УМП Сепсис. Студенты 22.03.2020

Шаг 2	Оценить лабораторные и инструментальные признаки
	Температура тела	> 38,3°С
	Тахикардия	> 120 уд/мин
	Систолическое артериальное давление	< 90 мм рт. ст.
	Прокальцитонин	> 0,5 нг/мл
	Палочкоядерных форм лейкоцитов	> 5%
	Лимфоцитопения	< 0,5 × 109/л
	Отношение нейтрофилы/лимфоциты	> 10
	Тромбоцитопения	< 150 × 109/л
	Лактат	> 2 ммоль/л
Шаг 3	Расширить объем диагностического поиска
	Рассмотреть вопрос о старте антимикробной терапии

Схема 1. Рациональная тактика ведения пациента с подозрением на сепсис.

4. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

[4]

Сепсис и септический шок - критические состояния, при которых лечебные мероприятия и стабилизацию состояния пациента необходимо начинать незамедлительно, как только поставлен диагноз.

Задачи интенсивной терапии

•санация очага инфекции (полноценная хирургическая санация);

•подавление и эрадикация микроорганизмов (адекватная антибактериальная терапия)

•оптимизация доставки и потребления кислорода (начинаются на раннем

этапе);

•поддержание адекватного иммунного ответа.

При сепсисе и септическом шоке важно быстро (в течение первых трех часов) выполнить следующие мероприятия:

Определить концентрацию лактата в крови.

Выполнить забор крови для микробиологического исследования до назначения антибиотиков.

Назначить антибиотики широкого спектра действия.

Ввести 30 мл/кг кристаллоидного раствора при гипотензии или повышении концентрации лактата ≥4 ммоль/л.

4.1 Санация очага инфекции

Необходима предварительная стабилизация гемодинамики и газообмена. Предпочтительны максимально эффективные, наиболее безопасные, эндоскопические и миниинвазивные технологии.

Методы:

•Дренирование очага инфекции (интраабдоминальный абцесс, эмпиема плевры, септический артрит, холангит).

•Некрэктомия.

•Удаление инородного тела (инфицированного катетера).

•Хирургическое вмешательство (ушивание или удаление поражённого органа, выведение стомы).

4.2 Стабилизация гемодинамики

Стабилизация гемодинамики является важнейшим компонентом начальной терапии септического шока. Увеличение преднагрузки ведет к росту сердечного выброса, что достигается реализацией режима фазовой программы инфузионной терапии, целенаправленного введения вазопрессорных (связаных с коррекцией вазоплегии венозной части сосудистого русла) и/или инотропных препаратов. На ранней фазе септического шока стабилизация системной гемодинамики способствует восстановлению адекватной микроциркуляции. Реализация такой программы требует персонализированного подхода, так как пациенты крайне гетерогенны по проявлению эндогенного ответа на инфекцию, а также инфицированы неоднородными возбудителями.

Критерии стабильности системной гемодинамики:

•Обеспечение среднего артериального давления более 65 мм рт. ст. (у пациентов с исходной гипертензией и почечным повреждением может быть целесообразным поддержание более высоких значений — до 75–85 мм рт. ст.).

•Повышение ЦВД (более 4–12 мм рт. ст.) и увеличение массы тела (> 10% исходной) связано с повышением риска почечного повреждения, дисфункции ЖКТ

илетальности.

4.2.2 Инфузионно-трансфузионная терапия

Основными задачами инфузионной терапии у пациентов с сепсисом являются:

•фазовое восстановлении и поддержании адекватной тканевой перфузии, путем повышения преднагрузки и повышения сердечного выброса;

•коррекции расстройств гомеостаза;

•нормализации клеточного метаболизма;

•снижении концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

Рекомендуется пациентам с признаками сепсиса и тканевой гипоперфузии в течение первых трех часов вводить по меньшей мере 30 мл/кг кристаллоидного раствора (Рис. 1).

Рисунок 1. Алгоритм начальной инфузионной нагрузки у взрослых пациентов с септическим шоком при сепсис-индуцированной гипоперфузией (Dellinger R.P., Schorr C.A., Levy M.M. A users' guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines. Intensive Care Med 2017; 43: 299–303.)

