09_31_00
.pdfПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ |
ММА им. И.М. Сеченова |
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева
гигантскими клетками — дериватами слияния макрофагов. Клетки, выстилающие канальцы с цилиндрами, могут подвергаться некрозу или атрофии. Считают, что свободные легкие цепи (белки БенсДжонса), фильтрующиеся через клубочки и претерпевающие реабсорбцию с помощью тубулярных клеток, для последних токсичны.
Витоге возникает склероз мозгового и коркового вещества и сморщивание почек (миеломные сморщенные почки). Помимо этого, у больных может развиться пиелонефрит, обусловленный предрасположенностью таких лиц к инфекции.
Болезнь отличается разнообразным течением. Одни пациенты с относительно легкими формами живут много лет, другие же погибают в течение 2—3 мес. С применением химиотерапии и других лечебных подходов все больше больных проходят “рубеж” 5-летней выживаемости.
Плазмоцитома (солитарная миелома). От 3 до 5% моноклональных гаммапатий составляют солитарные (одиночные) плазмоцитарные опухоли. Они могут возникать в тех же отделах скелета, что и очаги множественной миеломы, но чаще появляются в виде экстрамедуллярных поражений (особенно в легких и верхних дыхательных путях). Морфологически они сходны с опухолями при множественной миеломе. Примерно у 25% больных в сыворотке крови обнаруживаются парапротеины. При локализации в костях болезнь прогрессирует во множественную миелому у 60% пациентов, а при экстрамедуллярной локализации это наблюдается крайне редко.
Впоследнем случае болезнь излечима с помощью резекции опухоли или комбинированного лечения (хирургического удаления, а также химио- и радиотерапии).
Лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия Вальденстрема). Опухоль развивается у мужчин старше 50 лет, составляет около 5% всех плазмоцитарных заболеваний и построена из В-клеток разного вида — от мелких округлых лимфоцитов до плазматических клеток. Ее появление связывают с хромосомными транслокациями, затрагивающими IgH локус в хромосоме 14 и PAX5 ген в хромосоме 9, которые кодируют факторы транскрипции, регулирующие в норме дифференцировку В-клеток. Определяется М-компонент, в основном связанный с моноклональной продукцией IgM, в меньшей степени — с IgA и IgG.
Клинически эта опухоль напоминает другие лимфомы. Опухолевые В-лимфоциты инфильтрируют лимфатические узлы, костный мозг и селезенку. Резорбция костей не встречается. Главным отличительным признаком болезни является продукция больших
144
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ |
ММА им. И.М. Сеченова |
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева
количеств IgM. Его содержание в сыворотке крови составляет 25—80 г/л. Этот белок нерастворим и при разведении в воде преципитирует.
Клиническая картина обусловлена повышенной вязкостью крови, вызванной высоким содержанием в ней IgM. Высокая вязкость препятствует нормальной циркуляции крови через капиллярную сеть, возникают осложнения в виде агрегации и сладжа эритроцитов. Появляется неврологическая симптоматика с головокружениями, парезами и ухудшением зрения. Встречаются небольшие кровоизлияния в слизистые оболочки вследствие либо нарушения кровотока, либо снижения функции тромбоцитов. Состояние больных облегчается с помощью плазмафереза (извлечение плазмы крови, но возвращение в кровоток форменных элементов) и цитотоксической химиотерапии, которая приводит к временной ремиссии. Выживаемость больных не превышает в среднем 5 лет.
Болезнь тяжелых цепей. При этом крайне редком опухолевом заболевании из группы моноклональных гаммапатий лимфоидная пролиферация в тканях сопровождается ведущим признаком — наличием в крови или моче специфических тяжелых цепей иммуноглобулинов. При каждой из трех форм болезни тяжелых цепей прогноз плохой. Самая частая форма — болезнь альфа (α )-цепей — обнаруживается у молодых людей, живущих в Средиземноморском регионе, некоторых регионах Азии и Южной Америки. Патологический процесс поражает клетки, продуцирующие IgA, и характеризуется массивной лимфоцитарной, плазмоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что может напоминать MALT — лимфому. Отмечаются атрофия кишечных ворсин, тяжелая мальабсорбция с поносом и гипокальциемия. Болезнь гамма (γ )-цепей, встречающаяся у пожилых людей, напоминает лимфому. У больных обнаруживают лимфаденопатию, анемию, гепатоили спленомегалию и соответствующую парапротеиновую аномалию. Продолжительность болезни варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет. Наиболее редкая форма — болезнь мю (µ)-цепей — сочетается с хроническим лимфоцитарным лейкозом. Как и при лейкозе, отмечаются гепато- и спленомегалия, но лимфаденопатия незначительна.
