maev_i_v_kazyulin_a_n_kucheryavyy_yu_a_khronicheskiy_pankrea
.pdf3.Сывороэластаза1 очная
|
АктивнэтогоферментавкровистьповышаприХПраньше,чемуровеньтсядр |
|
|
|
угих |
||
фермиудерживантовдольше. тся |
|
|
|
|
|
|
|
|
• Опредеактивностиэлесчи1иетазы |
|
таютсамымпоздним« »чувств |
|
и- |
||
|
тельнымтестдиагнобостмХП,посколькуренийиповышенныйуровень |
|
|
|
|
||
|
крсохраняетсявитечение8 |
|
-10днейпослеатаки.Вэтотпериодакти |
|
в- |
||
|
ностьэластазыв1кровип |
|
овышенау100%больных,уровеньлипазы |
– у85%, |
|||
|
панкреатическойизоамилазыу43%,общей |
|
α - амилазы – у23%больных. |
|
|||
|
Однакоимеетсямнение,чтоспецгифичнперэластаземиинесоость |
|
|
тветствуетстепени |
|
||
деструкцииткаПЖнимеетбольшогодиагностзначенияпрфункциональнойческого |
|
|
|
е- |
|||
достаточубольм ныхости |
ноголетнимХП. |
|
|
|
|
||
4. Оценкаэкзокриннойфункцииподжел |
|
удочнойжелезы |
|
|
|
||
|
Тесты,позволяющиеоценитьэкзокриннфункциюПЖ,могпотредлябоваться |
|
|
|
с- |
||
нованиядиагнХП.Ониповсегдазачтикомбиниульт,руютсяазвуковымиентгенологическ |
|
|
|
и- |
|||
мидругимиисследован |
ия,номогутприменятьсясамосто |
|
ятельновдиагностическихцелях. |
|
|||
Ихможразндоагруппыеливе:тесты, ьребующиевведенкишечногозо, яеида |
|
|
|
нвазивные |
|||
беззондовыетесты.Последниеимеютявныепреимуществаотношениикомфортари |
|
|
|
скадля |
|||
пациентаи,кртони, менеегодорого,чемтесстиспольззондовоящиеы.Ксожаниемл |
|
|
|
е- |
|||
нию,несущбествуетззо |
ндовоготеста,которыйуспешнорименялсябыкакстандартныйметод, |
|
|
|
|||
всеониимеюткакнедо |
статочнуючувс, вительностьакспецифичность.Почтивс |
|
еэтестыи |
|
|||
основываютсянаопределесекрециисниженнойпа |
|
нкреатическихфермент,однак,ввидуов |
|
|
|||
низкойчувствонрезуителишьльприоченьтативныностизначительномуменьшенииферме |
|
|
|
н- |
|||
тативнойсекреции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Провезонибеззондовыховыхниеметодовопредел |
|
|
енияэкзокриннойфункцииПЖне |
|
||
являетсяобязательнымдлякаждогогастр отдэнт;вкоелениярологического |
|
|
нкретномслучае |
|
|||
должсделанбытьнеобходимыйвыбор.Внастоящеевремя,вероятно,вполнеразумностремл |
|
|
|
|
е- |
||
ниекосущцерядаствлениюлогоизобразительных |
|
тестоввместетестЛундаиоднмнеинвм |
|
а- |
|||
зивнымисследованием.Втакслучаяхизобразительныетестыдолжныпроводитьсяпе |
|
|
|
рвымис |
|||
последующимвыполфункцентестовбемнальльныхподозреваемым, неподтвеых |
|
|
|
р- |
|||
жденнымХП. |
|
|
|
|
|
|
|
Зондовыеметоды |
|
|
|
|
|
|
|
тест. |
Прямойзо |
ндовыйметод |
- секретин-панкрс(еозиминовыйкретин |
-холецистокининовый) |
|||
Вцелом,привыполнениивснеобходтехнусловий,диагностическаяческихмыхто |
|
|
|
ч- |
|||
|
|
|
|
||||
ностьметодачрезвычайновысока;чувствительностьспецифичностьметодасост |
|
|
|
вляютболее |
|||
90%Бо . льшинствомученыхпризнаетсярольэтоготеставкачезолотогоствеандартаопредел |
|
|
|
е- |
|||
ниянарушенийэкзокриннфункцПЖ,некнихозсчторыей |
|
|
итают,чтопроведениепрямого |
|
|||
зондометодаявляетсябязательнымгоприд агностикеХП.Спомощьютестаневозмо |
|
|
|
|
жно |
||
проводитьдифференциальнуюдиагностикудругимизаболеваниями |
|
|
ПЖ,п оскольпракеиу |
|
|||
ПЖ,муковисцидозедругихзаболеваниях |
|
ПЖ региспатологическиерируют |
езультатыэтого |
|
|||
тестав75 |
-90%сл |
учаев. |
|
|
|
|
|
|
Ининтерпретация результатисследованиязондового |
,выд елениепатологических |
и- |
||||
повсекрецииПЖпо( |
Н.А.Скуя |
): |
|
|
|
|
|
I. |
Гипосекреторный – снижениепродукциифермент,бика бониврмобатовльном |
|
|
ъ- |
|||
|
емесекрета. |
ЭтипхарактеренотдлядиффузногофиброзаПЖпоздние( стадииХП), |
|
|
|
|
|
|
муковисцидоза,режеопределяетсяаи |
кеПЖ. |
|
|
|
||
II. |
Гиперсекреторный – |
нормальныеилиповышобъсекретаидебитмынныебикарбон |
|
|
а- |
||
|
тов,у еличениеактивностиферментов. |
|
Этипхарактеренотдляначальныхвоспал |
|
и- |
||
|
тельныхпроцвПЖбезпризнаковссоватрофииацинарныхклетоквыраженного |
|
|
|
|
||
|
фиброза. |
НаблюдаетсявначальстадияХП,приныхедлительнойнезначительной |
|
|
а- |
||
|
держкеоттокасекретаПЖпри(язвеннойболезниДПК,кратковременномспазмесфинкт |
|
|
|
е- |
||
|
раОддит..). |
|
|
|
|
|
|
III. |
Обтурационныйтипделятнапо2 |
|
дтипа: |
|
|
|
– нижнийблок |
|
– снижобъеманиекрпнормальнойта |
концентрациибика |
р- |
бонатовиферментов, |
|
чтопривокснихджениюебита. |
Характерендляпанкреат |
и- |
тов,развследствиеившихсяпроцессов,затру |
|
дняющихоттоксекретаПЖстойкий( |
|
|
спазмсфинктераОдди,папиллиты,опухолиФатерсоскаилиголПЖва,обтвки |
|
у- |
||
рацияГППконкреме |
нтом); |
|
|
|
– верхнийблок |
|
– снижобъемаповышение,кр концтаферментрации |
нтов |
|
(ноихдебитвсеснижен),нормальноесодержаниебикарбонатов. |
Такойвариант |
|
||
свидеоботекеПЖильствухарактотечрендляпат огоОПкреатита(,обостр |
|
е- |
||
ниеХП). |
|
|
|
|
Дуктулярный – снижобъема,нкриеормальнаяпродукциятаферезкое, ментов |
|
о- |
||
вышенконцентбика. рациибонатов |
|
Возможно, |
такиеизменениясвязанывоспроталением |
о- |
ковинарушениемреабикарбонсорбции |
|
атов. |
|
|
Кнедосмемтотажданкаместио |
еобходимостьдуодезонал, рногоования |
е- |
||
менительногодляпациента,большойобъемработылаборанта,в стоимостьсокуюмалуюд |
|
о- |
||
ступностьстимуляторПЖ.Так,стоимсекреовтинь |
|
|
-панкртеозиминового ставСШАсоставл |
я- |
ет610долларов,чтос |
опоставимо стоимостиКТМРТ. |
|
|
Непрямойзондовыйметодтест( Лу |