Пациентам с наличием признаков гипергидратации инфузионная терапия в объеме 30 мл/кг не целесообразна и может привести к увеличению свободной жидкости в легких на фоне острого респираторного дистресс-синдрома и повреждению почек. В связи с этим, начальную инфузионную нагрузку рекомендуют персонализировать (Рис. 1). Принятие решения о введении жидкостей должно выполняться с учетом уровня начальной гидратации и фазы шока.

Решение вопроса о необходимости проведения/продолжения инфузионной терапии могут быть приняты на основании результатов, полученных при проведении следующих функциональных проб:

•тест с подъемом ног;

•тест с ПДКВ

•мини-тест с инфузионной нагрузкой

•динамическую оценку вариабельности пульсового давления/ ударного

объема.

Для уточнения уровня исходной гидратации могут быть использованы инструментальные и лабораторные методы: транспульмональная термодилюция, определение концентрации натрий-уретического пептида и др.

Тактика дальнейшей инфузионной терапии После введения кристаллоидов в дозе 30 мл/кг:

•Внимательно поддерживать баланс инфузионной и вазопрессорной поддержки для обеспечения перфузии тканей и минимизации артериального отека.

•Последующая инфузионная терапия и вазопрессорная поддержка проводятся

вусловиях динамической оценки:

-Системной гемодинамики: ЧСС, SрО2, АД, Вариации пульсового давления,

ЦВД, ScvO2;

-Внешнего дыхания: частоты дыхания;

-Оксигенации: SaO2, ScvO2;

-Функции почек: Темп диуреза;

-Клиренс лактата/нормализация концентрации лактата;

-Др. гомеостатические параметры: Температура тела;

-Функциональные тесты: изменения СВ в ответ на инфузионную нагрузку, пассивный подъем ног и др.

• У пациентов с шоком и ОРДС мониторинг гемодинамики с помощью катетера Свана–Ганца и/или транспульмональной термодилюции значительно расширяет возможности контроля и оценки эффективности инфузионной терапии.

Дополнительные факторы, которые необходимо учитывать при определении объема инфузионной терапии:

•Сократительная способность сердца,

•Газообменную функцию легких (PaO2/FiO2),

•Динамику рентгенологической картины легких/механику легких,

•Степень вазоплегии,

•Почечную функцию (Рис. 1).

Факторы, на основании которых определяют качественный состав инфузионной программы:

•исходная степень и риск формирования гипергидратации (наличие хронической почечной, сердечной недостаточности, острый респираторный дистресс-синдром),

•ответ на инфузионную нагрузку и динамика параметров кровообращения,

•наличие периферических отеков и нарастание массы тела,

•клиренс альбумина и признаки синдрома глобального усиления проницаемости.

Качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии Кристаллоидные растворы.

•Рекомендованы и для восполнения объема внутрисосудистой жидкости на начальном и последующих этапах интенсивной терапии.

•Могут быть использованы изотонический раствор натрия хлорида и сбалансированные кристаллоидные растворы.

•Сбалансированные кристаллоидные растворы имеют преимущества перед изотоническим раствором натрия хлорида, особенно у пациентов с первичной или вторичной гиперхлоремией (концентрация хлора в крови > 105–110 ммоль/л).

•Сбалансированных растворов, используемые в режиме пролонгированной инфузии, в меньшей степени вызывают гиперхлоремию, ацидоз, почечное повреждение.

•Кристаллоиды дешевле, не влияют на коагуляционный потенциал и не провоцируют анафилактоидных реакций.

•Инфузия кристаллоидов в больших объемах сопряжена с капиллярной утечкой и отеком тканей.

Альбумин.

Рекомендован:

• при септическом шоке;

•в случае необходимости введения больших объемов кристаллоидов;

•концентрации альбумина в сыворотке менее 20 г/л;

•при отсутствии признаков выраженной утечки в интерстициальное пространство.

Растворы на основе желатиноля.

• Кристаллоиды более предпочтительны, чем растворы, приготовленные на основе желатина.