Первичный или иммуноцит-ассоциированный амилоидоз. Эта форма амилоидоза обусловлена выработкой опухолевыми В-клетками легких цепей, а депозиты амилоида (AL-амилоида) построены из частично разрушенных легких цепей. Подробнее вопрос рассмотрен в лекции, посвященной иммунопатологическим процессам.
145
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ |
ММА им. И.М. Сеченова |
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева
Моноклональная гаммапатия неясной природы (доброкачественная моноклональная гаммапатия). Моноклональные белки можно обнаружить и у явно здоровых лиц. Частота такого обнаружения возрастает по мере старения человека: 1,5% протеинпозитивных лиц старше 50 лет и 3% — старше 70. Показано, что, например, у 0,5% вполне здоровых шведов выделяются парапротеины, но лишь 1% из них заболевает миеломой. Однако практические данные свидетельствуют о том, что у 75% людей, у которых продуцируются парапротеины, в ближайшем будущем разовьется системная злокачественная опухоль — миелома или другая опухоль лимфоретикулярной системы. Оставшиеся 25% лиц, у которых парапротеины синтезируются в так называемой доброкачественной форме, либо не имеют серьезных заболеваний (60%), либо с течением времени заболевают болезнями соединительной ткани или какими-либо другими хроническими заболеваниями.
Болезнь Ходжкина (устаревшее название — лимфогранулематоз) —
первый тип лимфомы, изученный клинически более 150 лет назад.
Внастоящее время болезнь Ходжкина — одна из наиболее частых форм злокачественных лимфом. Заболевание по частоте обнаружения имеет два возрастных пика — около 30 лет и пожилой возраст.
Вдиагностике этой болезни решающая роль принадлежит морфологическому исследованию. Более 100 лет назад К.Штернберг, делая первые и весьма детальные гистологические описания поражений при лимфогранулематозе, охарактеризовал маркерные диагностические элементы — специфические клетки. Их называют клетками Штернберга, а в последние годы чаще клетками Рида— Штернберга. В России используют также названия “клетки Бере- зовского—Штернберга” или “клетки Рида—Березовского— Штернберга” (РШ).
Э т и о л о г и я , п а т о г е н е з , и м м у н о ф е н о т и п . Причина болезни Ходжкина и происхождение клеток РШ обсуждаются. Было обнаружено, что варианты клеток РШ, найденные при типе заболевания с преобладанием лимфоидных клеток, экспрессируют В-кле- точные маркеры. В других вариантах эти клетки не экспрессируют специфические маркеры. Сложными исследованиями ДНК опухолевых клеток было показано, что все клетки одного пациента (при смешанно-клеточном варианте и нодулярном склерозе) имеют сходную мутацию и соответствуют В-клеткам герминативных центров лимфатических фолликулов. По-видимому, клетки лимфомы Ходжкина — трансформированные В-клетки герминативного центра, хотя происхождение из Т-клеток пока полностью отвергнуть нельзя.
146
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ |
ММА им. И.М. Сеченова |
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева
Что вызывает опухолевую трансформацию? В течение многих лет виновником считали вирус Эпстайна—Барр. Это мнение нашло молекулярное подтверждение. Геном вируса в 70% случаев может быть обнаружен в клетках РШ при смешанно-клеточном варианте
иреже — при нодулярном склерозе. Выявлено, что геном вируса сохраняется при клонировании клеток. Это означает, что инфицирование предшествовало опухоли. Таким образом, как при лимфоме Беркитта и В-клеточных лимфомах, у пациентов с иммунодефицитом инфицирование вирусом Эпстайна—Барр может быть одной из ступенек канцерогенеза лимфомы Ходжкина, особенно ее смешанно- клеточного варианта.
Остается неясным, каков патогенез вирус-отрицательных форм.
