4 курс / Оториноларингология / 2 Занятие / Руководство для врачей глотка трахея гортань пищевод

О т т о к л и м ф ы из глот­
ки происходит в глубокие и зад­
ние	шейные		лимфатические
узлы	(nodi	lymphatici		cervicales
profundi et retropharyngeales). За­
глоточные		лимфатические узлы
разделяются на боковые и сре­
динные; они бывают, как пра­
вило, только у детей раннего
возраста. Лимфаденоидные об­
разования глотки, в том числе
все миндалины глотки, приводя­
щих	лимфатических			сосудов не
имеют.

		На	наружной и			внутренней
		поверхностях			средней		мышцы,
		сжимающей глотку, располага­
		ется ее нервное сплетение (ple­
		xus pharyngeus), которое образо­
		вано	ветвями		языкоглоточного
		(n.glossopharyngeus),					блуждаю­
		щего (n.vagus) нервов и симпа­
	Рис. 2.7. Кровоснабжение неб­	тического ствола (truncus sym-
	ной миндалины.	pathicus). Это сплетение обеспе­
	1 — общая сонная артерия; 2 —	чивает	двигательную			и	чувстви­
		тельную		иннервацию			глотки.
	внутренняя сонная артерия, 3 —
	наружная сонная артерия; 4 —	Верхний отдел глотки иннерви­
	верхняя щитовидная артерия 5 —	руется	в	основном		языкоглоточ­
	язычная артерия; 6 — лицевая	ным нервом, средний и нижний
	артерия; 7 — восходящая небная
	артерия; 8 — небная миндалина;	отделы — возвратным (ветвь
	9 — восходящая глоточная арте­	блуждающего нерва				—	n.vagus).
	рия; 10 — нисходящая небная арте­	Чувствительная				иннервация
	рия; 11 — верхнечелюстная арте­
	рия	верхнего отдела глотки осу­
		ществляется			второй		ветвью
		тройничного			нерва		(n.trigemi-
	nus), среднего — ветвями язы коглоточного и				нижнего		— блуж-
	дающим нервом (внутренняя	ветвь верхнегортанного нерва).

2.2. Клиническая физиология глотки

Глотка является частью пищепроводного и дыхательного пу­ тей; через нее проходят пища и слюна в желудочно-кишеч­ ный тракт, а воздух — в гортань, легкие и обратно. Она при­ нимает участие в выполнении следующих жизненно важных функций: акте приема пищи — сосание и глотание; голосо- и речеобразовании; акте дыхания; защитных механизмах при приеме пищи и дыхании, а также во вкусовой функции.

48

П р и е м п и щ и в первые месяцы жизни ребенка возмо­ жен лишь с помощью двигательного а к т а с о с а н и я . При сосании органы полости рта создают отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст. Мягкое небо в момент сосания оття­ гивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая по­ лость рта сзади, что позволяет дышать носом. При сосании прижатый к дну ротовой полости язык отводится назад, одно­ временно опускается нижняя челюсть и ротовая полость уве­ личивается. После насасывания жидкости в ротовую полость

сосание и дыхание прерываются	и происходит акт глотания,
затем дыхание возобновляется и	жидкость вновь насасывается

вполость рта. У взрослых после пережевывания в области

корня	языка формируется	пищевой комок. Возникающее при
этом давление вызывает акт г л о т а н и я			— перистальти­
ческое	сокращение мышц,	сжимающих глотку,	мышц мягкого

неба и небных дужек. В результате этого сложного координи­ рованного рефлекторного акта, во время которого в опреде­ ленной последовательности происходят задержка дыхания, со­ кращение мышц языка, глотки, гортани, что обеспечивает проведение пищи из полости рта по глотке в пищевод.

Первая фаза акта мотания произвольная; посредством подъема языка пищевой комок продвигается за передние дужки.

Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожден­

ным	рефлексом. При поражении рецепции слизистой оболоч­
ки	верхнего отдела глотки может нарушиться акт глотания,

так как прерывается рефлекторная дуга. Подобное явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортан­ ник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вес­ тибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В результате сокращения мышц небных дужек, верхней мышцы, сжимающей глотку, пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается, от­ тягивается назад и прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается.