|
нда). |
|
|
|
Тотфакт,ч естЛундао,разработанныйв1960г.донастоящего, временипр |
|
именяетсяв |
|||
большинствегастроэнтелабо,свидраторологеобщготельствуетийческих |
|
еприз;онанности |
|
||
существуетдоль |
ше,чемлюбойфункциональтест,предназныйаче |
нныйдлястандартнойоценки |
|
||
функцииПЖ.Чувствительностьэтоготестасоставляет90%больныхХП.Отдельныеложн |
|
|
о- |
||
положительнрезультатм гутбнаруживатьсябольыето ыхкокишечноймальа |
|
бсорбцией, |
|||
цилиакией,гастростомой,сахарнымдиабетом.Однаковзависимостиотстепвненишнесекр |
|
|
е- |
||
торнойнедостаточности |
ПЖ приХПчувстеставительностьколе |
блетсявпределах66 |
-94%. |
|
|
• ТестЛундаменеечувствителеннараннихстадияхвнеш есекреторной |
|
едо- |
|||
|
статочности ПЖ. |
|
|
|
|
ТестЛундадешевле,прощевыполне,иудобдлябольного.Кнедостаееии |
|
ткамметода |
|
||
относят необхдуодезоимнальн,дированиястьтсутствиевозможностигопробъделения |
|
|
е- |
||
масекрецииконцентбика,влиярнаацииборезульнитестаатовин атырадуоден |
|
альнойк |
ис- |
||
лотэндогеннойтии секрециигормоновиздвенадц |
|
атиперстнойкишки. |
|
|
Беззондметодыдиагвнвешостикинедостаточностисекреторнойподжел |
|
|
у- |
||
дочнойжелезы |
|
|
|
|
|
Непрямыеметодыбездуодезональногодироснперованввральномыия |
|
едении |
|||
специфическихсубстратовдляферментовПЖ.Послевзаимодействияпосле |
днихсферментами |
|
|||
ПЖвмочеи/илисывороткекровиопределяюпродуктырасщеплся |
|
ения,поколичествукоторых |
|
|
|
судятовнешнесекр |
еторнойнедостаточностиПЖ. |
|
|
|
|
Бентестирамидный(NBT |
-PABAтест). |
|
|
|
|
Этотб |
еззондовыйтесттома,чтован |
|
N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойнаякисл |
о- |
|
та( NВТ),являющаясяпосутисинтетич |
еским,специфичнымдляхимотрипсинатрипептидом, |
|
|
||
гидролизируетсяэтимферментомдообразования |
|
-аминобензойнойкислотыРАВА( )Выделе. |
|
н- |
|
наяР АВАвсасывается,конъюгируетсяпечениэкскретирумочой,гдеопредтся |
|
|
еляется. |
||
ФактическаяоценкаРАВАвм тражаетколичествоэкскретируемогоПЖхимо |
|
трипсина. |
|
||
Чувствительносспецифичностьметодасост83%,вляет |
- 89%Ложнополож. |
ительные |
|||
результатыотмеченычетвертибольныхсзаболеваниямитонккишки,почй чнойдостато |
|
|
|
ч- |
|
ностью,резекциейжелудка,целиакией,болезньюКрона,нарушениямифункциипечени,поче |
|
|
|
ч- |
|
нойнедо,сахарнымтаточностидиабетом. |
|
|
|
|
|
• |
Принедостатокципиальныйнеинвазивн |
ыхметодовослаблении |
их чув- |
||
|
ствительносприумеренновыраженстепепанкреатичиэкзокриннойой |
|
|
е- |
скойнедостаточности. |
|
|
Несмотрянауказанныеогранич |
ения,тест |
NВТ/РАВАможпретнаибольшуюендовать |
значимостьстабильностьсрединепрямых |
етодов. |
Опредпотребленияестепениплазминокисеподныхжелудочнойот |
|
|
|
|
е- |
||
зой |
|
|
|
|
|
|
|
Изве,чтопристимуляцносекретПЖпоглибольшоеинколичествощмаетминоки |
|
|
|
|
с- |
||
лотизплазмыкрови,необходимыхдлясинтезапанкрф рментов.атическихЭтотэ |
|
|
|
ффектбыло |
|
||
предложеноисподисследованяьзоватьфункциПЖбольныхтяжелойивнешнесекрето |
|
|
|
|
р- |
||
нойнедостаточн.Чувствительносметодасост69тьювляеть |
|
|
-96%,специфичностьисследов |
ания |
|||
– 54-100%. |
|
|
|
|
|
|
|
Качественноекопрологическоеиссл |
|
едование |
|
|
|
|
|
Качественноекопрологическоеис |
|
следопроводитсяусланиеблюдениявибольнх |
|
|
ы- |
||
мистандартнойдиетынапри( диетыШмидта,включающейер 105гбелка, 135гжира, 180гугл |
|
|
|
|
|
е- |
|
водов)приусловиинепрэтотпериодменениявремениполиферменпрепара. товных |
|
|
|
|
|
||
• |
Критвнешрияминедсекреторной |
остаточноявляютсяповышенноети |
|
|
о- |
||
|
держаниевк |
аленейтральногожирамылпрималоизмененс держанииом |
|
|
|
|
|
|
жирныхкислот.Повышенное |
одержаниемышечволоконуказываетнаых |
|
|
|
||
|
наличиекреат |
ореи. |
|
|
|
|
|
Количественопределенижиракале ое |
|
|
|
|
|
|
|
Внормепослеприема100г |
жираспищейзасуткивыделяего7нейтрался |
|
|
ьногожира |
|
||
жирныхкислот.Увеличенколичестважирасвидетельствуетрасстройствахп |
|
|
|
ереваривания |
|||
всасыжир,чащевсегопанкреатическогонияпроисхождения.Определ |
|
|
|
ениетяжестистеатореи |
|
||
используюткак |
простойинадежныйпоказательвыр |
ажевнешнойнедостасекреточрностий |
|
|
|||
ПЖ.Данныйтестширокоспользуется.Егод стовеснижаетсянеполномрностьнеправил( |
|
|
|
|
ь- |
||
ном)сборекалаинафоненеадеквиеты,особенноуатноймбулаторныхбольных.Тестнеспец |
|
|
|
|
и- |
||
фичендляцелогорядазабол,чтонпозвеванийегисполяетдопределенияьзоватьпанкре |
|
|
|
|
а- |
||
тическогохарактерастеатореи.Данныетестапочтивсегданеукладывнормальныевелаются |
|
|
|
|
и- |
||
чиныприпораженииподвздошнойкишкиприба |
|
ктериальнойкон аминациионкой |
|
кишки. |
|
||
Опредефекальнойэ астазыение1 |
|
|
|
|
|
|
|
Запоследндесятширокоераспрлетиеиммунофлучилстранениермен |
|
|
|
тныйметод |
|
||
определенияэластазыв1калебольныхХП.Чувствительностьэластазноготестабольных |
|
|
|
|
к- |
||
зокринпанкреатическойедостаточностью |
|
тяжелойисреднейстепениприближаютсяктак |
|
|
о- |
||
вымприсекретин |
-панкрте,ипостеозиминовомданнымбольшзарубежныхсследоваттва |
|
|
|
е- |
||
лейсоставляют90 |
-100%,априлегкойстепени |
- 63%,специфи |
чность – 96%. |
|
|
||
Этотмепростой,одбыстрыйинед |
|
орогой,неимеет |
ограниченийвприменении,позволяет |
|
|
||
наболеераннихстадиях,чемпрежде,определсостовнешнятьниесекрето |
|
|
рнойфункцииПЖ. |
|
|||