Обнаружено, что в вирус-негативных лимфомах Ходжкина имеется высокий уровень активированного NF-каппа (κ ) B — фактора транскипции, который в норме стимулирует В-клеточную пролиферацию
изащищает В-клетки от сигналов к апоптозу. Это может быть одним
из нормальных путей лимфогенеза. Некоторые протеины вируса Эпстайна—Барр активируют NF-κ B в инфицированных клетках, но к этому могут приводить и соматические мутации в неинфицированных клетках.
При исследовании клеток неопухолевого инфильтрата выявлено несколько цитокинов, секретируемых РШ клетками, в том числе ИЛ-5 (аттрактант и фактор роста для эозинофилов), трансформирующий фактор роста бета (фиброгенный фактор) и ИЛ-13 (может стимулировать клетки РШ по аутокринному механизму). В свою очередь, неопухолевые клетки могут выделять факторы, способствующие росту и выживанию клеток РШ (CD30 лиганд).
К л и н и к о - м о р ф о л о г и ч е с к а я х а р а к т е р и с т и к а б о л е з н и Х о д ж к и н а . Ведущим признаком заболевания является увеличение лимфатических узлов. Чаще поражаются шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфатические узлы, реже — подмышечные и паховые. Внешне лимфатические узлы, пораженные болезнью Ходжкина, выглядят по-разному. В некоторых случаях они хорошо очерчены, увеличены, имеют резиноподобную плотность и серовато-розовую поверхность на разрезе. В других случаях лимфатические узлы спаиваются между собой, не очень четко очерчены и могут содержать желтоватые зоны некроза. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками фиброза на месте некрозов. Иногда отмечается болезненность увеличенных лимфатических узлов, особенно после приема алкоголя. Встречается анемия, как правило, вторичная, которая может
147
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ |
ММА им. И.М. Сеченова |
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева
сопровождаться нейтрофилией и эозинофилией в периферической крови. Недостаточность клеточно-опосредованного иммунитета (особенно на ранних стадиях болезни) приводит к развитию оппортунистических инфекций: герпеса, туберкулеза, грибковых заболеваний.
В редких случаях болезнь начинается вне лимфатических узлов, возможна первичная локализация опухоли в селезенке, печени, легких, желудке, коже или костном мозге. У некоторых больных отмечаются перемежающаяся гипертермия (пирексия) низкой степени, потоотделение, зуд и снижение массы тела. Наличие других симптомов находится в соответствии с той или иной стадией болезни. Определение стадий имеет не только прогностическую важность, но и в значительной мере определяет лечебный подход. С этой целью применяют комплексное обследование, которое должно включать рентгенологическое исследование, лимфангиографию, компьютерную томографию (для оценки возможного поражения печени и селезенки), исследование биоптатов лимфатических узлов и костного мозга. Иногда в ходе обследования производят биопсию печени.
К л и н и ч е с к и е с т а д и и б о л е з н и Х о д ж к и н а [каждая стадия подразделяется на два варианта в соответствии с тем, имеется системная симптоматика (А) или ее нет (В)].
I стадия. Болезнь ограничена одной группой лимфатических узлов(I) или в процесс вовлечена какая-либо одна внеузловая (органная или тканевая) зона (IЕ).
II стадия. Болезнь ограничена несколькими группами лимфатических узлов по одну сторону от диафрагмы (только выше или только ниже) (II) или же протекает с минимальным вовлечением в процесс внеузловой зоны (ткани или органа), при этом селезенка приравнивается к лимфатическому узлу (IIЕ).
III стадия. Поражены группы лимфатических узлов по обе стороны от диафрагмы (III), с возможным вовлечением селезенки (IIIS). Ограниченное вовлечение в процесс внеузловой зоны (ткани или органа) (IIIE) или вовлечение и селезенки, и внеузловой ткани или органа (IIIES).
IV стадия. Диффузное или многоузловое вовлечение в процесс одного или более внеузловых органов (например, костного мозга или печени) с или без поражения лимфатических узлов.
