аднексит1

Острый сальпингоофорит (ОСО) вызывается рядом возбудителей. Для выяснения этиологии сальпингоофорита используют микробиологические и серологические методы исследования. Применение лапароскопии и кульдоцентеза дает возможность выделить возбудителя непосредственно из очага воспаления.

В последние годы наиболее частым возбудителем ОСО негонорейной природы является анаэробная инфекция (до 40 % пептококки, пептострец-тококки, бактероиды, клостридии), хламидии (25-46 %) и микоплазмы (10-15 %); реже - стафилококки, стрептококки, эшерихии и энтерококки.

Клиническая картина бывает многообразной. В настоящее время ОСО имеет как выраженную клиническую картину, так истертое течение.

Пациентки жалуются на боли (чаще постоянные и сильные) в низу жи­вота, иррадирующие в поясничную область и прямую кишку. Часто их беспокоят тошнота (иногда однократная рвота), озноб, общая слабость, сухость во рту, дизурические явления, вздутие кишечника и др. Пульс учащен и всегда соответствует степени повышения температуры. Содер­жание лейкоцитов в крови увеличено до 9 х 10⁹/л - 16,2 х 10⁹/л, повышение СОЭ наблюдается у каждой третьей больной.

Пальпация живота болезненна, особенно в нижних отделах; нередко отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки.

Менструальная функция при ОСО нарушается не всегда.

При гинекологическом исследовании определяются болезненные утолщенные придатки матки, но иногда из-за резкой болезненности дан­ные о их состоянии получить не удается.

В последние годы для диагностики и лечения ОСО стали использовать лапароскопию и кульдоскопию. Выделяют 5 групп лапаросколической картины при остром воспалительном процессе тазовых органов: 1) острый катаральный сальпингит; 2) катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита; 3) острый гнойный аднексит с явлениями пельвиоперито-нита или диффузного перитонита; 4) гнойное опухолевидное образование придатков матки; 5) разрыв пиосальпинкса или тубоовариального гнойно­го образования, разлитой перитонит.

В течении ОСО наблюдается двухфазная картина. В первой, токсиче­ской, фазе болезни этиологическим фактором является аэробная флора. Во второй фазе болезни к аэробам присоединяется и анаэробная флора, что приводит к утяжелению клинической картины и формированию гной­ных мешотчатых образований придатков матки.

У больных с ОСО хламидийной этиологии заболевание часто развива­ется постепенно, стерто, нарастает к 5-22-му дню и характеризуется появ­лением деструктивных процессов в виде ранних (тубоовариальных абс­цессов) и поздних (частые рецидивы, хронический болевой синдром, бес­плодие и т. д.) осложнений.

Гнойные воспаления придатков матки (пиосальпинкс, пиоварий) могут прорываться в брюшную полость, прямую кишку или мочевой пузырь, однако полного излечения не наступает, заболевание принимает переме­жающееся затяжное течение и требует хирургического вмешательства.

Лечение проводится в стационаре. Показан постельный режим, хо­лод на низ живота в течение 1-2 суток, щадящая диета, седативные сред­ства. При терапии учитывают характер возбудителя, стадию воспалитель­ного процесса, выраженность клинической картины и наличие сопутст­вующих заболеваний.

Ведущее место в лечении ОСО отводится антибиотикам, применяемая доза которых должна обеспечивать их максимальную концентрацию в очаге воспаления.

Применяются антибиотики с длительным периодом полураспада (амоксициллин - 3 ч, ампициллин - 5 ч, бакампициллин - 5 ч).

При тяжелом клиническом течении назначают различные сочетания антибиотиков (клиндамицин с хлорамфениколом: гентамицин с левомицетином, линкомицином или клиндамицином).

В случае подозрения на анаэробную флору применяют метронидазол (пероральное применение препарата в дозе 400-500 мг 3 раза в день в те­чение 7-8 дней, в тяжелых случаях - внутривенно по 1-1,5 г/сут в течение 5-8 дней).

Лечение ОСО хламидийной этиологии проводится антибиотиками тетрациклинового ряда, рифампицином, эритромицином, комбинацией сульфаниламидных препаратов. Длительность лечения должна быть не менее 8-10 дней.

При лечении микоплазменной инфекции назначают тетрациклин, гентамицин, левомицетин, доксициклин.

Показано применение седативных (настойка пустырника, настойка и экстракт валерианы), антигистаминных (димедрол, супрастин) препара­тов, витаминов (аскорбиновая кислота, рутин).

В комплексное лечение включают сульфаниламидные препараты (нор­сульфазол, сульфадимезин и др.); производные нитрофурана (фурацилин, фуразолидон, фурадонин).

С дезинтоксикационной целью вводят 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, белковые препараты.

Эффективность терапии ОСО повышается при использовании лапароскопии, которая дает возможность не только уточнить характер патологи­ческих изменений, но и провести наиболее рациональный вариант лечения.