• Методвомногихслучаяхобеспечиваетдиагностическуючувс вител |
|
|
ьностьи |
||||
|
специфичность,близкиетаковымприпрямыхметодахоценки |
|
|
|
внешнесек- |
||
|
реторнойфун |
кцииПЖ. |
|
|
|
|
|
Онкомаркеры |
|
|
|
|
|
|
|
ПовышениеуровняонкомаркеровСА( 19 |
|
-9,КЭА)вышезначения,допустимогодлвосп |
|
|
а- |
||
ления,являетсякосвеннымпризнакомтрансформацииХПврак |
|
|
ПЖ.Этите |
стыприменяютсядля |
|
||
дифференциальнойдиагностикипсевдотумороз |
|
ныхформпанкреатитов.Убольныхраком |
|
|
ПЖ |
||
определяетсявысокийуровенькарциноэмбриональногоантигенаКЭА(),егост измндартное |
|
|
|
|
е- |
||
рениеотличаетсянедостаточнойспецифичн;положирезультаттмечаютсястьюельнприы |
|
|
|
|
|
||
другихопухоляхиприобостренииХП. |
|
Чувствительностьспецифичностьопр |
|
еделенияСА19 |
-9 |
||
вдиагностикерака |
ПЖ располагаютсявпределах70 |
-95%и72 |
-90%соотве.Хотяболственно |
ь- |
|||
шинстворакновыхообразований |
ПЖ вызываетувеличениеуровнясывороткеСА19 |
|
|
-9,спец |
и- |
||
фичностьпред |
еленияэтог |
оопухолевмаркеникогданериближаетсяго100%. |
|
|
|
|
|
Клиническийанализкрови |
|
|
|
|
|
|
|
ПриобостренииХПвобщеманалкровизежетпределятьсялейкоцитоз,сдвигформ |
|
|
|
|
у- |
||
лывлево,нейтрофилез,синдрускоренСОЭ.Намфолеченияотмечаетсяогобыстраотчетл |
|
|
|
|
и- |
||
вая редукциялейкоцит,несколькопозднеермализуютсязацифрыСОЭ,чтоявляетсяодним |
|
|
|
|
|
||
благоприятклиническихпризнаков. ых |
|
|
|
|
|
|
•Длительносохр аняющийсялейкоцсосдвлевоповышенныегтмцифрыз
|
СОЭмогслужитьодизнеспецифическихиммаразвитиякеров |
|
|
осложне- |
|||
|
ний. |
|
|
|
|
|
|
УбольХПсвныхешнесекр |
|
еторнойнедостаредкотаточночностьюпределяется |
|
|
|
||
лейк.Бтоголее,цитозхарактумерел йкопе,свидетеннаяонаиятрофличииьствующая |
|
|
|
|
о- |
||
логическойнедос.Вэтслучаточностиомогутблюдатьсяедлительносо |
|
|
|
храняющиесяпоказ |
а- |
||
телиускореннСОЭ,чтонаиболеечастогобусловленодиспр.Убольныхтеинемиейтяж |
|
|
|
|
елыми |
||
формамисиндромамальабсорбциимогутнаблюдатьсяпризнакижелезодефици |
|
|
тной,В |
6-,В 12- и |
|||
фолиевод,ачащефицитной |
– смешан.нойемии |
|
|
|
|
||
Биохимическийанализкрови |
|
|
|
|
|
|
|
Можетнаблюдатьсясниженныйуробщеговеньбелкакрови,альбумина,тран |
|
|
|
стиретина, |
|||
трансфеферритинахарактеризующих, д белковугих, висцеральныйпулбелковстепень |
|
|
|
|
|
||
трофологическойнедостаточности.Регистрируетсядиспротеинемия,хара |
|
|
|
ктеризующаясясниж |
е- |
||
ниемальбумин |
-глобулиновогокоэффициента,относител |
|
ьнымувеличениемα |
1- α2-глобулинов. |
|||
Нередкорегистрируютсяп вышенпоказателитранкровиые,гаммаглутамилтрансферназ |
|
|
|
а- |
|||
зы,лактатдегидрогеназы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
• Повышенбилирубина,пре мущественно |
прямого,холестеринащ |
елочной |
||||
|
фосфатазыхарактердляразвсиндролестазавшегосях ,чтоможет |
|
|
|
|
||
|
бытьобусловлено |
окомхоледоха,развитиемреактивногогепатита. |
|
|
|
||
УбольныхалкогХПп льнымвышениекровипеченпрможетбытьчныхобусловл |
|
|
|
|
е- |
||
носамост оятельнойпатолпеченитоксический( ги ,патитциррозпече)Нередко. наблюди |
|
|
|
|
а- |
||
етсягипокальциемия,степенькот слройжет |
|
|
ужитьоднимизкритериевтяжестизаболевания. |
|
|
|
|
Гиперкальциемияпозвдумоналляетгипертьчиикакпричиаратиреоза |
|
|
нногофактораХ |
|
П. |
Критердиагностикиагностическиеалгори |
|
тмы |
|||
Дляинтерданных,претацииолученныхприинструментальлабораторбследном |
|
|
|
о- |
|
ванииразличныгруппамиэкспертовразныхстранахпредложеразличкритериидины |
|
|
|
а- |
|
гностики. |
|
|
|
|
|
1Цюрихские. диагностическ |
иекритерии : |
|
|
||
A)ОпределенныйалкогольныйХП |
|
|
|
|
|
Вдопкобщемулнениеалкогольномуанамнезу(>/день),80диагностическимиявляю |
|
|
|
т- |
|
сяодинилиболееижесл |
едующихкритериев:кальцифПЖ;умеренныеивыражкация нные |
|
|
||
измененияпротоковПЖкемб( ритерджские |
|
|
ии);наличиеэкзокриннойнедостаточности,опр |
е- |
|
деляемоекакприсутстстеатореи(>гржиравкале7ие/сут),пр |
|
|
|
екращающейся,либозаметно |
|
уменьшающейсяприемеполифермен |
|
тныхпрепаратов;типгистологчнаякартв иначеская |
|
|
|
ПЖпри(исследованиипослеоперац |
ионногомат |
ериала). |
|
|
|
B)ВероятныйалкогольныйХП |
|
|
|
|
|
Вдопкобщемулнениеалкогольномуанамнезу(>/день),диагноз80ХПв |
|
|
ероятенпри |
||
наличииодногоилиболеедиагноскри:уметериевическихпротоенныеизмененияке(овые |
|
|
|
м- |
|
бриджскритерии);ре илуррентные |
ипостоянныепсевдокистыпатологический; секретиновый |
|
|
||
тест;эндокриннедостаточностьв(рамкахнарушаятолерантностикуния |
|
|
глеводам). |
|
|
2Диагнос. критерииХПические |
|
Japan Pancreas Society. |
|
|
|
ОпределенныйХП |
.Приклиническомпо |
|
дозрениинаХПхронически( |
ерецидив |
ирующие |
абдоминальныеболипризнаэкзокриннэндокриннойнед стато |
|
|
|
чности)диагнозХПможет |
|
бытьустановленприобнаруженииодногоилибослепрдующих |
- интрапанкалькулезреатический |
изнаков: |
|
||
1По.даннымУЗИиКТ |
. |
|
|||
2По.даннымЭРХПГ: |
|
|
|
|
|
• участкирасшмелкихпарения |
|
нкреатичпротоковповспаренхимейскихПЖ |
|
|
|
или - |
|
|
|
|
|
• неравномерасшиГППпроксимальныхениеноепротоковполнымили |
|
|
|
е- |
|
полнымнарушеоттоконбелкременты( ием, а пробки). вые |
|
|
|
|
|
3По.даннымсекртеста:тинового |
|
|
|
|
|
•патологическиниз каяконцентрациябикарбовсочетанииснижениематов
продукцферментовиуменьшениемлиобъемасекреции.