Третья фаза глотания является продолжением второй: при­ ближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает реф­ лекторное открытие его входа («рта» пищевода) и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтичес­ кому сокращению его мышц. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Акт глотания у человека продолжается несколько секунд. Прием

49

пищи воздействует на многие физиологические функции орга­ низма: дыхание, кровообращение, газообмен, работу двига­ тельного аппарата.

На передней и задней поверхностях мягкого неба, задних стенках глотки и надгортанника имеется небольшое количест­ во рассеянных вкусовых рецепторов, однако существенного значения для вкусовой чувствительности (в сравнении с нахо­ дящимися на языке) они не имеют.

Р е ч е в а я ф у н к ц и я глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Усилению и «окраске» голоса способствуют сле­ дующие обстоятельства: объем и форма полости глотки могут изменяться, а мягкое небо характеризуется значительной по­ движностью и может изменять направление движения звуко­ вых колебаний (в полость рта и носа). Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и соглас­ ных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта,

согласные же звуки произносятся при	опущенном мягком
небе.	глотки участвуют все
В д ы х а т е л ь н о й ф у н к ц и и

ее отделы, однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, и в этом случае, а также частично при

разговоре, пении и	т.д. воздух	не проходит через		носоглотку,
а попадает сразу в среднюю часть глотки.
З а щ и т н а я	ф у н к ц и я	глотки выражается в том, что
при попадании в нее инородного тела			или веществ, обладаю­
щих выраженными	раздражающими		свойствами	(химические

и термические воздействия), происходит рефлекторное сокра­ щение мускулатуры глотки и просвет ее сужается, в результате чего задерживается более глубокое проникновение раздража­

ющего вещества. В глотке воздух, попадающий в нее из		полос­
ти	носа, продолжает согреваться и очищаться от пыли,	кото­
рая	прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и	вместе

снею удаляется путем отхаркивания или проглатывается и

обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой обо­ лочки и лимфаденоидной ткани. Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки глотки, а также бактерицидные свойства слюны способствуют заживлению поврежденных тканей в об­ ласти рта и глотки.

Физиология небных миндалин не является автономной, свой­ ственной только этим лимфоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризо­

50

вана в физиологической системе лимфатических органов всего организма. Различают три группы лимфоидных струк­ тур: лимфоидная ткань селезенки и костного мозга — лимфо­ кровяной барьер; лимфатические узлы с приводящими и отводя­ щими сосудами — лимфоинтерстициальный барьер; миндалины, все лимфоидные образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических сосудов, пейеровы бляшки и солитарные фолли­ кулы кишечника — лимфоэпителиальный барьер. Все три груп­ пы лимфоидных структур организма имеют однотипное общее строение. В лимфаденоидном (лимфатическом) гло­

точном кольце (все лимфоидные	структуры)	характеризуют­
ся анатомо-гистоморфологическим	сходством	и функцио­

нальным синергизмом. Эти данные свидетельствуют об от­ сутствии специфической функцил небных (или других) мин­ далин.

В первые годы жизни лимфоидные структуры глотки до­

стигают наибольшего развития, а с момента появления	поло­
вых гормонов (с 14—15 лет) происходит их постепенное	обрат­

ное развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах

происходит слабовыраженное образование	антител. Как и во
всех лимфоэпителиальных структурах, в	миндалинах постоян­

но происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глот­ ки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении.

2.3. Клиническая анатомия и физиология пищевода

Пищевод (oesophagus) является продолжением глотки от уровня нижнего края перстневидного хряща (CV]) и пред­ ставляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку длиной 24—25 см.

