ВИЧ-инфекция

Введение 3

сопровождающейся кандидозом полости рта, у ранее здоровых мужчин-гомосексуалистов, также сюда относилось возникновение хронических язвенных поражений герпетической этиологии в перианальной области (Gottlieb 1981a, Gottlieb 1981b, Masur 1981, Siegal 1981).

Несколько позже, в июне 1982 года была опубликована заметка Центра контроля и профилактики заболеваний (CDC), посвященная трем случаям ПЦП у пациентов с гемофилией (CDC 1982a). В том же году была опубликована информация о клиническом случае криптоспоридиоза на фоне гемофилии, зарегистрированном в Пенсильвании (Eyster 1982), и случае заболевания СПИДом у ребенка младшего возраста, перенесшего гемотрансфузию (CDC 1982b). Развитие СПИДа при гемофилии вызвало дискуссию, касающуюся вопроса о том, может ли данное заболевание быть вызвано вирусом (Marx 1982). Поводом для предположения о вирусной этиологии ВИЧ послужило, прежде всего, сходство групп риска заболевания СПИДом с группами риска инфицирования вирусом гепатита В.

Обследование больных СПИДом, относящихся к различным группам риска, позволило быстро выявить общие закономерности: у всех этих пациентов наблюдалось снижение количества CD4-положительных Т-лимфоцитов, по сравнению со здоровыми людьми. Относительное и абсолютное количество CD8-положительных T-лимфоцитов при этом, напротив, возрастало, что сопровождалось ограничением митоген-индуцированной пролиферационной способности лимфоцитов (Gottlieb 1981, Masur 1981, Siegal 1981, Mildvan 1982, Stahl 1982). Быстро стало понятно, что подобные проявления заболевания не были обязательным критерием иммунодефицитного состояния. Дефицит клеточного иммунитета, ассоциированный с лимфаденопатией, был описан уже на ранних стадиях заболевания (даже при отсутствии других симптомов) у мужчин, имеющих секс с мужчинами (Kornfeld 1982, Stahl 1982). В январе 1983 года было описано два случая пациентов с гемофилией и синдромом лимфаденопатии, в обоих случаях было выявлено выраженное нарушение клеточного иммунитета (Ragni 1983). Это позволило сделать предположение о том, что речь шла о лимфаденопатии и нарушениях клеточного иммунитета, возникающих на начальной стадии СПИДа, а также о том, что передача возбудителя СПИДа, вероятно, осуществляется через продукты крови. В последующем появилось множество работ, посвященных изменениям клеточного иммунитета при гемофилии. В сущности, в крови было выявлено снижение соотношения клеток CD4/CD8, как результат относительного и/или абсолютного снижения уровня CD4+ T-лимфоцитов при одновременном повышении уровня CD8+ T-лимфоцитов. Нормальное соотношение субпопуляций лимфоцитов наблюдалось лишь у пациентов, имевших незначительное снижение уровня VIII фактора свертывания крови, а также у получавших препараты VIII фактора свертывания крови от небольшого количества доноров (Luban 1983, Rasi 1984).

Полученные иммунологические данные для пациентов с гемофилией изначально обсуждались как спорные. Частично их можно было бы объяснить хронической антигенной нагрузкой у пациентов, являющихся реципиентами VIII фактора свертывания крови. Другие группы ученых считали это объяснение маловероятным, поскольку до момента открытия СПИДа у больных гемофилией не было выявлено повышенного риска инфекционных заболеваний, по сравнению с другими группами населения (исключением были вирусные инфекции, в частности, вирусы гепатита В и гепатита «ни А, ни В», заражение которыми осуществляется через препараты крови). В целом, до этой даты отсутствовал какой-либо другой повод ставить под вопрос концепцию лечения гемофилии факторами свертывания крови (Anonymous 1983, Goldsmith 1983). В качестве альтернативного объяснения этиологии СПИДа, особенно в группе риска мужчин, имеющих секс с мужчинами, обсуждалась возможная роль коинфекции человеческим цитомегаловирусом, приема наркотиков, ингаляционного поступления в организм амилнитрита (попперс), а также воздействия чужеродных белков (содержащихся в сперматозоидах) (Essex 1997).