4Гистолог. ическаякартина:
• |
нерегуляфиброзсраз потерейныйушениемэкзокпаренхимыв ной |
|
|
|
||
|
участкахткани,полученныхприб ,аналопсиипос зе |
|
леоперационногомат |
е- |
||
|
рилиалаприаутопсии;фибрознерегулярнымнеодноро |
|
днымраспределен |
и- |
||
|
емвинтерлобулярныхзонах; |
|
|
|
||
ОдиночныеочагиинтралобулярногофиброзанеспецифичныдляХП. |
|
|
|
|||
5Дополнител. |
ьныекритерии: |
|
|
|
||
• |
белкпробки,панкреатвыекамни, |
ческие |
асширениепр |
отоков,гиперплазия |
|
|
|
метаплазияпротокэп фотелиявого |
рмированиекист. |
|
|
||
ВероятныйХП: |
|
|
|
|
|
|
1По.даннымУЗИ:усиленныйрисуХП,грубоенесимметричноеок расширениепанкре |
|
|
а- |
|||
тическихпроток,илидеформацияПЖснечеткимвконт |
|
|
уром;поданнымКТ: |
еформацияПЖс |
|
|
нечеткимконтуром. |
|
|
|
|
|
|
2По.даннымЭРХПГ:единичныенеправильнойформыучасткидилатацииГПП;внутр |
|
|
и- |
|||
протоковыенеконтрастирующидефекты,похожиенанеотвердевшиепанкреатся |
|
|
ическиекамни |
|
||
илибелкпробки. вые |
|
|
|
|
|
|
3По.даннымсекртеста:тинового |
|
a)патологичессниженконцентбикоеарациибон |
|
а- |
||
тов или б)уменьшениепродукцииферменвсочеуметовании |
|
ьшеннымобъесекреции. ом |
|
|||
4По.даннымбеззонтестов:одновремвыхизмененныеия |
PABT-тестаитестанаф |
е- |
||||
кальныйхимотрипсин,наблюдаемыевтеч |
|
|
ениеесколькихмесяцев. |
|
|
|
5Гистологическая. картина:интрфибрлобулярныйвсочетаниизднимизследу |
|
ющих |
||||
признаков:потеряэкзокпар;иезолированныейхимыстровкиЛангерганса;псевд |
|
|
окисты. |
|
||
Привонимамнениебольшинсяэкспертовди ва |
|
|
агностическойзначим |
о- |
||
стиморфологическихфункцметодовональныхсследованияприагностикеХП,Евр |
|
|
|
о- |
||
пейскаямногруппаоцентпоизучениюПЖпредлагаетоваяследующий |
|
|
диагностиче- |
|||
скийалгоритм |
: |
|
|
|
|
|
• |
ПредварительныйдиагнозХПможпоставитьэтапеопросаб |
|
ольного. |
|
||
• |
Вкл иничеспрактикедиагнозбазируетойкомбинациитестов. я |
|
|
|||
• |
Сучетомширокойраспространенностидо |
ступностиУЗИрекомендовано |
|
|||
|
как перваяступеньдиагностики |
ипланировадеквдиагнтныхния |
о- |
|||
|
стическихпроц |
едур. |
|
|
|
Приэластазнтестевдополм |
нениекУЗИможвыявитьнарушенияоэкзокриннойпа |
н- |
креатическойфункции.Умногпациентовпрямуюхоценкупанкреатическойфункцииневозмо |
|
ж- |
ноосущесвремяпряьдлит,поэельнтестытоимеютуыево |
сновномнаучноезначение. |
|
Дальнейшееисследованиеможн |
онепроводить,еслиполученыклиническиеультразвуковыепр |
и- |
знакиХПубольногосчеткойклиническкартинойзабол |
евания. |
|
• Еслипрд агностикевозникаютсомненияилиеслитребуетсяполучитьд |
е- |
|
тализированноепредставление,могутбыиспользованыЭРХПГ,К |
Т,МРТ. |
|
Этиисследованиязанимают |
вторступеньдиагностическогою |
л- |
горитма. |
|
|
НаЭРХПГможнополучитьдетальнуюинфопротоковоймациюсистеме.КТдает |
|
н- |
формациюжидкостныхобразованияхкисты( ,внепааномалкречувствителческие)МРТ. |
|
ь- |
надлявыявле |
нияраннихфибротичизмен,предшествускихний |
|
ющихкальцификатамгрубым |
морфологическимизменениям. |
|
|
|
|
• Всет хничисслеобходскиедованпроведениядля дифференцмы |
иального |
|
|
диагнозаХПиракаПЖ.Эндо |
-УЗИиЭРХПГ,КТиМРТдополняютдруга. |
|
Комбинацияэндо -УЗИ,КТиЭРХПГповышаетчувствительностьдиагностикидо95 |
-97%, |
||
специфичность - до100%Приподозрениина.ракПЖ,туберкулез,гидатэхи,нококкоздный |
|
||
аутоиммунныйпанкреатит,необход |
имокакможноболеераннеепроведениеприцельнойбиопсии |
|
|
спос ледующгистолог/ц тологическимисследованческим.Сучетомсущественногослаем |
|
||
осложненийприЭРХПГвысокойстоимостиисследования,предлагаетсяпроводитьэндоскоп |
|
и- |
|
ческуюультрасонографию,позволяющу,кстати,выполнитьби |
|
опсиюПЖ. |
Взаключениеслед |
уето ,метитьчтовдиагностикеболезнейПЖведущаярольвсегдапр |
и- |
|
надклежин.Лрукоишьцитсвоимитузнаниямидствуясь,онспособдатнаопретн |
|
о- |
|
сы:какиеизсущесметодивкакойвующихпоследовательностипр |
именитьуконкретного |
||
больного,что |
быстро,точноиминимальнымизатратамиустановправдиагноз.Хльныйть |
о- |
|
рошоизвестклитехницистамыед ческиеагностическогранкаждогосущесзченияе |
тву- |
||
ющихметодовзастаисслискатьедяютнов,болсовыелейметодыршенныеиз |
учения |
||
этогонеудобнодляобследовор.ганания |
|
|
|
|
|
Диффередиагнциальная |
остика |
|
Вразделе,посвященндиагностикеХП,описррльмзличныхнаметодовиссл |
|
|
едования |
||
припроведендифференциагнозадругихзаболеваний.Вцельнприосущмго |
|
|
ествлении |
||
диагностическогопоискаубольныхподозрениемнаХПнеобхпроводитьдифференцдимо |
|
и- |
|||
альнуюдиагностикусоследующимиз |
|
аболеваниями: |
|
