Методички кафедры / Патология системы крови

Streptomyces pilosus – выпускает фирма “Ciba” (Щвейцария). 100 весовых частей десферала способны связать 8,5 частей трехвалентного железа. В настоящее время известно, что источником железа, входящего в комплекс с десфералом, не может быть ни гемоглобин, ни трансферрин. Имеется определенный параллелизм между содержанием железа в запасах в виде фирритина и гемосидерина

иколичеством железа, выделяемого с мочой после введения десферала. Десферал связывает железо ферритина легче, чем гемосидерина. В моче здоровых людей содержится от 0,04 до 0,3 мг железа (в перерасчете на суточную мочу). Определение железа в моче не отражает содержания железа в запасах. Для изучения запасов железа больному вводят 500 мг десферала, после чего определяют содержание железа в суточной моче. После введения десферала, по данным в норме за сутки выводится 0,6-1,3 мг железа. У больных железодефицитной анемией после введения десферала содержание железа в моче значительно меньше, чем в норме. У некоторых больных оно снижается до 0,2 мг в сутки и менее. Используя десфераловый тест, следует помнить, что выделение железа с мочой отражает не только характеристику запасов железа в организме, но

истепень активности эритропоэза и степень распада эритроцитов.

Внастоящее время для оценки запасов железа в организме используют метод определния ферритина сыворотки. Хотя ферритин - это белок, содержащийся в тканях, давно уже было установлено, что он появляется в сыворотке при некрозе печени (Reiss-mann, Dietrich, 1956), однако в тот момент использовались недостаточно чувствительные методы определения ферритина. В последние годы были разработаны очень чувствительные методы определения ферритин сыворотки и установлено, что у всех здоровых людей в сыворотке имеется определенное количество ферритина. Для определения сывороточного ферритина используют радиоиммунологические методы исследования. При это в одних методах используют меченые антитела к ферритину (Addison et al.. 1972), а в других - меченый ферритин (Marcus, Linberg 1975). В норме по данным Jacobs содержание ферритина колеблется в пределах от 12 до 300 мкг/л. У здоровых женщин по данным Cook с соват. содержание ферритина в среднем составляет около 34 мкг/л., а у мужчин – около 94 мкг/л.. При железодефицитной анемии содержание ферритина сыворотки колеблется от 1,5 до 9 мкг/л. При железодефицитных анемиях повышено содержание протопрфирина эритроцитов. Это повышение связано, прежде всего, с тем, что при низком

31

уровне железа протопорфирину не с чем связываться, и он накапливается в эритроцитах. Кроме того, при железодефицитной анемии несколько увеличен синтез протопорфирина. В норме содержание протопорфирина эритроциов колеблется от 18 до 89 мкмоль/л (10-50 мкг%). При железодефицитной анемии содержание протопорфирина в среднем составляет 191 18 мкмоль/л

(106 10мкг%).

Ахрестические анемии

Железорефрактерные сидероахрестические (сидеробластные) анемии. Это обширная группа анемических состояний, общей особенностью которых является высокое содержание в плазме железа, которое не утилизируется костномозговыми эритробластами (сидеробластами) для синтеза гема в связи с теми или иными генетически обусловленными или приобретенными дефектами ферментных систем эритроцитов. Ведущее значение в распознавании болезни и дифференциальной диагностике с железодефицитной анемией имеет сочетание гипохромии эритроцитов с высоким содержанием железа плазмы, наличие повышенного содержания в костном мозге сидеробластов с обильным по типу околоядерного венчика, содержанием гранул ферритина.

Вопросы для самостоятельной подготовки

1.Понятие о системе крови: органы кроветворения, циркулирующая и депонированная кровь, органы кроверазрушения.

2.Функции красной крови. Характеристика показателей красной крови у здорового человека.

3.Генез клеток красной крови. Современная схема кроветворения.

4.Механизмы поддержания клеточного состава красной крови.

4.1 Специфические:

а) короткоранговые (ГИМ), б) длинноранговые (поэтины, кейлоныантикейлоны);

4.2Неспецифические: а) эндокринные, б) нервные

32

5.Эритроцитозы. Виды: первичные – вторичные; относительные - абсолютные; истинные - ложные; физиологические – патологические. Механизм развития.