Пищевод переходит в желудок на уровне Thxi, что соответ­ ствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине. Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пи­ щевод) до желудка у взрослых составляет 38—42 см. В верхнем отделе пищевод расположен на передней поверхности тела нижнего шейного позвонка. Этот отдел пищевода называется шейным. В грудной полости на уровне Thlx пищевод оттесня­ ется кпереди аортой. Следует отметить, что ход пищевода не прямолинейный. В шейном отделе, располагаясь позади тра­ хеи, он выступает из-под ее левого края, поэтому в случае не­ обходимости шейную эзофаготомию производят с этой сторо­

51

ны. В шейном отделе и начале грудного пищевод располагает­ ся впереди позвоночника и позади трахеи, затем проходит по­ зади левого главного бронха и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы — позади него. Длина отде­

лов пищевода неодинакова: шейного 4—4,5 см, грудного	14—
16 см, брюшного 2—4 см.	трупе)
Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на

и два физиологических (только у живых) сужения. К анатоми­ ческим сужениям относятся: I — сужение в начале пищевода, называемое «ртом»; II — бронхиальное — на уровне бифурка­ ции трахеи; III — диафрагмальное — в пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические сужения: аортальное — в облас­ ти пересечения пищевода с аортой, кардиальное — при пере­ ходе его в желудок. Сужения пищевода играют определенную роль в развитии патологии этого органа. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости.

Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний — слизистая оболочка, средний — мышечный, наружный — рых­ лая соединительная ткань (фасциальной оболочки, или капсулы,

пищевод не имеет). Слизистая оболочка покрыта многослой­ ным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в про­ дольном направлении. Благодаря продольной складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой соединительноткан­ ной клетчатке, окружающей пищевод, просвет его может рас­ ширяться при прохождении пищи. Мышечный слой стенки пищевода представлен более выраженным наружным про­ дольным и внутренним циркулярным слоями. В верхних от­ делах мышцы состоят из поперечно-полосатых волокон, в нижних — из гладких. В самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные волокна, которые участвуют в образовании

еепродольных складок.

Вподслизистом слое располагаются многочисленные сли­ зистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем от­

деле пищевода, также в подслизистом слое, редко залегают железы небольших размеров, по строению схожие с кардиаль­ ными железами, находящимися в желудке. Этим объясняется возможность образования в пищеводе опухолей, одинаковых по строению с опухолями желудка.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью через пище­

водные артерии	(aa.oesophageae) из нижней щитовидной арте­
рии (a.thyreoidea	inferior), грудной — веточками, отходящими

от грудного отдела аорты, брюшной отдел — из нижней диа­

фрагмальной	(a. phenica inferior) и левой желудочной (a.gas-
trica sinistra)	артерий. Отток крови из пищевода осуществляет­

ся в шейном отделе в нижние щитовидные вены, в грудном отделе — в непарную (v.azygos) и полунепарную (v.hemiazygos)

52

вены, в брюшном отделе вены связаны с системой воротной вены (v.portae).

Лимфатическая система пищевода представлена поверх­ ностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах — в паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной части желудка.

Иннервация пищевода осуществляется	ветвями	блуждаю­
щих и симпатических нервов.	активное	проведе­
Основной функцией пищевода является

ние пищи в желудок. В момент акта глотания «рот» пищевода открывается и мышцы глотки продвигают пищевой комок в начальный отдел пищевода, затем мышцы пищевода, осущест­ вляя перистальтическое сокращение, проталкивают пищевой комок в желудок.

Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ

3.1. Клиническая анатомия гортани

Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею.

Гортань располагается под подъязычной костью, на перед­ ней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе CIV и Cv, а нижний соответству­ ет Cvi (рис. 3.1). У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отде­ ле легко определяется выступ щитовидного хряща — кадык

(prominentia laryngea, s.pomum Adami). У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощу­ пать область конической связки (lig. conicum, s.cricothyreoideum), которую рассекают (производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии. Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боко­ вые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся со-

судисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани явля­ ется передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода.