|
|
• Сладжжелчи:частопроявляетсяатипичболевымсиндромбезчетлокализации.ойм |
|
|
|
||
ДиагносновываютзнаданныхУЗИимикроскопиижёлчи |
|
. |
|
||
•Дискинезияжелчевывпутей:частопр атипичболевымдящихявляетсясиндр |
|
|
омом. |
||
ДиагнозустанавливаютприпроведеУЗИ,сцинтиграфиижёлчныхиипутейс 99mTc |
|
|
- |
||
замещённымиимидодиуксуснымикислотами,фракциодуодезо альногодиров |
|
|
ания. |
||
•Патология пищевода:эзофаг,эрозивнот |
-язвенныепоражения,эзофагоспазм.Характерны |
|
|||
болеощущениявэпигастыеоблзарудинстиаль,обширнымиз иррадйнами |
|
|
а- |
||
ции.Д ставитсяагносновозЭГДС,маномепищевии,сумониторчногориида |
|
|
и- |
||
рованиярН. |
|
|
|
|
|
•Язвен наяболезньжелудкаидвенадцаткишки.Характернабольвэпигастралперстной |
|
|
ь- |
||
нобластий,иррадиирующая,врядеслучаев, левоеподреберье,спину,проявлениямиди |
|
|
с- |
||
пепсии,ослабляющиесяприемеантисекрепрепаратов.Необхацидорныхвд |
|
|
и- |
||
мопровед |
ениеФЭГДС. |
|
|
|
|
•Заболпечени:гепвания,з титстойныепроявления,объёмныеобразованияпеч.Х |
|
|
а- |
||
рактернабольвправойподребеобласти,иррадиирующаянойвлатерфл,спинункльный |
|
|
|
||
иправуюлопатку,тяжестьвлевподреберьемзасчетсплен.Постаномегалии |
|
|
вкедиагн о- |
||
запомогаютопределениевкровиферментовпеч,маркёгепатитовострыхнивизу |
|
|
а- |
||
лизисследоврующие |
ания. |
|
|
|
|
•Заболеваниятолкишки:синдромтойраздражённтолстойкишки,опухоли,язвенныеий |
|
|
|
||
воспалительпораженияособе( привовлеченииноые |
|
атологипроцеспечёночнский |
о- |
||
гоизгибатолстойкишки)Болевой. нимеетдромхарактерныхотличительныхос |
|
|
о- |
||
бенничастбусловленофункционаейнарушениямитолстойкишки.ьныОблегч |
|
|
е- |
||
ниесимптчастов зникаматпоследефекацииотхождениякилга |
|
|
зов.Отличить |
||
функциизмененияотальные |
рганическихпозволяетколоноскопия. |
|
|
||
•Заболеваниялёгкихплев.Харпроявленияактерныплеврита,частосвязк нные |
|
|
шлем |
||
иодышкой.Необходимопроведениерентгенологическогоисследованиягруднойкле |
|
|
тки. |
||
•Патол огияскелетныхмышц.Возможнабольвлевомверхнемквадранжи,с язаотае |
|
|
нная |
||
сдвижениилипринятиемопределённогомиполож.Пальпацияможетниябербыть |
|
|
|
||
болезнен;усилениеой |
олитакжевозможнопринапряжмышцпереднейбрюшнойнии |
|
|
||
стенки. |
|
|
|
|
|
•Функциона льныенарушениячастосопровождаютсядлительнойпостояннойболью.Ср |
|
еди |
|||
такихнарушенийнеобходимоотметитьсиндромраздражённогокиш, епрессиючника, |
|
|
|
||
тревожныеидругиенейропсихиатрическиерасстройства.Указанные |
|
|
остояниячаще |
||
встречаютсяуженщин |
вязсразличнымив(томчислехронич |
ескими)стрессовыми |
|||
ситуациями. |
|
|
|
|
|
•РакПЖ,аномалииразвитияПЖ,опухольфатеровасоска |
|
|
– принципыдифференциального |
||
диагнописанызавыше. |
|
|
|
|
|
|
|
Поконсультацииазаниядр |
угихспециалистов |
||
•Больныхспсихо |
-вегетативными |
арушследуетнаправитьниямиконсультациюпс |
и- |
||
хоневрологуесли( отсутствуетэффектпримелёгкихантидепрессантовения). |
|
|
|||
•Консультацияхирурнадиагностическомэтапенеобходимаприотсутствиичёткого |
|
|
|
||
анамнеза,типичклиническихпроявлых |
|
ений,нео |
днозначныхданныхлабораторно |
- |
инструментальногообследованУЗИ(,сцинт,пероральнаяхолецистографияфия, |
|
|
|
||
рентгенографическслабоманифестирующейисследования)дляисключенхирургичя |
|
е- |
|||
скойпатолилиприодозрениигиинаразвитосложненийХП,наруше |
|
нияоттокаже |
л- |
||
чи;дуоденастеноз;холабсцессынгит, ьПЖ,парапанкреатитый,ферментативный« х |
|
|
о- |
||
лецистпаранефрит», ,к псевдстыПЖ; ортальнаякистыгипертензияподпечено( |
|
|
ч- |
||
наяформа). |
|
|
|
|
|
•КонсультацияэндокринологапоказабольХПразвитиемыминкре |
|
|
торнойнедостато |
ч- |
|
ности. |
|
|
Лечениехроническогопанкреат |
ита |
|
|
|
|
|||
1Трад. питаниебольныхципринноебострениихроническогопанкреат |
|
ита |
|
||
ОсновпридиетнципыыебоХПтерапиильныхвпериодобострения: |
|
|
|
||
1Голод. инутр |
итивнаяподдериодвыраженныхжкаклинически |
химе |
- |
||
таболпризнаковаутолитиччесих |
|
ескогопрвПЖцесса. |
|
|
|
2Переход. кполноценномупитаниювозможн |
|
остивкратчайшиесроки,особенно |
|
|
|
этокасаеквотыбелка. ся |
|
|
|
|
|
3Постепен. включениеблюдпроое |
|
дуктовпищевойрационасшире |
нииди |
е- |
|
ты. |
|
|
|
|
|
4.Постувеличенобъемапенноевводикалорийностищиемойрационап |
|
|
с- |
||
ширениидиеты. |
|
|
|
|
|
5Максимальное. механическоехи |
|
мическоещажениеПЖдругихоргановпрокс |
|
и- |
|
мальногоот |
делапищевар ительноготракта. |
|
|
||
Основнойалгоритмдиетотерапии |
: |
|
|
•Впервые1 -2 дняотначалаобостренияХПназначаютголод.