Растворы на основе гидроксиэтилкрахмала.

• Не рекомендованы у пациентов с сепсисом и септическим шоком (они окончательно выведены из использования по решению Европейского фармакологического агентства в 2018 году).

Свежезамороженная плазма.

•Показана при коагулопатии потребления и признаках снижения коагуляционного потенциала крови на фоне кровотечения или перед оперативным вмешательством.

•Повышает риск нозокомиальной бактериемии и вентиляторассоциированной пневмонии.

•Не рекомендуют использовать для коррекции нарушений свертывания при отсутствии кровотечения или запланированных инвазивных процедур.

Эритроцитсодержащие кровезаменители.

•Минимальную концентрацию гемоглобина у больных с сепсисом следует поддерживать на уровне 70-90 г/л.

•При отсутствии сопутствующей патологии (ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия, острое кровотечение) гемотрансфузия рекомендована взрослым пациентам с сепсисом только при снижении концентрации гемоглобина менее 70 г/л.

•Для коррекции сепсис-индуцированной анемии не рекомендовано использовать эритропоэтин.

Тромботсодержащие кровозаменители.

Трансфузия тромбоцитов показана:

•Тромбоцитопения < 10×109/л даже при отсутствии явного кровотечения;

•Тромбоцитопения < 20×109/л при значительном риске кровотечения;

•Для поддержания уровня тромбоцитов > 50×109/л при активном кровотечении, выполнении хирургических вмешательств, проведении инвазивных процедур.

Принимая решение о трансфузии компонентов крови, необходимо сопоставлять соотношение риска и пользы, поскольку пациенты с сепсисом и септическим шоком особенно уязвимы в отношении развития трансфузионного повреждения легких.

Если после проведения адекватной инфузионной терапии сохраняется гипотензия (СрАД < 65 мм рт.ст.), признаки гипоперфузии тканей (диурез <0,5 мл/кг/час, концентрация лактата >> 2 ммоль/л), необходимо незамедлительно начать дозированное введение препаратов, повышающих сосудистый тонус (вазопрессоры) или усиливающих инотропную функцию сердца (кардиотоники, инотропные средства). Последние рационально применять на фоне гипотензии и нормальной или повышенной преднагрузки (Рис. 2).

Рисунок 2. Алгоритм персонализированного подбора вазопрессорной терапии

(По: Dellinger RP, Schorr CA, Levy MM. A users' guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines. Intensive Care Med 2017; 43: 299–303).

4.2.3 Ведение пациентов с септическим шоком:

•Препаратом выбора для коррекции гипотензии, сохраняющейся после адекватной инфузионной терапии, является норадреналин.

•Выбор конкретного катехоламина для стабилизации гемодинамики может определяться исходя из его особенностей и конкретной клинической ситуации.

•Лучше использовать инвазивный способ мониторинга артериального давления.

•Цель использования вазопрессоров/кардиотоников – достижение СрАД > 65

ммрт.ст. и нормализация гиперлактатемии, темпа диуреза.

•Доза вазопрессоров/кардиотоников подбирается способом титрования.

•Есть мнение, что необходимость инфузии норадреналина или адреналина в дозировке более 0,5 мкг/кг/мин является критерием рефрактерного шока, требующим принятия дополнительных мер коррекции гемодинамики.

•При рефрактерном септическом шоке рекомендуют использовать вазопрессин (Рис.1) и глюкокортикоиды – гидрокортизон (200 мг/сут в виде продленного суточного внутривенного введения). Использование гидрокортизона на протяжении 5–7 дней ускоряет стабилизацию гемодинамических показателей, позволяет снизить или отменить вазопрессорную поддержку.

• Положительным эффектом у пациентов с септическим шоком сопровождается использование методов экстракорпоральной детоксикации.

4.2.4 Лекарственные средства, используемые для коррекции артериальной гипотензии.

Норадреналин (норэпинефрин).

•Повышает СрАД.

•Улучшает функцию почек, увеличивает гломерулярную фильтрацию.

•Улучшает спланхническую перфузию.