Болезнь Ходжкина редко ограничивается пределами первоначально пораженных групп лимфатических узлов. Развивается инвазия в близлежащие ткани и органы, возможна транспортировка опухолевых клеток (метастазирование) по лимфатическим путям сначала
148
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ |
ММА им. И.М. Сеченова |
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева
в соседние, затем в отдаленные лимфатические узлы. Селезенка может вовлекаться в процесс на относительно ранней стадии болезни, она увеличена, плотная. Пульпа селезенки на разрезе красная,
смножественными бело-желтыми сливающимися очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, (“порфировый”) вид (“порфировая” селезенка напоминает на разрезе порфир — вид гранита). Позднее поражаются костный мозг и печень. Возможно, это обусловлено гематогенным распространением опухолевых клеток. Затем уже в разных органах, не относящихся к лимфоретикулярной системе, появляются метастазы.
Болезнь имеет два ведущих патогистологических признака. Первый — клетки Рида—Штернберга — важнейший компонент опухолевого инфильтрата. Распознавание этого признака имеет диагностическое значение. Клетки Рида—Штернберга крупные, обладают двумя ядрами, иногда зеркально похожими (классический тип), либо двухлопастным ядром с вырезкой в ядерной мембране или раздвоением и наложением одной части ядра на другую. Возле ядерной мембраны конденсирован гетерохроматин. При каждом из этих вариантов в центре ядра или его обеих лопастей есть крупное, иногда эозинофильное ядрышко, окруженное светлой зоной. Клетку
ссимметричными ядрами и хорошо выраженными ядрышками сравнивают с глазами совы. Цитоплазма клетки Рида—Штернберга хорошо развита и отличается амфофильностью (окрашивается и основными, и кислыми красителями), а также пиронинофилией (воспринимает пирониновые красители вследствие высокого содержания РНК).
Наряду с классическими типами клетки Рида—Штернберга определяются и другие варианты этих клеток. Один из харатерных типов — одноядерная клетка Ходжкина — часто помогает идентификации метастатических поражений печени и костного мозга, при которых классические формы клетки Рида—Штернберга редки. Другие варианты клеток Рида—Штернберга — лакунарные клетки, имеющие по периферии цитоплазмы вакуоли (при малом увеличении создается впечатление ядра, “взвешенного” в оптически пустом пространстве); лимфогистиоцитарные клетки L- и Н-типа (клетки типа кукурузных зерен) с многолопастными или спирально свернутыми ядрами с относительно небольшими ядрышками, часто можно видеть полиморфные многоядерные клетки.
Вторым важным патогистологическим признаком болезни Ходжкина является то, что клетки Рида—Штернберга вызывают выраженный клеточный ответ, который прогрессивно “размывает”
149
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ |
ММА им. И.М. Сеченова |
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева
архитектонику пораженных лимфатических узлов. Такой ответ включает в себя не только лимфоцитарную, плазмоцитарную, гистиоцитарную, нейтрофильную и эозинофильную реакцию, выраженную в различных пропорциях, но и фиброз. Существует 4 патогистологических типа болезни Ходжкина.
1.Лимфоцитарное преобладание (преобладание лимфоидной ткани). Этот тип составляет около 10% всех случаев болезни Ходжкина
ивстречается главным образом у молодых мужчин. Лимфоцитарному преобладанию свойственны два главных признака: наличие L- и Н-клеток (кукурузных зерен), в то время как классический вариант клеток Рида—Штернберга выявляется крайне редко, в инфильтрате большое количество лимфоцитов и гистиоцитов. Гистиоциты могут формировать мелкие гранулемы.
2.Нодулярный склероз. Это наиболее распространенный тип заболевания, в Европе и Северной Америке составляет 60—70% случаев болезни Ходжкина, в тропических регионах встречается гораздо реже. Заболевают в основном взрослые, чаще женщины. Патогистологическая диагностика основывается на обнаружении группы лимфатических узлов, каждый из которых окружен толстыми фиброзными тяжами. Определяются классические клетки Рида— Штернберга, хотя более характерны клетки лакунарного типа. В опухоли преобладают лимфоциты или имеется смешанно-клеточ- ный тип инфильтрата. Тогда это нодулярный склероз 1-го подтипа. Если в большинстве узлов отмечается заметное лимфоцитарное истощение или выраженный полиморфизм клеток Рида—Штернберга, это нодулярный склероз 2-го подтипа. При любом подтипе встречаются гранулемы или очаги некроза.