• Приотсутствиирвотыпризнакгастров |
|
|
- идуоденостразрешаетсятолькоза |
|
|
||||
|
приемжидкостивколичестве1,0 |
|
|
-1,5литравсуткипо(200мл |
|
– 5-6раз). |
Назначают |
||
|
щелочнуюминеральнуюводукомнатнойтемпбезратуры |
|
|
газа,отваршипо |
вника(1 |
-2 |
|||
|
стакана), |
екрепкийчай. |
|
|
|
|
|
|
|
• |
Нафонепроводимойтер |
|
апиипомереулучшенияобщегосостоянияобычно( на2 |
|
|
|
-3- |
||
|
йдеотначалаьобост)можносущпристуекия переводаитьствлениюбол |
|
|
|
|
ь- |
|||
|
ногосн ачаланаограниченное,за |
|
теминаполноце |
нноепероральноепита |
ние. |
При |
|||
|
этомостаю |
тсявсилеосновпринципыдиетыебоХПтерапиильных |
|
|
– диетадолжна |
|
|||
|
бытьмеханическихимическищадящей,малокалорийнойсодержащейфизиол |
|
|
|
|
о- |
|||
|
гическуюнормубелка |
|
(свключением30%белкаживотногопроисх жд |
|
ения). |
|
|
||
Таккакжидкаяп углеводыщанаи |
|
|
меньшстепстимулиенипанкреайуют |
|
тическуюжел |
у- |
|||
дочнуюсекрец,пероральноепитю чсослизнают |
|
|
|
истыхсупов,жидкихпротертыхмолочных |
|
|
|
||
каш,овощныхпюрекиселейизфруктовогосока.Прирасширенииди |
|
|
|
|
етыстрого |
соблюдаетсяпринцип |
|
||
постепенностикаквотношенииувеличенияобъ |
|
|
емаик лорийностирац,таквотона |
|
ношениивкл |
ю- |
|||
чевнотдельныхегоияблюдпищевыхпродуктов.Необходприниматьво возмоание |
|
|
|
|
|
жные |
|||
отрицательныеэффна заболевачениекты |
|
|
ния длитредуцльногопитар ванного |
|
ния,а,следовател |
ь- |
|||
но,переводбольныхнаполноценныйпищевойрациондолженосуществкратчайшие,поволяться |
|
|
|
|
|
|
з- |
||
можнос,сроки,особенноэкасаетсяибелковойчастирациона,таккакдост |
|
|
|
|
аточноеколичествоб лка |
|
|||
необходимо |
ляобесинпечения |
тезаингибиторовпанкреатич |
ескихфер |
ментов.Всюпищуготовят |
|
|
|||
вареномвиде,напару,жилиполужидкойконсистенц.Режимпитандробный(5ияи |
|
|
|
|
|
-6развс |
ут- |
||
ки). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перекомендченьпродуктовиблюд:с ,супыемыххарислизразистые |
|
|
|
|
зличныхкруп,мясои |
|
|||
рыбанежисортов,яйцовсмяткуных,паровоймолоко, леттолькоблюдах,творогсвежепригото |
|
|
|
|
|
в- |
|||
ленекислыйный,паровыепудинги.Нес |
|
|
оленоесливочноемасломожнод бавлятьг блюдатовые, |
|
|
|
|
||
овощивидепюре,яблокивпеченомв, десключа |
|
|
|
ютсяантоновс.Разрешаюпроткиеомптсяые |
|
|
о- |
||
тыизсухихсвежихфруктов,кис, ,мусселнаксилите,сорбите;чайнекрепкий,минеральнаяв |
|
|
|
|
|
|
о- |
||
да,отваршиповника. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подиетуоббольнымуюеобходимоназначатьеще3 |
|
|
-4дня.Затемможнопер |
|
евести |
||||
больногона |
механическищадящийвар наеты3нт |
|
|
-8недель.Аза |
темпристо |
йкойремиссии |
|||
разрешитьва |
риантдиетыбезмеханическогощаж |
|
|
ения. |
|
|
|
|
2Трад. питаниебольныхционхропанкреатитомоеическимв |
|
|
|
ериоде |
||||
ремиссии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОсновнымсредствомстабилизациитеченияХПпе |
|
|
|
риодремиссииявляетсятщ |
ательное |
||
соблюддиетическогор .Днжвстадииетамаремдолжнасодержатьссииповышенноекол |
|
|
|
и- |
||||
чествобелка |
– 120-140г/сутки, |
|
60%белкадолбытьживотногопроисхожде |
|
ния.Рекомендуе т- |
|||
ся пониженнколичествожир(60 |
|
|
|
-80г/сут ки),причемк |
оличествожирадолжнобытьравн |
о- |
||
мернорас |
пределенонавсеприемыпищивтечендня.Жвчисрые |
|
|
|
томвирационадезискл |
юча- |
||
ются вовсе.Рацидолжс ноколоенржать350гуглеводовсутки,главнымобразомзасчетпр |
|
|
|
|
о- |
|||
стыхлегкоусвояемых.Общ |
ийкалдосоставлятьлженраж2500 |
-2800ккал/сутки.Также |
ограничи- |
|||||
ваетсярационепов |
ареннаясо |
льдо(г6всутки). |
|
|
|
|||
|
Дажепризначительнулучшениисостояниязд кажущемсяровьяблагопол |
|
|
|
учиине |
|||
следудопусренарушенийтзкихатьсостороныкачественно |
|
|
|
госодержаниядиеты, ст |
о- |
|||
ронырежимапитания.Диетабольныхвэтомперивключаетодесно |
|
|
|
вномтежепродукты,чтои |
|
|||
приобострении,толькоблюдамогутбытьменеещадящими:протертыесупызаменяютобычн |
|
|
|
|
ыми |
|||
вегетарианскими,кашимогутбытьболеегустым |
|
|
|
и,рассыпч,включаютсям тымикаронныеизд |
|
е- |
||
лия,растительнаяклетчаткавсыромвидеовощи( фрукты),могутвключатьсямягкиенеострые |
|
|
|
|
|
|||
сыры,докторскаяколбаса,отварноемясокусками,печенрыб.Пищуготая |
|
|
|
|
овятпротертомвиде, |
|||
напаруилизапекаютвдухо |
|
вке.Р питанияжимдробный(5 |
-6развдень), |
приемыпищирекоме |
н- |
|||
дуютсянебольшимипообъемупорциями.Обязательнымдо |
|
|
|
полненэтомуприявляенципуем |
т- |
|||
сямедленнаяедаитщательноепережевы |
|
|
|
ваниепищи.Т мпературагорячихблюдрекоме |
|
ндуется |
||
невыше57 |
-62оС,холо |
дных – нениже15 |
-17оС. |
|
|
|
||
Нутритивнаяподдержка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нутритивнаяподдержка |
|
– процессобеспеченияполноценногопитанияпом |
|
|
ощью |
||
рядаметодов,отличныхобычногоприемапищи. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основныецелинутритивнойподдержки: |
|
|
|
|
|
|
|
|
1Обеспечение. организмасубстратам |
|
|
и - донаторамиэнергииуглеводы( липиды) |