6.Определение понятия «Анемия». Общие признаки анемий (клинические и лабораторные).

7.Классификация анемий:

а) по типу кроветворения, б) по ЦП, в) по размерам эритроцитов,

г) по этиологии и патогенезу.

8.Лабораторные признаки и направленность их изменений при различных анемиях:

а) количество Er (* 109/л), б) содержание Hb (г/л) и ЦП,

в) количество ретикулоцитов (%), г) размеры Er и форма Er,

д) окраска Er,

е) осмотическая устойчивость Er, ж) патологические включения в Er.

9.Острая постгеморрагическая анемия (ОПА):

9.1Этиология ОПА

9.2Изменения ОЦК при острой кровопотере различной степени тяжести.

9.3Разность изменений гематологических показателей (Er, Hb, ЦП, Ret) в различные сроки после острой кровопотери. Характеристика гематологических изменений в компенсаторный, гиперволемический, регенераторный периоды.

9.4Механизмы адаптации при острой кровопотере

9.5Основные патогенетические факторы, играющие ведущую роль в расстройствах функций организма при острой кровопотери (в том числе нарушение микроциркуляции при острой кровопотере).

9.6Изменения в организме, являющиеся непосредственной причиной летального исхода при острой кровопотере.

9.7Терапия острой кровопотери (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая).

10.Хроническая постгеморрагическая анемия. Этиология. Изменения в системе крови.

33

11.Железодефицитная анемия (ЖДА).

11.1.Метаболизм железа:

а) количество поступающего в сутки железа и наиболее

доступные формы, б) пищевые продукты, содержащие железо,

в) ежедневные потери железа, г) транспортные формы железа,

д) механизмы, предотвращающие избыточное накопление железа в организме («ферритиновый занавес»),

е) депонирование железа 11.2.Этиология ЖДА

11.3.Картина крови при железодефицитной анемии: а) количество Er (* 109/л),

б) содержание Hb (г/л) и ЦП,

в) количество ретикулоцитов (%), г) размеры Er и форма Er,

д) картина КМ (состояние красного ростка кроветворения, содержание сидеробластов),

е) Fe сыворотки,

ж) ОЖСС (общая железо-связыважщая способность), з) насыщение трансферрина Fe и ферритин сыворотки.

11.4.Клинические признаки Fe дефицита (сидеропенические симптомы)

11.5.Механизмы развития клинических и лабораторных изменений при ЖДА

11.6Терапия ЖДА (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая).

12.Перегрузка организма железом. Причины. Лабораторная

картина.

34

ТЕМА 2. ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ. НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ЭРИТРОЦИТОВ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В12 -(ФОЛИВО)ДЕФИЦИТНОЙ, ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ И ГИПО/АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИИ

Учебные цели и задачи темы. Развитие общекультурных и профессиональных компетенций специалиста путём формирования современных системных естественнонаучных знаний, умений и навыков исследования качественных и количественных изменений в крови и костном мозге при В12-(фолиево)дефицитной, гемолитической и гипо/апластической анемии.

В ходе обсуждения теоретических вопросов темы и на основе знаний, полученных при внеаудиторной самоподготовке, углубить и закрепить знание и понимание вопросов:

1.Этиологию и патогенез В12-(фолиево)дефицитной анемии.

2.Этиологию и патогенез гемолитических анемий.

3.Этиологию и патогенез гипо/апластических анемий.

4.Особенности морфологического состава крови и костного мозга у больных с В12-(фолиево)дефицитной и гемолитической анемий.

В ходе выполнения лабораторной работы развить умения и навыки:

1.Исследования и интерпретация мазка крови больных с В12- (фолиево)дефицитной анемией.

2.Приготовления и окраски мазка крови животного с гемолитической анемией (для подсчета кол-ва Ret).

3.Характеризовать гемограммы человека с различными анемиями.

Базисные знания, необходимые для усвоения данной темы:

Гистология (современная схема кроветворения, морфофункциональные особенности эритроцитов);

Физиология (механизмы поддержания клеточного состава, система эритрона в норме).

35

Место проведения. Лабораторный класс.

Методическое и материальное оснащение лабораторной работы по теме.

1.Контролирующие компьютерные программы.