3.Смешанно-клеточный тип. Его рассматривают как прототип болезни Ходжкина, однако он распространен в странах третьего мира. В Европе и Северной Америке заболеваемость этим типом не превышает 20% общей заболеваемости болезнью Ходжкина. Поражаются в основном лица среднего возраста. Под микроскопом видно, что рисунок строения лимфатического узла стерт, значительную (иногда довольно большую) часть опухолевой ткани составляют или классические клетки Рида—Штернберга, или клетки Ходжкина. Инфильтрат смешанно-клеточный, представлен не только лимфоцитами, но
иплазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами, выражен и гистиоцитарный компонент, могут встречаться гранулемы эпителиоидного вида. Часто выявляются очаги некроза, а также своеобразное склерозирование в виде “запутанной” сети ретикулярных волокон.
150
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ |
ММА им. И.М. Сеченова |
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева
4. Лимфоцитарное истощение (истощение лимфоидной ткани). На этот тип приходится менее 5% наблюдений болезни Ходжкина. Заболевают, как правило, пожилые люди. Патогистологические отличия от предыдущего типа заключаются в малом количестве лимфоцитов в клеточном инфильтрате и диффузном склерозе ткани пораженного лимфатического узла. Кроме классических клеток Рида—Штернберга, можно увидеть полиморфные клетки, иногда с гигантскими ядрышками.
Выживаемость пациентов в настоящее время зависит не столько от стадии болезни и гистологического варианта, сколько от адекватной терапии. 5-летняя выживаемость пациентов I и II стадий приближается к 100%, при IV стадии — достигает 50%. С другой стороны, интенсивная химио- и радиотерапия может способствовать возникновению острых лейкозов, рака легкого, меланомы, рака молочной железы, неходжкинских лимфом.
Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны (MALTлимфома). Это особая категория В-клеточных опухолей, которые возникают в лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками и слизистыми железами (mucosal-associated lymphoid tissue — MALT), например в слюнных железах, тонкой и толстой кишке, легких. Этот вариант лимфомы встречается также в органах, не имеющих слизистых желез (орбита, молочные железы). Опухолевые клетки напоминают нормальные В-клетки памяти, располагающиеся в маргинальной зоне лимфоидных фолликулов. Такие опухоли характерны для больных синдромом Шегрена, тиреоидитом Хашимото, при инфицировании H. pylori. Обнаружены 2 цитогенетические аномалии: t(1;14), затрагивающая гены BCL10 и IgH, и t(11;18), затрагивающая гены MALT1 и IAP2 .
Волосато-клеточный лейкоз. Новообразование имеет В-клеточ- ное происхождение, опухолевые клетки экспрессируют типичные для В-лимфоцитов СD19 и СD20, а также антигены, не характерные для большинства В-клеток — CD11c, CD103. Именно последние два маркера могут быть использованы в дифференциальной диагностике. Циркулирующие малигнизированные лейкозные клетки обладают тонкими цитоплазматическими отростками, видимыми даже в обычных мазках крови, давшими название этому варианту лейкоза. Болеют, как правило, пожилые мужчины. Выражены спленомегалия и панцитопения, в то время как лейкоцитоз, гепатомегалия и лимфаденопатия нехарактерны. В отсутствие лечения частая причина смерти — инфекционные осложнения. Заболевание хорошо поддается химиотерапии. Применение пуриновых нуклеозидов обеспечивает хороший прогноз.
151
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ |
ММА им. И.М. Сеченова |
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева
Грибовидный микоз и синдром Сезари. Эти опухоли построены из CD4+ Т- лимфоцитов и характеризуются поражением кожи, относятся к Т-клеточным лимфомам. При грибовидном микозе в коже появляются бляшковидные образования, под микроскопом в эпидермисе и верхних слоях дермы определяется сначала очаговый, затем массивный линейный инфильтрат из опухолевых Т-лимфоци- тов с удлиненным извитым ядром. В случае прогрессирования в процесс вовлекаются лимфатические узлы и различные органы. Синдром Сезари — лейкемическая фаза заболевания, при которой эритродерма сочетается с циркуляцией опухолевых Т-лимфоцитов — клеток Сезари в крови. Опухоль практически не поддается лечению, но растет довольно долго, средняя продолжительность жизни 8—9 лет.
Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых. Это Т-клеточное новообразование связано с инфицированием ретровирусом — вирусом Т-клеточного лейкоза человека 1-го типа (HTLV-1). Заболевание эндемично для Южной Японии и стран Карибского бассейна, спорадически встречается в других странах. Характерны поражение кожи, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гиперкальциемия и лимфоцитоз с наличием лимфоцитов CD4+. Опухоль отличается агрессивным течением, средняя продолжительность жизни 8 мес.
Периферические Т-клеточные лимфомы. Гетерогенная группа опухолей, объединяющая до 15% Т-клеточных лимфом, которые, как правило, трудно точно типировать. Все лимфомы характеризуются переходом в лейкемическую фазу, плохо поддаются лечению.
Миелоидные новообразования. Миелоидные новообразования возникают при злокачественной трансформации стволовой гемопоэтической клетки в костном мозге и характеризуются проявлением моноклональных пролифератов, вытесняющих и замещающих нормальные костномозговые клетки. В группу миелоидных новообразований входят следующие заболевания: острые миелобластные лейкозы — опухоли, возникающие при блокировке созревания миелоидных клеток на ранних стадиях. Незрелые миелоидные клетки (миелобласты) накапливаются в костном мозге, вытесняют нормальные клетки и, как правило, проникают в кровоток; хронические миелопролиферативные заболевания, при которых злокачественный клон сохраняет способность к терминальной дифференцировке, но характеризуется усиленным нерегулируемым ростом. При таких заболеваниях количество форменных элементов (эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов) в периферической крови увеличено; миелодиспластические синдромы характеризуются цитологическими отклонениями и дефектами созре-
152
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ |
ММА им. И.М. Сеченова |
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. ЧАСТНЫЙ КУРС, ч. I. Под ред. акад. М.А. Пальцева
вания (дифференцировки) элементов костного мозга, хотя некоторая способность клеток опухоли к созреванию и сохраняется. В результате
впериферической крови отмечаются цитопения (отличие от миелопролиферативных заболеваний) и наличие неполноценных костномозговых клеток — предшественников.
Острый миелобластный лейкоз. Острый миелобластный лейкоз встречается во всех возрастных группах, но в основном у взрослых, средний возраст больных 50 лет. Клинические признаки и проявления характерны для любого острого лейкоза. Миелобласты вытесняют нормальные клетки из костного мозга. Наблюдается инфильтрация опухолевыми клетками — миелобластами органов пациентов, костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек, реже лимфатических узлов и кожи. В большинстве случаев миелобласты можно отличить от лимфобластов при обычной окраске по Романовскому — Гимзе. Для них характерен нежный ядерный хроматин, 3—5 ядрышек, мелкие азурофильные гранулы в цитоплазме, наличие палочек Ауэра в цитоплазме (особенно характерно для промиелоцитов). Клетки, имеющие миелоидную дифференцировку, дают положительную реакцию на миелопероксидазу, а имеющие моноцитарную дифференцировку — на неспецифические лизосомальные эстеразы.
Костный мозг становится красным или сероватым, иногда он приобретает зеленоватый (гноевидный) оттенок (пиоидный костный мозг). Селезенка и печень в результате лейкозной инфильтрации увеличиваются, но больших размеров не достигают. То же можно сказать и о лимфатических узлах. Весьма характерна инфильтрация бластными клетками слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, в связи с чем возникают некрозы и изъязвления в полости рта, миндалинах, зеве, желудке. В почках встречаются как диффузные, так и очаговые опухолевые инфильтраты. В 1/3 случаев развивается лейкозная инфильтрация легких (“лейкозный пневмонит”), в 1/4 случаев — лейкозная инфильтрация оболочек мозга. Резко выражены явления геморрагического диатеза. Кровоизлияния наблюдаются в слизистых и серозных оболочках, в паренхиме внутренних органов, нередко
вголовном мозге. Умирают больные от кровотечений, присоединившейся инфекции, сепсиса. Острый промиелоцитарный лейкоз отличается злокачественностью, быстротой течения и выраженностью геморрагического синдрома (тяжелые тромбоцитопения и гипофибриногенемия). Для лейкозных клеток, инфильтрирующих органы и ткани, характерны ядерный и клеточный полиморфизм. Почти все больные этой формой острого лейкоза погибают от кровоизлияния
вмозг или желудочно-кишечных кровотечений.
153