В 1983 году различные исследовательские группы выдвинули предположение о том, что возбудителем СПИДа мог бы быть особый вариант Т-лимфотропного ретровируса (HTLV-I),

4 Общая информация

который был открыт в 1980 году Gallo и др. (Essex 1983, Gallo 1983). Несколько аргументов говорили в пользу данной гипотезы. Таким образом, на тот момент вирус HTLV-I был признан единственным известным вирусом человека, который обладал потенциалом инфицирования Т-лимфоцитов CD4+ (Poiesz 1980). К этой мысли привело то, что вирус HTLV-I имел те же пути передачи, что и потенциальный возбудитель СПИДа: через половые контакты, через кровь и перинатальный путь передачи (Essex 1982).

Первые попытки выделить вирус, родственный HTLV-I или -II, привели лишь к частичному успеху. Несмотря на то, что у небольшого количества пациентов со СПИДом могли обнаруживаться перекрестно реагирующие антитела к HTLV-родственным генным последовательностям, общая реактивность была слишком слабой, чтобы это можно было объяснить только коинфекцией HTLV. Эти наблюдения скорее позволяли думать об этиологической роли слабореактивного вируса, в дальнейшем элиминированного из организма. В действительности возбудителем СПИДа был признан выделенный несколько позже вирус HTLV-III, позже получивший название вируса иммунодефицита человека 1 типа

(ВИЧ-1) (Barre-Sinoussi 1983, Popovic 1984). В 2008 году французские исследователи Luc Montagnier и Francoise Barre-Sinoussi были удостоены Нобелевской премии по медицине за это открытие.

Пути заражения

ВИЧ передается следующими путями

1.через незащищенные половые контакты с инфицированным партнером (особенно имеющим определяемую вирусную нагрузку)

2.пользование общими шприцами, в основном, при наркотической зависимости

3.от ВИЧ-инфицированной матери новорожденному ребенку (до родов или после родов,

через грудное вскармливание)

Все другие пути инфицирования, чаще всего представляющие собой казуистические случаи, являются исключительно редкими. Сюда относится переливание крови и ее препаратов в тех регионах, где не осуществляется регулярное обследование донорской крови на ВИЧ.

Абсолютной редкостью является инфицирование ВИЧ через контакт с инфицированной кровью открытых ран или слизистых оболочек, а также через укушенные раны (Bartholomew 2008). Недавно было опубликовано три случая, в которых было описано вероятное заражение новорожденных детей через пищу, разжеванную для них матерями (Gaur 2008). Однако все эти случаи в совокупности являются казуистическими. Совокупные статистические данные (сбор которых осуществлялся, в частности, CDC), посвященные изучению других возможных путей передачи, четко свидетельствуют о том, что повседневные контакты между людьми, включая пользование общим туалетом или питье из одного стакана, не приводят к заражению. При анализе совокупных статистических данных системы здравоохранения не было выявлено ни одного случая заражения при контакте кожи со слюной, мочой или инфицированной кровью (Henderson 1990).

Далее кратко обсуждаются дополнительные пути передачи инфекции, относительно возможные при наличии благоприятствующих факторов и рисков.

Половой путь передачи

Наиболее важным путем инфицирования ВИЧ остаются половые контакты. Предпосылкой для передачи инфекции половым путем является наличие прямого контакта с инфицированным секретом и биологическими жидкостями организма. При этом следует отметить, что максимальные концентрации вируса содержатся в крови и семенной жидкости. При исследовании случаев передачи инфекции при гетеросексуальных половых контактах партнершам ВИЧ-положительных пациентов из Бонна, больных гемофилией, было установлено, что частота сероконверсии составляла около 10 % (Rockstroh 1995). При этом риск передачи инфекции половым путем был значительно выше в том случае, если у

Введение 5

партнера имелись признаки выраженного иммунодефицита или развернутой клинической стадии ВИЧ-инфекции. В данной главе далее упоминается, что расчет индивидуального риска заражения невозможен, поскольку он определяется большим количеством сопутствующих факторов, таких как сексуальная практика, наличие других заболеваний, передаваемых половым путем, наличие повреждений кожных покровов, обрезание, нарушение целостности слизистых оболочек. Данные о среднем риске передачи инфекции при использовании различных сексуальных практик обобщены в Таблице 1.