2.Контрольные вопросы.

3.Учебные таблицы, атлас.

4.Видеоматериалы (морфология клеток в норме и при патоло-

гии).

5.Ситуационные задачи.

6.Оборудование: микроскопы, лабораторное оборудование (гемометр, камера Горяева, капилляры и пипетки, растворы, краски, фиксатор, предметные и покровные стекла; иммерсионное масло; мазки крови и костного мозга).

7.Лабораторное животное: кролик.

8.Гемограммы.

Лабораторные работы и методические указания их выполнению

Лабораторная работа № 1. Изучение мазка крови больных с В12- (фолиево)дефицитной анемией.

На основе Ваших знаний, полученных при самоподготовке при изучении рекомендованного настоящим учебным пособием материала, рассмотрите полученный от преподавателя препарат (мазок крови) для микроскопического исследования:

найдите и запомните морфологические признаки (форма, окраска, размер) мегалобластов и мегалоцитов,

определите размеры мегалоцитов и сравните их с эритроцитами,

найдите и запомните дегенеративные формы (гиперсегментацию) лейкоцитов,

на основании данных Вашего изучения препарата сделайте заключение о наличии признаков анемии.

36

Лабораторная работа № 2. Приготовление и окраска мазка крови животного с гемолитической анемией (для подсчета кол-

ва Ret).

Ход приготовления.

Нанесите на предметное стекло каплю 1 % р-ра бриллианткрезил – блау и шлифованным стеклом сделайте мазок. На это же стекло наносите каплю крови, взятую из кревой вены уха кролика. Для забора крови из краевой вены уха кролика необходимо обработать спиртом ухо кролика и стерильной иглой в шприц отобрать 0,5 мл крови. После нанесения крови на краску по мазку краски сделать мазок крови. Далее стекло поместить во влажную камеру (чашку Петри с фильтровальной бумагой, смоченной водой) на 5 – 10 мин. Высушить на воздухе и изучить мазок под микроскопом с иммерсионной системой.

В мазках крови ретикулоциты имеют внутри зернистость синезеленого цвета, расположенную по всей клетке или в виде клубочка. Подсчет производят следующим образом: считают в каждом по-

ле зрения Er и Ret. На каждые 1000 Er			определяют встретившиеся
Ret и выражают их количество в %.
Внесите результаты в таблицу 3. и сделайте заключение.
				Таблица 3
	Результаты подсчета Еr и Ret.
Количество	Количество	%		Заключение
эритроцитов	ретикулоцитов	ретикулоцитов

Лабораторная работа № 3. Изучение клинических гемограмм с различными видами анемий.

На основе Ваших знаний, полученных при самоподготовке при изучении рекомендованного настоящим учебным пособием материала, изучите клинические гемограммы с различными видами анемий:

определите и оцените основные гематологические показатели (количество Er, концентрацию Hb, количество Ret, морфологию эритроцитов, дегенеративные изменения эритроцитов и лейкоцитов) при различных анемиях,

37

сделайте выводы диагностической и прогностической ценности исследования состава периферической крови по гемограммам.

Пример изучения и диагностического вывода по гемограмме.

Гемограмма№3

Анализ крови:

Эритроциты 1,0х1012/л, Гемоглобин 50 г/л, ЦП-1,5,

Ретикулоциты 0,1%; Лейкоциты: 4.0х109/л. Базофилы 0%, Эозинофилы 3%, Палочко/яд. 3%, Сегменто/яд. 50%, Лимфоциты 42%, Моноциты 5%, Тромбоциты 160х109/л. СОЭ-60мм/час.

Морфология:

Макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, тельца Жолли и кольца Кебота. Единичные мегалобласты. Присутствуют гиперсегментированные нейтрофилы.

Вывод?

Гемограмма№3 На основании анализа крови мы делаем заключение, что:

количество эритроцитов резко снижено по сравнению

снормой (норма в среднем от 3,7 до 4,7х1012/л);

уровень гемоглобина упал более чем на 50% (норма (120140 г/л);

цветовой показатель выше единицы (норма 0,86-1,05), что свидетельствует о гиперхромии эритроцитов;

скорость оседания эритроцитов резко увеличена (норма в среднем от 1 до 15 мм/час);

количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула в норме;

38

Обратимся к морфологии. В мазке крови наличествуют эритроциты разных размеров (анизоциты) и разных форм (пойкилоциты), а также присутствуют клетки-маркеры В12-фолиево-дефицитной анемии (тельца Жолли, кольца Кебота, гиперсегментированные лейкоциты).

