационно. Период полувыведения лидокаина увеличивается под влиянием большинства анестетиков, поэтому повышается риск токсического действия препарата. Если ЖТ впервые развивается в периоперационном периоде, нужно исключить инфаркт миокарда.
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
Лечебные мероприятия при желудочковой экстрасистолии
направлены на выявление и коррекцию обратимых причин: гипоксии, гипокалиемии и гипомагниемии.
Антиаритмическая терапия у пациентов с ЖЭ без гемодинамических нарушений в периоперационном периоде не рекомендована (III A).
Критерии необходимости лечения ЖЭ: очень частые, ранние («R на T») ЖЭ, угрожающие в дальнейшем возникновением пароксизмальной ЖТ или ФЖ; аллоритмия (би-, три-, квадригеминия), которые сопровождаются признаками сердечной недостаточности; ЖЭ на фоне заболеваний, которые сопровождаются увеличением риска опасных для жизни аритмий (пролапс митрального клапана, синдром удлиненного интервала Q–T и др.); увеличение частоты ЖЭ во время приступов стенокардии или острого инфаркта миокарда; ЖЭ на фоне аномальных путей проведения.
• .
ТАКТИКА ПРИ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫХ ВИДАХ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРИТМИИ
Если диагноз неясен, тахикардия с широким комплексом QRS
должна рассматриваться как ЖТ, пока не доказано иное.
β-блокаторы применяются у пациентов с рецидивирующими устойчивыми полиморфными ЖТ, особенно если подозревается или не может быть исключена ишемия.
Терапия пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ с гемодинамическими нарушениями должна включать возможность оперативной электрической кардиоверсии.
Немедленная дефибрилляция необходима для купирования желудочковой аритмии и устойчивой полиморфной ЖТ.
2006 Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
Тактика при потенциально опасных видах желудочковой аритмии
Внутривенное введение амиодарона может быть использовано для начального лечения пациентов со стабильной устойчивой мономорфной ЖЭ, для предотвращения рецидивов.
Амиодарон является препаратом выбора для пациентов с рецидивирующей устойчивой полиморфной ЖТ при отсутствии
синдрома удлиненного QT-интервала.
Блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем, не должны использоваться у пациентов с
тахикардией с широким QRS-комплексом неизвестного происхождения, особенно у пациентов, имеющих в анамнезе дисфункцию миокарда.
2006 Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
•Устранение электролитных расстройств (гипокалиемии,
гипомагниемии);
•При нестабильной гемодинамике:
- электроимпульсная терапия
а) при мономорфной устойчивой ЖТ – 100 Дж, б) при полиморфной устойчивой ЖТ – 200 Дж,
- дефибрилляция – максимальный разряд (360 Дж для монофазного дефибриллятора или 200 – 270 Дж для бифазного).
• При ЖТ без нарушений гемодинамики:
Амиодарон в/в 150 мг за 10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 часов и 0,5 мг/мин последующие 18 ч.
При удлиненном интервале QT - β-блокаторы - эсмолол 100 мкг/кг/мин за 2 мин, метопролол 5 мг болюсно в\в.
При ОКС – электроимпульсная терапия 200 Дж и лидокаин - 1,0 – 1,5
мг/кг в/в за 2 мин. При ФВ менее 40% - 0,5 – 0,75 мг/кг. Затем лидокаин в\в капельно (1-4 мг/мин).
При некупирующейся ЖТ решить вопрос об экстренной коронарографии.
Zaharia Hillel , Daniel M. Thys, Miller’s Anesthesia, 2005;
Потиевская В.И., 2015 (Рекомендации ФАР по желудочковым аритмиям)
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИАРИТМИЯ
TORSADES DE POINTES -
ТАХИКАРДИЯ ПО ТИПУ «ПИРУЭТ» (
В отечественной медицинской литературе - трепетаниемерцание желудочков по типу «пируэт». На ЭКГ - разнонаправленные широкие комплексы.
Это синдром полиморфных тахиаритмий, который может быть вызван различными медикаментами или нарушениями электролитного равновесия.
Обычно является пароксизмальным, но сопровождается клинической симптоматикой и часто приводит к потере сознания.
В ряде случаев эта аритмия прогрессирует до стадии фибрилляции желудочков.
Samuel A. Irefin, . Miller'sAnesthesia, 7th Edition, 2012
ЛЕЧЕНИЕ ТАХИКАРДИИ ПО ТИПУ «ПИРУЭТ» (ТТП)
Отмена препаратов, провоцирующих это нарушение, удлиняющих интервал QT (хинидин, прокаинамид (новонаинамид), дизопирамид, некоторые антигистаминные препараты и нейролептики фенотиазинового ряда)
Коррекция электролитных нарушений - калия хлорид.
Пациентам с ТТП и удлиненным QT показано назначение сульфата магния 1 – 3 г за 2 мин и лидокаин в/в 1,0 – 1,5 мг/кг за 2 мин.
При нестабильной гемодинамике – электроимпульсная терапия 200 Дж
β-блокаторы (эсмолол 100 мкг/кг/мин), в сочетании с учащающим временным кардиостимулятором показаны пациентам с ТТП и синусовой брадикардией.
Изопротеренол рекомендуется пациентам с рецидивирующей, пауззависимой ТТП, если они не имеют врожденного синдрома удлиненного интервала QT.
2006 Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ 
Фибрилляция желудочков является причиной 80-85% числа всех внезапных смертей.
На ЭКГ: ЧСС высокая и дезорганизованная; ритм неправильный; QRS комплекс отсутствует. Механизм развития фибрилляции желудочков - возникновение многочисленных волн возбуждения, распространяющихся в форме круга по механизму re-entry.
Фибрилляции обычно предшествует желудочковая тахиаритмия, но фибрилляция желудочков может возникать и как первичный вид аритмии.
Наиболее частые причины фибрилляции желудочков:
острый инфаркт миокарда;
хроническая ИБС;
гипоксия различного происхождения, ацидоз, гипокалиемия и массивная кровопотеря.
При ФЖ отсутствует эффективный сердечный выброс.
Samuel A. Irefin, . Miller'sAnesthesia, 7th Edition, 2012
НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ
Сердечно-лёгочная реанимация
Дефибрилляция 200 - 400 Дж.
Раннее назначение повторных доз 1 мг сульфата магния может улучшить дефибрилляцию.
Медикаментозное лечение: Эпинефрин (адреналин)
Амиодарон в/в, эсмолол, бретилиум Лидокаин Изопротеренол в/в
Zaharia Hillel , Daniel M. Thys, Miller’s Anesthesia, 2005