Таблица 1: Риск заражения ВИЧ (модифицировано согласно информации, указанной в германо-австрийских рекомендациях Общества борьбы со СПИДом, см. также информацию на сайте www.daignet.de)

	Тип полового контакта/партнера		Вероятность инфицирования при
			однократном контакте
	Незащищенный рецептивный анальный половой контакт с		0,82 % (95 % ДИ 0,24 – 2,76)
	партнером, имеющим известный ВИЧ-положительный статус		Диапазон 0,1 – 7,5 %*
	Незащищенный рецептивный анальный половой контакт с		0,27 % (95 % ДИ 0,06 – 0,49)
	партнером, имеющим неизвестный серостатус по ВИЧ
	Незащищенный активный анальный половой контакт с
			0,06 % (95 % ДИ 0,02 – 0,19)
	партнером, имеющим неизвестный серостатус по ВИЧ
	Незащищенный рецептивный вагинальный половой контакт		0,05 – 0,15 %
	Незащищенный активный вагинальный половой контакт		0,03 – 5,6 %
	Оральный половой контакт		Отсутствие достоверной вероятности, однако
			описаны единичные случаи, в частности, при
			попадании спермы в рот (Lifson 1990)

Примечание: 95 % ДИ = доверительный интервал, установленный в ходе крупного исследования по сероконверсии ВИЧ (Vittinghoff 1999).

*Оценка вероятности инфицирования в рамках дальнейших исследований – см. также рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции, DMW 2009, 134: S16-S33

Зависимость риска заражения от имеющегося количества вируса имеет важные эпидемические последствия. Так при наличии длительного обмена биологическими жидкостями (такими как кровь и сперма) между несколькими людьми в течение нескольких дней или недель наблюдается четкое повышение риска при появлении среди них лиц, которые были недавно инфицированы и поэтому являются высококонтагиозными. Таким образом, повышается вероятность инфицирования других лиц в течение нескольких недель, относящихся к периоду от собственно факта заражения до появления антител. И вновь следует отметить, что особенно контагиозной является стадия, на которой человек не знает о своем диагнозе, а инфекция при этом продолжает развиваться, в последующем повторное повышение вирусной нагрузки наблюдается за некоторое время до развития проявлений СПИДа. Наличие воспалительных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем, приводит к нарушению физиологических барьеров, состоящих из кожи и слизистых оболочек, что повышает риск заражения ВИЧ. Это особенно актуально для эндемических регионов с высокой распространенностью инфекций, передаваемых половым путем. Сюда относится, прежде всего, генитальный герпес, который играет роль фактора, способствующего распространению ВИЧ в эндемических регионах (Mahiane 2009).

Результаты наблюдений, свидетельствующие о том, что величина вирусной нагрузки четко влияет на инфицирующую способность конкретного пациента, вызвали порой очень противоречивую дискуссию о возможности незащищенных половых контактов. В связи с этим Федеральная комиссия по вопросам СПИДа (EKAF) предложила рассматривать ВИЧ-инфицированных лиц, имеющих на фоне АРТ неопределяемую вирусную нагрузку, получающих АРТ не менее 6 месяцев, соблюдающих схему терапии, регулярно посещающих врача и не имеющих других инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем, как пациентов, предположительно не передающих ВИЧ при половых контактах, в связи с чем данной категории лиц разрешаются незащищенные половые контакты (Vernazza 2008).

6 Общая информация

Целью подобных рекомендаций EKAF является борьба со страхом перед болезнью, существующим у людей как с ВИЧ-инфекций, так и без нее, что сделает возможной нормальную сексуальную жизнь. Тем не менее, не все специалисты в области ВИЧ-инфекции разделяют данную точку зрения. Недавно был представлен на обзор клинический случай, зарегистрированный во Франкфурте (Sturmer 2008), при котором передача ВИЧ-инфекции произошла несмотря на наличие неопределяемой вирусной нагрузки на фоне АРТ (см. также раздел Профилактика ВИЧ-инфекции в главе, посвященной АРТ).