Вывод. Учитывая данные гемограммы можно утверждать, что у больного В12-(фолиево)дефицитная, гиперхромная анемия.

Учебная информация для самоподготовки к занятию

B12 – (фоливо)дефицитная анемия

Пернициозная анемия (от лат. perniciosus – гибельный, опасный) или B12-дефицитная анемия или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера или (устаревшее название) злокачественное малокро́вие – заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.

Анемии, возникающие по этой причине, протекают тяжело, трудно поддаются лечению, именно в связи с этим указанные формы мегалобластических дефицитных анемий называют пернициозными или анемиями Аддисона - Бирмера. Витамин В12 (цианокобаламин) содержится в животных продуктах – мясе, яйцах, сыре, печени, молоке, почках. В этих тканях он связан с белком. При кулинарной обработке, а также в желудке цианокобаламин освобождается от белка (в последнем случае – под влиянием протеолитических ферментов). В свободном состоянии витамин В12 образует комплекс с синтезирующимся в желудке гликопротеином и в таком виде всасывается в кровь. Недостаток витамина В12 в указанных продуктах, голодание или отказ от употребления пищи животного происхождения (вегетарианство) нередко обусловливают развитие витамин В12- дефицитной анемии. Витамин В12, поступающий в организм с пищей, по предложению Кастла (1930) называют "внешним фактором" развития анемии. Париетальные клетки желудка синтезируют термолабильный щелочеустойчивый фактор (его обозначают как "внутренний фактор" Кастла), представляющий собой гликопротеин с молекулярной массой 50 000 - 60 000. Комплекс витамина и гликопротеина связывается со специфическими рецепторами клеток слизистой оболочки средней и нижней части под-

39

вздошной кишки и далее поступает в кровь. Незначительное количество витамина В12 (около 1 %) всасывается в желудке без участия внутреннего фактора. Запасы витамина В12 в организме достаточно велики (около 2 - 5 мг). В основном он депонируется в печени. Из организма ежедневно выводится с экскрементами около 2 - 5 мкг. В связи с этим дефицит витамина при значительном снижении его поступления и (или) усвоения развивается лишь через 3 - 6 лет. Недостаток витамина В12 в результате нарушения и (или) снижения его всасывания может быть следствием уменьшения или прекращения синтеза внутреннего фактора Кастла; нарушения всасывания комплекса "витамин В12 + гликопротеин" в подвздошной кишке; повышенного расходования витамина; "конкурентного" использования витамина В12 в кишечнике паразитами или микроорганизмами.

Патогенез

Недостаток в организме витамина В12 любого происхождения обусловливает нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и клетках других тканей. Витамин В12 имеет две коферментные формы: метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в обеспечении нормального, эритробластического кроветворения. Тетрагидрофолиевая кислота, образующаяся при участии метилкобаламина, необходима для синтеза 5, 10-метилтетрагидрофолиевой кислоты (коферментная форма фолиевой кислоты), участвующей в образовании тимидинфосфата. Последний включается в ДНК эритрокариоцитов и других интенсивно делящихся клеток. Недостаток тимидинфосфата, сочетающийся с нарушением включения в ДНК уридина и оротовой кислоты, обусловливает нарушение синтеза и структуры ДНК, что ведет к расстройству процессов деления и созревания эритроцитов. Они увеличиваются в размерах (мегалобласты и мегалоциты), в связи с чем напоминают эритрокариоциты и мегалоциты у эмбриона. Однако это сходство только внешнее. Эритроциты эмбриона полноценно обеспечивают кислородтранспортную функцию. Эритроциты же, образующиеся в условиях дефицита витамина В12, являются результатом патологического мегалобластического эритропоэза. Они характеризуются малой митотической активностью и низкой резистентностью, короткой продолжительностью жизни. Большая часть их (до 50%, в норме около 20%) разрушается в костном мозге. В связи с этим существенно снижается число эритроцитов и в периферической крови.

40