|
|
||
|
пластическогоматериалааминокислоты( ). |
|
|
|
|
|||
|
2Поддержание. активнойбелковоймассы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3Восстановление. имеющихсяпотерь. |
|
|
|
|
|
|
|
|
4Коррекция. гипермекатаболич( |
еских |
еских)расстройств. |
|
|
|||
|
Рекомендуютсяежедневные |
|
|
утривенинаминокислотныхфузииыерастворовобъеме |
|
|
||
до1,0лвсутки;концентрированныерастворыглюкозыинсулиномэле |
|
|
|
|
ктролитамиот1,5до2,0 |
|
||
лвсутки;жировыеэмульсииот0,5до1,0сутки. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Однакопутемназначениятолькопарентеральногопитания |
|
добитьсякомпенсациикатаб |
о- |
||||
лическихпотерьорганизмаполностьюнеудается.У |
|
|
|
больныхстяжелымобостр |
ениемХПпри |
|||
длитепарентеральномпол питанииотмечабактрансериатсячерезатрльнокация |
|
|
|
|
о- |
|||
фировастенкутокишки,койнуюгротяжгнелымиая |
|
|
|
ойнымисептическимиосложнениями. |
|
|||
Энтеральноезондовоепитаниеболфизиологично,спос бствуетрмальномуфункциониров |
|
|
|
а- |
||||
ниютонкойкишки,предотватр рсинфиютонкащаетэпитокишечного |
|
|
|
елия,увеличивает |
||||
кровообращениемезентерисосудахоздльных |
|
|
аетфункципокдляПЖо.Сущнальный |
|
е- |
|||
ствуютказания,чтоприиспользоваметодикиэнтеральнзондпитанияовтмечаетсяого |
|
|
|
|
||||
болеебыстраяредукцклинияко |
|
|
-лабораторныхмаркеровобоХПссокращениемтрениясредних |
|
|
|
||
сроковстационарноголечрежевознния |
|
|
|
икаетнеобходимостьвоперативныхвмешательс |
|
твах |
||
принекротическформахпанкреатитов,чемпрприменениихполногопарентеральн |
|
|
|
|
огопитания. |
|||
Крто,энтеральнгомезондовпитамедорогостоящеенееие,чемпарент |
|
|
|
|
еральное. |
|
||
|
Наиболееоправданачиэнтеатьно |
|
|
ральзондовоепитаниессолэнтного |
|
ерального |
||
раствораобъеме0,5 |
-1,0лвсутсокоростьюи40 |
-60капельвминуту.Приотсдинамтствии |
|
и- |
||||
ческойкишечннепроходимостипостйпереходяткпенновведению5 |
|
|
|
|
-10%растворовполуэл |
е- |
||
ментныхпитатсмп льныхсей |
|
|
одконтролемуровняферменткровимоче.Миспользвжно |
|
|
о- |
||
ватьиэлементныесмеси,введениекоторыхнетребуетдополнитиспользованияфельногормен |
|
|
|
т- |
||||
ныхпрепарат,полнообеостьюпечиваетргпациентанезаменимымипитательнымивещ |
|
|
|
е- |
||||
ствамиимеетимму |
номодулирующийэффект.Впоследующемвозможноназначениеполису |
|
|
б- |
стратныхсбалансированныхсмесей.
|
Завершениеэнтеральногоискусспитаперехвеннпероральноеияа питаниедгосл |
|
е- |
|
дуетосуществлятьтолькопослеликвидацвоспалительныхявленийПЖ, |
|
|
становления п- |
|
петитаспособноподдерживатьпациенспотребностиестественнымпутем.Прнал |
|
и- |
||
чиианорексии,неадекватностибелково |
|
-энергетичобесочетаютптрадченскогопиционноея |
и- |
|
таниесдополнительнымперорпитателиемомальным |
|
ьныхсмесей,э |
нтеральнымзондовымили |
|
парентеральным. |
|
|
|
|
|
Вслучаевыраженнойвнеш едосталичиисекреПЖин трофологичйности |
|
е- |
|
скойнедостаточностиприперехонатрадициоиетуможрекомендоватьнуюдополнител |
|
ь- |
||
ноекстолу№5пвведение2 |
-3приемовсуткиразл |
ичныхсмесейдляэнт |
еральнпи,втоаниягом |
|
чинегисле |
дролизованных. |
|
|
|
3Фармакотерапия.
Главнымизадачами |
консервативнойтерапииХПявля |
ютсяуменьшение/иликуп |
ирование |
|
болевабдосиндромагоминальнпредотвращениеилик гомпефу кциональнойсация |
|
анкре- |
||
атическойнедостаточности |
|
. |
|
|
Вцеломже, |
основныепринципыконсервативноголеченияХПследующие: |
|
|
•Снятболие
•Созданиефункципокояподнальногожелезеелудочной
•Умесекрньшактивностиениеорй
• |
Корреэкскреторнпищевариция( )недостаточной ельной |
сти |
• |
Коррекцияуглеводногообмена |
|
• |
Коррекциясиндромовнарушенногопищеварениясасывания |
|
Купированиеболи
ВкомплекснтерапииболевабдосиндромайгоминаубольХПнеоыхого |
бходимо |
строжайшеесоблюдениедиеты, |
сключениеалкоголятабакокурения. |
Ненаркотическиеанальгетике |
|
|
и,основнойалгоритмприменения |
|
• Анальгетикпервоговыборсалявляютсямиацетоминофенлатыи,к |
|
|
о- |
|
торыенеобходприниматьдодляпрыо |
|
едотвращенияпостпрандиального |
|
|
усиленияболи. |
|
|
|
|
Ввидутого,чтоминимально |
негативнымвоздействинаслизистуюоболочкужелудкам |
|
||
облпард,показавцетамолхороэффектдшийкупированиял болипациентовсХП, |
|
|
|
|
именноэтотпрепаратвпоследниегодысчитанаиболеепредпочтительнымтся.Однакоследует |
|
|
|
|
помнить,чтоименнопарац |
етамолявляетсянаиболеегепатотоксичнымизвсейгруппынестерои |
|
д- |
|
ныхпротивовоспал ительныхпрепаратов,чтом жетграничиватьегоприменениеубольныхс |
|
|
|
|
сопутствующпоражениямипеч, очередьрвуюалкогольными. |
|
|
|
|
В первуюочередьн |
азначаютсяпрепара |
тыанальгезирующегодействияспазмолитики: |
|
|
50%растворанальгина2% |
створпапаверинапомл2илимл5барвнутримышечнолгина |
|
||
сочетанииантигистаминнымипрепаратами. |
|
|
|
|
Вдальнейшемпоказанприемспазвнутрь.олитиков |
|
|
|
|
Хорошийэффект,особеннопри |
сопутствующейдискинезиижелчевыводящих |
утей, |
||
двенадцдаетперскишкпримененселекмиотропногоивннойспазмеголитика |
|
|
е- |
|