Передача через общие шприцы

Пользование общими шприцами и иглами является основным путем передачи ВИЧ-инфекции у лиц, страдающих зависимостью от введения инъекционных наркотиков. С учетом контакта с достаточно большим количеством крови, риск в данном случае является высоким. Попадание крови в шприц происходит при ее аспирации до введения наркотика (это выполняется для того, чтобы убедиться в правильном положении иглы). Таким образом, шприц превращается в резервуар для передачи инфекции.

К счастью, внедрение программ обмена игл, установка автоматических аппаратов для выдачи шприцев, заместительная терапия метадоном и многие другие профилактические меры и социальные программы позволили резко снизить частоту передачи ВИЧ-инфекции при употреблении внутривенных наркотиков в Западной Европе. В восточно-европейских странах, где употребление наркотиков преследуется как криминальное действие, и отсутствуют места выдачи чистых шприцев, наблюдается дальнейший непрерывный рост частоты передачи ВИЧ-инфекции. Остается надеяться, что успехи стран Западной Европы в либерализации отношения к наркозависимости и проведении подобных программ профилактики будут применены и в Восточной Европе.

Передача вируса от матери к ребенку

Без выполнения соответствующих профилактических мероприятий до 40 % детей, рожденных от ВИЧ-1-положительных матерей, инфицируются ВИЧ-1. Важнейшим фактором риска является вирусная нагрузка на момент родов. С 1995 года в Германии считается возможным снижение частоты передачи ВИЧ-1-инфекции во время беременности от матери с известным серостатусом к ребенку до 1-2 %. Столь низкая частота передачи инфекции достигается путем комбинации антиретровирусной терапии и специальных профилактических мероприятий, к которым относится плановое кесарево сечение до начала схваток (сегодня более не считается обязательным при наличии у матери неопределяемой вирусной нагрузки до начала родов), постэкспозиционная профилактика антиретровирусными препаратами у новорожденных и отказ от грудного вскармливания.

Детали см. в главе Беременность и ВИЧ-инфекция, а также в германо-австрийских рекомендациях по лечению ВИЧ-инфекции при беременности и экспозиции ВИЧ у новорожденного (DMW 2009; 134: S 40-S 54, а также на веб-сайте www.daignet.de, где в режиме онлайн можно найти современные руководства).

Передача вируса через кровь

Значение пути передачи ВИЧ-инфекции через кровь и ее препараты во всем мире остается небольшим, однако полностью устранить риск инфицирования не представляется возможным. Кровь и ее препараты, реализуемые в Германии, считаются безопасными. С 1985 года вся донорская кровь подвергается тестированию на наличие антител к ВИЧ-1, а с 1989 года – также на ВИЧ-2. В течение последних нескольких лет образцы также подвергаются анализу с помощью ПЦР, что направлено на выявление доноров, которые находятся в стадии сероконверсии, однако результат метода ELISA, используемого для определения антител к ВИЧ, еще не является положительным. В дальнейшем из донорства будут исключены люди, относящиеся к так называемым группам поведенческого риска, это

Введение 7

мужчины и женщины, страдающие наркотической зависимостью или активно вступающие в случайные половые связи, а также иммигранты из эндемических регионов с высокой заболеваемостью.

Передача ВИЧ-инфекции в профессиональных условиях

Риск инфицирования при уколе иглой, содержащей ВИЧ-инфицированный биологический материал, составляет около 0,3 %. Причем при уколе полой иглой (к примеру, используемой при заборе крови) риск значительное выше, чем при уколе хирургической иглой. Постэкспозиционной профилактике посвящена отдельная соответствующая глава в данной книге (современные германо-австрийские руководства по постэкспозиционной профилактике от 2013 года представлены на веб-сайте daignet.de). Опасность, которая исходит от ВИЧ-инфицированного персонала, напротив, следует расценивать как крайне незначительную. В 1993 году 19036 пациентов было обследовано 57 ВИЧ-инфицированными врачами, стоматологами и студентами медицинского профиля (CDC 1993a). Несмотря на то, что 92 пациента были в последующем признаны ВИЧ-положительными, никто из них не инфицировался от своего лечащего врача.

Нереалистичные пути заражения

В целом, передача ВИЧ при повседневных контактах между членами семьи является маловероятной. Однако важно избегать прямых контактов с кровью. Поэтому запрещено совместное использование бритвенных лезвий или зубных щеток. В случае использования игл они должны быть выброшены в специальный контейнер, и не должны оставаться присоединенными к пластиковому шприцу.