•Изолированное применение в сравнении с сочетанным с допамином ведет к статистически значимому снижению летальности.

Адреналин (эпинефрин).

•Дозозависимый эффект в отношении ЧСС, СрАД, СВ, работы левого желудочка, DO2, VО2.

•Может правоцировать тахиаритмии, ухудшение органного кровотока, вызывать значимую гиперлактатемию.

Добутамин.

•Препарат выбора для увеличения СВ, DO2, VО2 при нормальном или повышенном уровне преднагрузки.

•Преимущественно действует на β1-адренорецепторы; в большей степени, чем допамин, способствует повышению СВ, DO2, VО2.

Допамин (допмин).

•В дозе <5 мкг/кг/мин стимулирует дофаминергические рецепторы почечных, мезентериальных, коронарных сосудов; приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации, экскреции натрия.

•В дозе 5-10 мкг/кг/мин повышает АД прежде всего за счет увеличения СВ и минимально действует на системное сосудистое сопротивление.

•В дозе > 10 мкг/кг/мин преобладает α1-адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции.

•Применение рационально у пациентов с брадикардией или низком риске возникновения тахиаритмий.

Фенилэфрин (мезатон).

•Повышает СрАД преимущественно за счет повышения тонуса сосудов, стимулируя а1-адренорецепторы.

•Рационально применять при возникновении аритмий на фоне применения норадреналина и в случаях рефрактерного септического шока.

•Нет международных рекомендаций в отношении фенилэфрина.

Вазопрессин/Терлипрессин.

• Постоянная инфузия препарата способствует стабилизации АД при рефрактерном шоке.

Ангиотензин-1.

• В настоящее время рассматривается как перспективный препарат в отношении стабилизации гемодинамики при септическом шоке.

Левосимендан.

•Применяют при гиподинамическом септическом шоке.

•В ряде исследований отмечается положительный результат при использовании препарата.

•Инфузия связана с повышением риска суправентрикулярных аритмий и не улучшает клинический исход.

В экспериментальных исследованиях доказано, что катехоламины могут влиять на выраженность системного воспаления, изменяя синтез отдельных медиаторов. Под действием адреналина, допамина, норадреналина и добутамина активированные макрофаги снижают синтез и секрецию фактора некроза опухолей-

α.

4. 3 Респираторная поддержка

Респираторная поддержка у пациентов с сепсисом и септическим шоком требуется в результате формирования острой дыхательной недостаточности (ОДН). ОДН - один из ведущих и наиболее рано формирующихся компонентов полиорганной дисфункции при сепсисе. Наиболее часто вариант бронхолегочной ОДН при сепсисе представлен ОРДС различной степени тяжести. Приоритетным критерием для оценки тяжести ОДН являются параметры оксигенации - рaO2/FiO2.

Цели респираторной поддержки:

•Поддерживать адекватный газообмен (нормоксемию, нормокапнию).

•При тяжелом ОРДС (высокое давление плато, ультранизкий дыхательный

объем), допустима пермессивная гиперкапния (pH >7,2). Оптимальная SpO2 — 92– 97 %.

•Уменьшение работы респираторной мускулатуры.

•Минимизация повреждающего действия респираторной поддержки на

легкие.

•Стабилизация параметров системной гемодинамики.

Тактика респираторной поддержки при сепсис-индуцированном ОРДС и ОДН представлена в таблице 5.

Таблица 5 Тактика респираторной поддержки у пациентов с ОРДС и ОДН на фоне

сепсиса и септического шока:

Стратегия/Параметр		Величина параметра вентиляции/условие
респираторной поддержки		использования
Сепсис-индуцированный ОРДС
Неинвазивная	респираторная	Легкий ОРДС (рaO2/FiO2 200–300 мм рт. ст.)
поддержка
Целевой дыхательный объем		6 мл/кг предсказанной массы тела

Верхний	целевой предел	давления	30 см вод. ст.
плато
Положение на животе			рaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст.
Миорелаксанты (первые 48 часов			рaO2/FiO2 < 150 мм рт. ст.
ИВЛ)
Высокое ПДКВ			Умеренно тяжелый/тяжелый ОРДС
Маневр	мобилизации	альвеол	Тяжелый ОРДС
(рекрутмент)
ИВЛ у пациентов с сепсисом
Головной конец кровати			Подъем на 30–45° (↓ риска аспирации и
			развития ВАП)
Дыхательный объем			Использовать более низкие

Не рекомендованные меры интенсивной терапии и респираторной поддержки:

•использование высокочастотной осцилляторной ИВЛ;

•применение β2-агонистов (за исключением случаев бронхоспазма);

•рутинное выполнение катетеризации легочной артерии.