При наличии тубоовариального образования проводится как пункция его через своды влагалища с последующим введением антибиотиков, так и оперативное удаление;

Лечение ОСО физическими факторами проводят на фоне антибактери­альной терапии под контролем клинических и лабораторных показателей, только в том случае, когда процесс ограничен и стабилизирован. Проводят УФ-эритемотерапию по методике очаговых и внеочаговых воздействий микроволновую терапию дециметрового диапазона и переменным магнитным полем низкой частоты. В подострой стадии заболевания приме­няют те же физические факторы, включая УФ-лучи (облучение зоны "трусов" по Щербаку). При сочетании подострого воспалительного процесса с миомой матки и эндометриозом показан электрофорез цин­ка, магния.

После ликвидации острых (подострых) проявлений сальпингоофорита (не раньше чем через 2 месяца) возможно направление больной на сана­торно-курортное лечение, если температура и гематологические показате­ли нормализовались.

Различают 3 степени излеченности (3 уровня реабилитации) больных с воспалительным процессом придатков матки.

1-й уровень - клиническое выздоровление (улучшение общего состоя­ния, исчезновение болевого синдрома, анатомических изменений в при­датках матки, нормализация картины крови).

2-й уровень - восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла, нормализация тестов функциональной диагностики, содержания половых и гонадотропных гормонов).

3-й уровень - восстановление адаптационно-защитных механизмов и репродуктивной функции женщины.

Хронический сальпингоофорит (ХСО) - чаще всего результат недолеченного ОСО, тем не менее в начале его разви­тия возможно отсутствие симптомов, наблюдаемых в острой стадии.

Для ХСО характерны потеря физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитие соединительной ткани, склеротические процессы, образование перитубарных и периовариальных спаек, нередко - непроходимость маточных труб, и образование гидро-сальпинкса.

При ХСО с образованием выраженных анатомических изменений хламидиям принадлежит ведущая роль. Хламидийная инфекция, путеше­ствуя пассивно (с помощью сперматозоидов), протекает почти бессим­птомно, вызывая выраженные анатомические изменения маточных труб по типу гидросальпинксов и перитубарных спаек.

Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут также вызвать микоплазмы, однако они чаще обусловливают развитие постгонорейных и постхламидийных воспалительных процессов.

К развитию длительного, упорно рецидивирующего ХСО может при­вести вирус простого герпеса (чаще 2-го типа), однако характерные для него высыпания на брюшинном покрове внутренних половых органов могут быть выявлены только в момент обострения с помощью лапароскопии.

Клиническая картина весьма разнообразна. Наиболее часто больные, жалуются на ноющие, тупые боли в низу живота, во влагалище, в области крестца и паховых складок, усиливающиеся перед и во время менструаций, при охлаждении, экстрагенитальных заболеваниях. Боль особенно выражена по ходу тазовых нервов и часто интенсивность ее не соответствует характеру анатомических изменений в придатках матки.

ХСО нередко приводят к, нарушению менструальной и половой функ­ций, бесплодию, невынашиванию и эктопической беременности.

Нередко у данного контингента больных выявляются нарушения функ­ций пищеварительной, мочевыделительной и гепатобилиарной систем.

Длительное течение и частые рецидивы ХСО приводят к нарушению нервной (неврозы), сердечно-сосудистой и эндокринной систем организ­ма, в результате чего снижается трудоспособность женщин.

Течение ХСО характеризуется частыми обострениями, связанными с влиянием неблагоприятных факторов и снижением иммунозащитных сил данного контингента больных.

Различают два варианта обострения ХСО. Первый вариант характери­зуется экссудативным процессом в придатках матки, усилением болезнен­ности при их пальпации, изменениями со стороны белой крови и ускорением СОЭ, что указывает на влияние инфекционно-гоксического фактора.

Жалобы больных при втором варианте сводятся к ухудшению само­чувствия, неустойчивости настроения, снижению трудоспособности, нев­ротическим реакциям, сосудистым и эндокринным нарушениям.

В связи с отсутствием характерных признаков, свидетельствующих о ХСО при двуручном гинекологическом исследовании, и высокой частотой диагностических ошибок в современных условиях следует шире пользо­ваться эндоскопическими методами (лапароскопия, кульдоскопия) как наиболее информативными.

Гистеросальпингографию следует применять при длительном беспло­дии неясной этиологии, а УЗИ-исследование - при наличии жидкого со­держимого в маточных трубах или яичниках.

Современные принципы лечения ХСО предусматривают использова­ние медикаментозной и немедикаментозной терапии с учетом этиопатогенеза и клинических особенностей заболевания.

В период ремиссии в первую очередь следует купировать стойкий бо­левой синдром применением ультразвука в импульсном режиме, диадинамических или синусоидальных модулированных и флюктуирующих токов с последующим использованием у больных не старше 35 лет магнитного поля высокой или ультравысокой частоты, грязей (осторожно), хлоридно-натриевых, мышьяковистых вод, индуктотерапии, иглорефлексотерапии. При сочетании ХСО с миомой матки, эндометриозом и мастопатией (при отсутствии показаний для оперативного лечения) назначают радоновые и йодобромные воды, электрофорез йода, йода и цинка, йода и магния. Це­лесообразнее использовать не внеполостную, а влагалищную методику электрофореза или вводить раствор в прямую кишку.