Укусы насекомых

Все исследователи, которые изучали возможность передачи ВИЧ-инфекции через насекомых, пришли к одинаковым результатам, свидетельствующим о невозможности данного явления. Это также подтверждено в исследованиях, проведенных в странах Африки, для которых характерна высокая распространенность СПИДа и большая численность популяций насекомых, таких как комары (Castro 1988).

Естественное течение ВИЧ-инфекции

Схема естественного течения болезни без антиретровирусной терапии представлена на Рисунке 1. В течение некоторого времени после первичного инфицирования у некоторых пациентов наблюдается так называемый острый ретровирусный синдром, который редко продолжается более 4 недель. Основными симптомами в данный период являются увеличение лимфатических узлов, лихорадка, макуло-папулезная сыпь и миалгии (см. также главу Острая ВИЧ-инфекция). При этом симптомы носят неспецифический и вариабельный характер, поэтому на данном этапе диагноз ВИЧ-инфекции вряд ли может быть выставлен при отсутствии конкретных клинических подозрений. Далее следует период, продолжающийся несколько лет, в течение которого у большинства пациентов клинические симптомы отсутствуют.

Далее могут возникнуть жалобы и заболевания, которые, согласно классификации CDC (см. Таблицу 2), включены в клиническую категорию B. К ним относятся, в частности, кандидоз полости рта, волосатая лейкоплакия полости рта и опоясывающий герпес, которые должны заставлять думать о необходимости дифференциальной диагностики с ВИЧ-инфекцией. Эти заболевания не являются СПИД-индикаторными, однако этиологически обусловлены ВИЧ-инфекцией и указывают на нарушение клеточного иммунитета.

8 Общая информация

		Инфицирование					Смерть
		Острая		Хроническая фаза		СПИД
		фаза
(клеток/мкл)				Клетки CD4	+
+
CD4
Клетки
						Вирусная нагрузка

Недели

Годы

)мл/копий( ВИЧ РНК

Рисунок 1: «Естественное» течение ВИЧ-инфекции без антиретровирусной терапии, динамика уровня клеток CD4 и вирусной нагрузки.

Таблица 2: Клинические категории классификации CDC

Категория A

Бессимптомная ВИЧ-инфекция

•Острая, симптомная (первичная) ВИЧ-инфекция

•Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ЛАП)

Категория B

Симптомы или заболевания, которые не относятся к категории C, однако этиологически обусловлены ВИЧ-инфекцией или указывают на нарушение клеточного иммунитета.

К данной категории относятся следующие состояния:

•Бациллярный ангиоматоз

•Воспалительные заболевания органов малого таза, особенно осложненные абсцессами маточных труб или яичников

•Опоясывающий герпес в случае поражения нескольких дерматомных зон или при наличии рецидива в одной из дерматомных зон

•Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

•Общие симптомы, такие как лихорадка более 38,5 ˚ или диарея, длительностью > 1 месяца

•Листериоз

•Волосатая лейкоплакия полости рта (ВЛПР)

•Орофарингеальный кандидоз

•Вульвовагинальный кандидоз, хронический (> 1 месяца) или плохо поддающийся лечению

•Дисплазия шейки матки или карцинома in situ

•Периферическая нейропатия

Категория C

СПИД-индикаторные заболевания

•Кандидоз бронхов, трахеи и легких

•Кандидоз пищевода

•ЦМВ-инфекция (поражения за пределами печени, селезенки и лимфатических узлов)

•ЦМВ-ретинит (с потерей зрения)

Введение 9

•ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия

•Опоясывающий герпес: хронические изъязвления (существующие > 1 месяца), а также бронхит, пневмония, эзофагит герпетической этиологии

•Гистоплазмоз, диссеминированный или внелегочный

•Хронический изоспороз, кишечная форма, существующая > 1 месяца

•Саркома Капоши

•Кокцидиомикоз, диссеминированный или внелегочный

•Внелегочный криптококкоз

•Хронический криптоспоридиоз, кишечная форма, существующая > 1 месяца

•Лимфома Беркитта

•Иммунобластическая лимфома

•Первичная лимфома головного мозга

•Заболевания, вызванные Mycobacterium avium или M. kansasii, диссеминированные или внелегочные