4.4 Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка - метод профилактики тяжелой белковоэнергетической недостаточности при усилении метаболизма/катаболизма, так как ПОН при сепсисе сопровождается гиперметаболизмом. В этих условиях энергетические потребности организма удовлетворяются за счет деструкции собственных клеточных структур, что усиливает органную дисфункцию и эндотоксикоз. В связи с этим рекомендуют раннее начало нутритивной поддержки (первые 24–36 ч). Рекомендации по качественному и количественному составу нутритивной поддержки представлены в таблице 6.

Энтеральное питание:

•Предупреждает дислокацию кишечной микрофлоры;

•Повышает функциональную активность энтероцитов;

•Повышает защитные свойства слизистой оболочки кишечника;

•Способствует снижению степени эндотоксикоза.

•Снижает риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.

•Использование смесей, обогащенных пищевыми волокнами (пребиотиками), существенно снижает частоту диареи.

Таблица 6 Качественный и количественный состав нутриентов, рекомендуемый при

сепсисе

Параметр	Рекомендуемые величины
Энергетическая ценность	25–35 ккал/кг массы тела в сутки
Белок	1,3–2,0 г/кг массы тела в сутки
Углеводы (глюкоза)	2–6 г/кг массы тела в сутки
Жиры	0,5–1,0 г/кг массы тела в сутки

Дипептид глутамин (у	0,3–0,4 г/кг массы тела в сутки
пациентов с ожогами и
тяжелой травмой)
Витамины	Стандартный суточный набор + витамин K (не
	зарегистрирован в Российской Федерации) (10
	мг/сут) + витамины В1 и В6 (100 мг/сут) +
	витамины A, С, Е
Микроэлементы	Стандартный суточный набор + Zn (15–20
	мг/сут + 10 мг/сут при наличии жидкого стула)
Электролиты	Na+, К+, Ca2+ соответственно балансным
	расчетам и концентрации в плазме

Противопоказаниями к нутритивной поддержке являются:

•декомпенсированный метаболический ацидоз;

•индивидуальная непереносимость сред нутритивной поддержки;

•неустраненная гиповолемия;

•рефрактерный шок;

•тяжелая, некупируемая артериальная гипоксемия.

Уровень гликемии

Высокий уровень гликемии— фактор неблагоприятного исхода при сепсисе. Рекомендован уровень гликемии < 10 ммоль/л (при двукратном измерении). При увеличении концентрации глюкозы выше этого значения проводят инфузию инсулина с начальной скоростью - 0,5–1,0 ЕД/ч.

Мониторинг гликемии

•Рекомендуется осуществлять каждые 1–2 ч до стабилизации гликемии и скорости введения инсулина.

•Концентрация глюкозы на фоне введения инсулина может оцениваться каждые 4 ч.

•Концентрация глюкозы, измеренная прикроватным анализатором из образцов капиллярной крови, может неточно отражать ее концентрацию в артериальной крови или плазме.

•Для оценки гликемии глюкометром лучше использовать артериальную, чем капиллярную кровь при наличии артериального катетера.

4.5 Профилактика тромбоза глубоких вен

Профилактика ТГО существенно влияет на результаты лечения больных сепсисом.

Методы профилактики:

•Для профилактики ТЭЛА может быть использовано сочетание фармакологический и механических методов.

•При противопоказаниях к фармакологической рекомендована механическая профилактика ТЭЛА.

•Для фармакологической профилактики ТЭО могут использоваться НФГ и НМГ при отсутствии противопоказаний.