При глотании и голосообразовании наружные мышцы гор­ тани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функцио­ нально необходима (поднимание гортани к корню языка в мо­ мент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань со­

единена мышцами посредством	подъязычной кости с	языком
и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу.
Скелет, или остов, гортани	по форме напоминает	усечен­

ную пирамиду; он состоит из хрящей (cartilagines laryngis), со­

единенных	связками		(рис. 3.2). Среди хрящей три непарных:
н а д г о р т а н н ы й			(cartilage epiglottica), щ и т о в и д н ы й
(cartilage	thyreoidea),		п е р с т н е в и д н ы й	(cartilage cri-
coidea), и	три	парных, ч е р п а л о в и д н ы е (cartilagines
arytaenoideae),		р о ж к о в и д н ы е (cartilagines		corniculatae,

s.santorini), к л и н о в и д н ы е (cartilagines cuneuformes,

54

Рис. 3.1. Полость гортани.

а — сагиттальной разрез: 1 — язычок мягкого неба; 2 — корень языка; 3 — падгортанник; 4 — черпалонадгортанная складка; 5 — преддверие гортани; 6 — бу- ropoi сесамовидного хряща; т — бугорок рожковидного хряща; 8 — гортанный желудочек; 9 — черпаловидные мышцы; 10 — подскладочное пространство; 11 — печатка перстневидного хряща; 12 — вход в трахею; 13 — трахея; 14 — пи­ щевод; 15 — щитовидная железа; 16 — хрящи трахеи; 17 — дужка перстневид­ ного хряща; 18 — перстнещиют.щная (коничегкая) связка; 19 — пластина щи­

товидного хряща; 20 — голосовая складка; 21 — вестибулярная складка; 22 — жировая ткань; 23 — срединная щитоподьязычная связка; 24 — подъязычнонадгортанная связка; 25 — тело подъязычной кости; 26 — подбородочно-подъ­ язычная мышца; 27 — щитоязычный карман (р>димент протока), 28 — слепое

отверстие.

55

7

6

Рис. 3.1. Продолжение.

б — вход в полость гортани: 1 — срединная язычно-нидгор.анная складка; 2 — надгортанник; 3 — выступ надгортанника; 4 — голосовая щель; 5 — грушевид­ ный синус; 6 — голосовая щель (межхрящевая часть), 7 — задняя стенка глот­ ки; 8 — межчерпаловидная вырезка; 9 — бугорок сесамовидного хряща; 10 — бугорок рожковидного хрящь, 11 — голосовая складка; 12 — вестибулярная складка; 13 — черпалонадгортанная складка; 14 — глоточно-надгортанная складка; 15 — языконадгортанная складка; 16 — ямка надгортанника; 17 — ко­ рень языка.

s.Wrisbergi). Основой,	фундаментом скелета	гортани служит
п е р с т н е в и д н ы й	х р я щ . Переднюю,	более узкую, его

часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную. — пе­ чаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях

перстневидного	хряща имеются небольшие возвышения ок­
руглой формы	с гладкой площадкой — суставные поверхнос­

ти, место сочленения с щитовидным хрящом (facies articularis thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовид­ ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum).

56

1

а

Рис. 3.2. Связки и суставы гортани.

а — вид спереди: 1 — надгортанник; 2 — большой рожок подъязычной кости; 3 — зерновидный хрящ; 4 — верхний рожок щитовидного хряща; 5 — щитовид­ ный хрящ; 6 — черпаловидный хрящ, 7, 16 — перстнечерпаловидные связки; 8 — задняя щитоперстневидная связка; 9 — щитоперстневидное сочленение; 10, 14 — боковые шитоперстневидные связки; 11 — хрящи тпахеи; 12 — пере­ пончатая стенка трахьи, 13 — пластина щитовидного хряща; 15 — нижний рог щитовидного хряща; 17 — мышечный отросток черпатовидного хряща; 18 — голосовой отросток черпаловидного хряща; 19 — щитонадгортанная связка; 20 — рожковидный хрящ; 21 — щитоподъязычная связка; 22 — щитоподъязыч­ ная мембрана.

Щ и т о в и д н ы й хрящ получил такое название не толь­ ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он иг­ рает в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ со­ стоит из двух пластинок (laminae) неправильной четыре* - угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща

57