•Заболевания, вызванные другими или не идентифицированными видами микобактерий, диссеминированные или внелегочные

•Пневмоцистная пневмония

•Рецидивирующие пневмонии бактериальной этиологии (> 2 в течение года)

•Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

•Рецидивирующая сальмонеллезная септицемия

•Туберкулез

•Токсоплазмоз головного мозга

•Кахексия

•Инвазивный рак шейки матки

Еще позже, в среднем через 8-10 лет после первичного инфицирования, развиваются СПИД-индикаторные заболевания. По прошествии определенного периода, характеризующегося индивидуальной вариабельностью, без АРТ они приводят к смерти.

Вирусная нагрузка достигает исключительно высоких значений уже в ближайшее время после первичного инфицирования, в последующем, с появлением антител к ВИЧ, она постепенно снижается до менее чем 1 % от первичного значения и в последующем остается относительно стабильной. Это значение представляет собой установочную точку вирусной нагрузки. Ее высота четко определяет скорость прогрессирования заболевания. Через 12 лет после инфицирования у пациентов, имеющих через 2 года после сероконверсии вирусную нагрузку менее 1000 копий РНК ВИЧ/мл, случаев развития СПИДа практически не наблюдается, в то же время среди пациентов, имеющих вирусную нагрузку на данном этапе более 100 000 копий/мл, более 80 % пациентов уже имеют клинические проявления СПИДа

(O'Brien 1996).

Чем выше установочная точка вирусной нагрузки, тем быстрее происходит падение уровня клеток CD4. Четко снижаясь уже во время острой фазы инфекции, через несколько месяцев он вновь поднимается выше нормы, однако редко достигает значений, наблюдаемых до инфицирования. Нормы данного показателя различаются в зависимости от лабораторных условий, для взрослых пациентов «абсолютные» значения чаще всего составляют около 435-1600/мкл, а «относительные» значения – около 31-60 % от общего количества лимфоцитов. У детей нормы данного показатели отличаются (см. главу, посвященную аспектам педиатрии).

В дальнейшем происходит постепенное снижение уровня клеток CD4. После его снижения менее 200 клеток/мкл он постепенно увеличивается с появлением заболеваний, причисленных с СПИД-индикаторным.

При оценке степени иммунодефицита следует всегда принимать во внимание и относительное содержание клеток CD4, поскольку при определенных условиях (к примеру, на фоне миелосупрессивной интерферонотерапии) наблюдаются низкие абсолютные

10 Общая информация

показатели клеток CD4 в рамках лейко- и лимфопении, при этом их процентное содержание еще соответствует хорошему иммунному статусу. Наличие 200 клеток CD4/мкл соответствует приблизительно 15%-ному содержанию CD4-позитивных лимфоцитов. И напротив, абсолютное количество может быть ложновысоким, к примеру, у пациентов, перенесших спленэктомию.

Риск развития СПИДа в зависимости от количества клеток CD4, уровня РНК ВИЧ и возраста пациента

Риск развития
СПИДа в течение 6	0-2	2-10	10-20	20-50
месяцев (%):

Возраст 55 лет		Возраст 25 лет

Риск развития СПИДа в течение 6 месяцев [%]

	РНК ВИЧ
Количество клеток CD4 [/мкл]	[копий * 1000]

График построен на основании данных Phillips et al. CASCADE Colaboration. AIDS 2004: 18 (1): 51 - 58.

Взависимости от скорости снижения количества CD4, различают (согласно Stein 1997) пациентов с высоким риском (снижение более чем на 100/мкл в течение 6 месяцев), средним риском (снижение на 20-50/мкл в течение года) и низким риском (снижение менее 20/мкл в течение года) прогрессирования заболевания. В то время как общий риск развития СПИДа значительно повышается при уровне CD4 менее 200 клеток/мкл, между рисками развития отдельных СПИД-индикаторных заболеваний существуют четкие различия в отношении данного показателя (см. также СПИД). Так оппортунистические инфекции часто возникают при значительно более низком уровне клеток CD4, чем СПИД-ассоциированные новообразования (Schwartländer 1992). Однако, наряду с количеством клеток CD4 и уровнем вирусной нагрузки, важным фактором риска развития СПИДа является возраст пациента (Рисунок 2). Так у 55-летнего пациента, имеющего уровень CD4 50/мкл, а уровень РНК ВИЧ