беверинадюсп( )дозе200мгтразавденьлинутром( ивечером)внутрьтечение2 |
|
|
|
|
недельиболее. |
|
|
|
|
Дозыанальгетиковподбир |
аютсяиндив,причемдолжнадуальноиспользоватьсясамая |
|
||
низкаяэффективнаядоза. |
|
|
|
|
• Принеэффективнненаркотическиханальгет, зможностипр ковмен |
|
|
е- |
|
ниевмаксимальнодопуссутерапевтическихочныхдозах,изменение |
|
|
|
|
режпрпутиемавведенияили |
|
попытказамепрепаратанадругой |
|
|
препаратэтойгруппы. |
|
|
|
|
• Другимпутемповышэффобезболивающейктивностиниятерапииявляется |
|
|
|
|
дополнитевключениесхемуьноепсихотропныхпрепаратовнейролептики( |
|
, |
||
антидепрессанты,транквилиз),оказывкакпрямоеющихторы |
|
анальгезиру- |
||
ющее,такипотенцирующеедейсв виеошенииенаркотич |
|
ескиханал |
ь- |
|
гетиков. |
|
|
|
|
• Вслучаяхрезистентностикненаркотическиманальг |
етикаммогутбы ь |
применеопихсинтетическиеатыан |
алоги. |
Панкрферментыватическиекупир |
|
ованиибол |
евогосин |
дрома |
|
|
Внутриквведенишечхпсилимотрипнмеханизмуаобратнойсвязина |
|
|
|
н- |
||
гибируферментовсекрециюПЖ,ум секреторноеньшапряже,чтоспоснобствуетие |
|
|
|
и- |
||
жениюболевабдогом |
|
инальсин.Этиогодромафактыпозволили |
|
G.Isakson и I.Ihse ещевначале |
|
|
80-хгодовобосноватьприменениеполиферменпрепарасвысокпротеолитическойоныхавй |
|
|
|
к- |
||
тивностьюдляуменьшенияболипрХПпосредствмеханизмадуоденопанкреатического |
|
|
|
б- |
||
ратнойсвязи. |
|
|
|
|
|
|
ПоданнымВ.Т.Ивашкпанкреатинаисоавт.приемвэнте |
|
|
росолюбильнойоболочкеу |
|
||
больныхХПприводиткдостоверномукупированиюболевабд гоминал |
|
|
ьногосиндрома,причем |
|
||
степумеболинпоьшениярезультатпроведенногофакторногоналм |
|
|
иза,достовернозависела |
|
||
отстепениподавленэкзокрфункцииПЖ.Кромеянной |
|
|
того,установленазависимостьмежду |
|
||
дозойферментпрепаридинакупогомтабикройвания |
|
|
оли. |
|
|
|
ВнастоящвремяэффективнеХПрапиясталавозможзасчетяназначенияврачамиой |
|
|
|
|
||
пациентболевымсХПсвыражсинмикрокапсулированныхнымдромомферментны |
|
|
хсредств, |
|||
покрытыхишечнобоисодержрастворимойлочкойдостаточныедозыферментовщих,спосо |
|
|
|
б- |
||
ныхнетолькокорригироватьнарушенноепищевар, эффкупективноеболь.Кровать |
|
|
|
а- |
||
кимлекарствфермеср относитсядствамтнымферпрепаратентныйпо |
|
|
следнегопокол |
е- |
||
нияКреон25 |
000,содержащийнетолькодостаточныйобъемферменталипазы,расщепляющий |
|
|
|
||
жипомогаюрысниженномупищбольныхийеварениюХП, содепротеазыжащий |
|
|
|
|
||
(1 000ЕД)вколичесдостаточномдлякоррекциивеболевогосиндрома.Сле |
|
|
дуетпомнить,что |
|
||
назначатьпрепаратКреон25 |
|
000длякупированияболевогосиндрследуеттакиммабразом, |
|
|
|
|
чтобычастьдозылекарствесредстваприбольнымногоималасьдоприепищи.Именноэта |
|
|
|
|
||
частьпрепаратаивыключаетнежелаинтенсивныйвыбросельный |
|
|
холецистокинин-рилизинг |
|||
фактораприв дящявлениюбол. й |
|
|
|
|
|
|
Алгоритм использования убольныхХПполиферменэнтеросолгопрепаратав |
|
ю- |
||||
бильнойоболочкеКреон |
|
: |
приотсутствииэкзокриннойнедост |
аточности; |
|
|
• |
10 000 Ph.Eur. - 5развдень |
|
||||
• |
20000 Ph.Eur – 5ра звдень |
приумереэкзокринной |
едостаточности; |
|
• 25000 Ph.Eur. – 6развдень |
привыраженнойэкзокриннойнедостаточности |
. |
|||
ПримпрКреонпаратанение |
всочетанииоктреотидом,омепразоломбаралгином |
|
в |
||
режимеприемапоследних« |
|
потребованию |
», способствовалокупированиюболевабд гоминал |
ь- |
|
ногосиндромав 96,2 |
|
-100,0%случаев.Монотерапия |
препаратомК |
реон вописанныхвышед |
озахв |
амбусловияхлатортечемесяцев6 нубольныхиебилиарнозависимымХПпрепятств |
|
|
овала |
||
возобновлениюболесиндрома, ого |
|
товремякакубольных,отказавшихсялечения,б |
|
олевой |
|
синдромрегистрировалсяб |
|
олее,чв20%мслучаев. |
|
|
|
Соматостаиоктреотидн |
|
|
|
|
|
Соматостатин – природныйгормон,эффектамикоторогоявляютсяингибированиежел |
|
у- |
|||
дочнойипанкреатическойсекреции,цитопроте |
|
|
ктивноедействиеблагопвлияниенариятное |
е- |
|
тикулоэндсис,чмтоемупотелиальнуюжетвлеХПзночен.Кл исслничпескиедования |
|
|
о- |
||
казали,чтос матосимееантиноцатинактуичелцептивную. овекасть |
|
Несмотрянаоптим |
и- |
||
стичныерезультатыисследований |
|
примененияпрологси иртетическогоаналогаванного |
|
к- |
|
треотидавсутдозе100чной |
|
– 600мгубольныхболевымиформамиХП,перспе |
ктивностьподо |
б- |
|
ныхисследованийограниченасущественнымувеличенипобочныхэффектовпрпримпарата |
|
|
|
||
длительномегоиспользован |
|
ии.Придлительномлеченииоктре |
отидомусугубляетсяальдигестия |
|
|
засчреснижениятзкоговыделенияферментовПЖдвенадцатиперстнуюкишку,возможнора |
|
|
з- |
||
витиепарезакишечникаухудшениекровоснабжеПЖ.Ос сторожнобенприменяютия |
|
|
|
||
октреотидприжелч |
нокаменболезиз нойи |
-заувеличенияверояткам приеобразованиятис |
|
о- |
|
здающнафонел гипотониийсяченияжелчного |
|
|
узыря. |
|
|
Антиспрепаратыкреторные
Уменьшениепротококаневогода ,такимленияобразом,болевыхощущ |
ений |
|
можнодостичькакпрямым |
одавлениемпанкреатическойсекрецииопосредованночерезнг |
и- |