– 300 000 копий/мл, риск развития СПИДа почти вдвое выше, чем у 25-летнего пациента с теми же лабораторными показателями. Поэтому в современных рекомендациях по лечению ВИЧ-инфекции рекомендуемый момент начала терапии определяется рядом индивидуальных факторов, таких как возраст и уровень вирусной нагрузки.

Вэру «до ВААРТ» от возникновения первых СПИД-ассоциированных осложнений до смерти проходило, как правило, от 2 до 4 лет. Без лечения от СПИДа предположительно умирали более 90 % всех ВИЧ-инфицированных пациентов. Тем не менее, доступность АРТ сегодня позволяет предотвратить прогрессирование заболевания еще до стадии СПИДа. При

достижении максимального подавления репликации РНК ВИЧ, как правило, происходит

Введение 11

восстановление уровня CD4 клеток, и обеспечивается практически нормальная продолжительность жизни. Уровень вирусной нагрузки и значение установочной точки определяются рядом факторов человеческого организма, таких как мутации в генах хемокиновых рецепторов и типы HLA и других, еще не полностью изученных факторов. Сюда также относятся свойства вируса, которые могут иметь решающее значение для прогрессирования заболевания. Эта информация также представлена в части Общая информация. Важно отметить, что при оценке вирусной активности речь идет о показателях, соответствующих состоянию равновесия между образующимися и уничтожаемыми вирусными частицами.

Стадии ВИЧ-инфекции

Для определения стадии ВИЧ-инфекции в большинстве случаев используется классификация CDC от 1993 года, в которой в качестве критериев оценки состояния каждого конкретного пациента используется как количество клеток CD4, так и клиническая картина (см. Таблицу 3). По обоим критериям выделяют три стадии заболевания.

Таблица 3: Деление ВИЧ-инфекции на стадии согласно классификации CDC от 1993 года

	Клиника /	Бессимптомная или острая	Симптомная ВИЧ-инфекция,	СПИД*
	уровень клеток CD4	ВИЧ-инфекция	не относящаяся к категории A или C
	> 500/мкл	A1	B1	C1
	200—499/мкл	A2	B2	C2
	< 200/мкл	A3	B3	C3

* данные о СПИД-индикаторных заболеваниях и клинических проявлениях см. в Таблице 2

В 2008 году была предложена измененная версия классификации CDC по делению ВИЧ/СПИДа на стадии. Она в равной мере может применяться для подростков старше 13 лет и взрослых пациентов, обобщенные данные представлены в Таблице 4. Целью внесения изменений было упрощение типов эпидемиологического мониторинга в отношении ВИЧ/СПИДа, которое должно сопровождаться расширением возможностей диагностики и лечения. Наряду с указанными ниже тремя стадиями ВИЧ-инфекции, существовавшими ранее, была введена четвертая категория (неуточненная стадия ВИЧ-инфекции), к которой были отнесены пациенты, для которых не представляется возможным получение данных о количестве клеток CD4 или данных анамнеза.

Таблица 4: Деление ВИЧ-инфекции на стадии согласно классификации CDC от 2008 года

	Стадия	СПИД-индикаторные заболевания*	Уровень клеток CD4
	1	Отсутствуют	> 500/мкл или > 29 %
	2	Отсутствуют	200-499/мкл или 14-28 %
	3	Документально подтвержденные	< 200/мкл или <14 %
		СПИД-индикаторные заболевания
	неуточненная	Отсутствие информации	Отсутствие информации

* данные о СПИД-индикаторных заболеваниях см. в Таблице 2, в данном вопросе изменения отсутствуют.

Согласно общим правилам, классификационная категория каждого пациента должна пересматриваться в случае прогрессирования заболевания, однако понижение стадии при этом невозможно. К примеру: если у пациента, имеющего ранее бессимптомное течение заболевания и уровень CD4 530 клеток/мкл (категория A1, по новой классификации: стадия 1), возникнет кандидоз полости рта и снижение уровня CD4 до 320 клеток/мкл, он должен быть отнесен к категории B2 (по новой классификации: стадия 2). Когда после

12 Общая информация

успешного лечения кандидоза и назначения АРТ уровень CD4 вновь составит 550/мкл, пациент продолжит относиться к категории B2 (по новой классификации: стадия 2). Классификация CDC делает возможной быструю ориентировочную оценку состояния пациентов с ВИЧ-инфекцией (до настоящего времени данная оценка характеризовалась низким качеством). Однако она ничего не говорит о состоянии пациента на настоящий момент. В отличие от Европы, где диагноз СПИД выставляется только в случае возникновения СПИД-индикаторных заболеваний, в США снижение уровня CD4 менее 200 клеток/мкл уже рассматривается как СПИД. Старые системы стадирования, такие как классификация по Уолтеру-Риду и Франкфуртская классификация, больше не используются.

Эпидемическая ситуация

Вероятно, ВИЧ возник в 20-30-е годы прошлого столетия в Западной Африке, когда произошла передача вируса иммунодефицита обезьян (ВИО) от шимпанзе к человеку (Worobey 2008). Старейшая ВИЧ-положительная проба, полученная от человека, датирована 1959 годом и получена в г. Киншаса (Заир, Демократическая Республика Конго) (Zhu 1998). Тем не менее, картина СПИДа была первично описана только в 1981 году, а в настоящее время больше нет ни одной страны, которую не затронуло бы это заболевание.

Первоначально заражались, в основном, лица так называемых групп высокого риска (потребители инъекционных наркотиков, лица, занимающиеся проституцией, и мужчины, имеющие секс с мужчинами), затем их ряды начали пополнять люди из других групп, практикующие незащищенный секс. В индустриально развитых странах наиболее частым путем передачи инфекции являются гомосексуальные половые контакты, а в странах бывшего Советского Союза – внутривенное введение наркотиков и пользование общими шприцами. В странах Африки южнее Сахары большинство людей инфицируются путем гетеросексуальных половых контактов. Таким образом, в различных странах можно увидеть четко выраженные особенности в отношении распространенности инфекции и ее влияния на общество. Если в индустриально развитых странах Западной Европы СПИД представляет собой скорее проблему здравоохранения для маргинальных слоев населения, то в странах Африки южнее Сахары он стал наиболее частой причиной смерти. Каждый 5-ый случай смерти в африканских странах обусловлен ВИЧ/СПИДом, продолжительность жизни в некоторых странах снизилась более чем на 20 лет. Свыше 10 млн детей уже стали сиротами. Экономика стран, характеризующихся преимущественным распространением болезни, продолжает нести массивные убытки. Согласно данным UNAIDS, на конец 2012 года в мире проживало 35,3 млн человек с ВИЧ/СПИДом (из них 50 % женщин). Около 1,6 млн человек умерло от СПИДа в 2012 году (см. Таблицу 5). Вместе с тем четкое снижение частоты смертей от СПИД-ассоциированных причин наблюдается, начиная с 2005 года (когда общее количество смертей составило 2,3 млн), что обусловлено расширением доступности АРТ. Обнадеживает также тот факт, что с 2001 по 2012 год количество впервые выявленных случаев ВИЧ-инфекции в течение года сократилось на 33 %.

Таблица 5: Эпидемическая ситуация по СПИДу, по данным UNAIDS, 2013 (www.unaids.org)

		ВИЧ-инфициро-	Распространенно	Впервые	Ежегодное
		ванные	сть ВИЧ-	выявленные	количество
		взрослые	инфекции среди	случаи ВИЧ-	смертей от
		и дети	взрослых людей	инфекции в	СПИДа в
			в 2012 году	2012 году	2012 году
	Африка южнее Сахары	25 000 000	4,7 %	1 600 000	1 200 000
	Ближный Восток и Северная Африка	260 000	0,1 %	32 000	17 000
	Южная и Юго-Восточная Азия	3 900 000	0,3 %	270 000	220 000
	Восточная Азия	880 000	<0,1 %	81 000	41 000
	Океания	51 000	0,2 %	2100	1200
	Латинская Америка	1 500 000	0,4 %	86 000	52 000