Для лечения у больных с гиперэстрогенией используют радоновые и йодобромные воды, электрофорез йода или йода и цинка, а при гиполютеинизме - электрофорез цинка. При гипофункции яичников показано применение лечебных грязей, сероводородных, углекислых, мышьяковистых, хлоридно-натриевых вод, а также вибрационный массаж, ультразвук в им пульсном режиме, импульсные токи низкой частоты, электрофорез меди;

При обострении ХСО с выраженной экссудативной реакцией в стацио­наре проводят УВЧ-терапию, назначают УФ-лучи (зона "трусов"). Боль­ных со стойкой гипотонией и женщин старше 35 лет следует лечить пере­менным магнитным полем низкой частоты.

При обострении ХСО по типу тазовой невралгии лечение проводят импульсными токами низкой частоты, ультразвуком в импульсном режи­ме, УФ-лучами, электрофорезом.

При миоме матки, эндометриозе, мастопатии, гипертиреозе, болезнях сердечно-сосудистой и периферической нервной систем рекомендуются радоновые воды. Эффективность лечения ХСО физическими факторами повышается в условиях курортов при сочетании ее с регионарным масса­жем, лечебной гимнастикой, психотерапией, рациональным питанием.

Антибактериальные препараты показаны:

а) в период обострения, если в клинической картине заболевания вы­ражены признаки усиления воспалительной реакции;

б) если рациональная терапия антибиотиками (сульфаниламидными препаратами) не проводилась в острой (подострой) стадии или при пред­шествующих обострениях процесса;

в) в процессе проведения физиотерапевтических процедур и при ис­пользовании препаратов, активизирующих кровообращение, ферментные системы, обмен веществ и другие репаративные процессы в придатках матки (продигиозан, тканевые препараты), если существует риск обостре­ния процесса.

Оправдывает себя тактика ведения больных с ХСО с применением не­специфических методов обострения хронического процесса. Наибольшая способность вызвать обострение процесса отмечена у продигиозана. На курс лечения необходимо 4 ампулы по 1 мл 0,005 % раствора препарата. Его вводят внутримышечно 1 раз в 4 дня под контролем температуры тела (2 раза в день), общего состояния и половых органов, показателей крови и С-реактивного белка.

При появлении первых признаков обострения воспалительного процесса проводится антибактериальная терапия. По показаниям ХСО лечат хирургическими методами.

Показания к хирургическому лечению при хронических аднекситах:

• наличие объемных (мешотчатых) образований в малом тазу (пиосальпинксы, абсцессы яичников, тубоовариальные абсцессы, сактосалышнксы);

• выраженный спаечный процесс органов малого таза с болевым син­дромом;

• хронические аднекситы с выраженными анатомическими измене­ниями при отсутствии эффекта от консервативных методов терапии;

• частые обострения (рецидивы) воспалительного процесса;

• первичное и вторичное бесплодие трубного генеза;

• подозрение на наличие кист или других опухолей яичников, сопро­вождающих хронические воспалительные процессы;

• сочетание хронических аднекситов с эндометриозом придатков матки.

Продолжительность консервативного лечения до решения вопроса о хирургическом вмешательстве зависит от характера воспалительного про­цесса и эффективности проводимой терапии. Необходимо учитывать при этом побочное действие медикаментов, наличие сопутствующих заболеваний, возраст больной. Хирургическое лечение проводится без выжида­ния при наличии пиосальпинкса, подозрении на опухоли яичников, угрозе перфорации мешотчатых образований. При выборе тактики лечения хро­нических ВЗГ следует также помнить, что с этой патологией связываются гиперпластические процессы, возникновение эндометриоза, различные дисфункции яичников.

Хирургическое лечение воспалительных заболеваний гениталий про­водится после тщательной предоперационной подготовки, детального об­следования состояния всех органов и систем. Подготовка к оперативному вмешательству предусматривает соблюдение общепринятых правил с уче­том индивидуальных особенностей больной и результатов проведенного обследования. Предоперационная подготовка включает: лечение сопутст­вующих заболеваний; коррекцию водно-электролитных нарушений, бел­кового, углеводного и других обменов; повышение резистентности орга­низма; коррекцию эндокринных нарушений; нормализацию гемодинамических показателей и реологических свойств крови.

Объем оперативного вмешательства зависит от характера воспалитель­ного процесса, наличия сопутствующей патологии гениталий (опухоли, эндометриоз) и возраста больной. При выборе объема операции решение должно приниматься в пользу органосохраняющих методов, особенно у молодых женщин при необходимости сохранения менструальной и, не­редко, генеративной функций. Известно, что даже тубэктомия существен­но затруднит выполнение генеративной функции (при двусторонней тубэктомии остается лишь выбор ЭКО), а она при хронических аднекситах производится в большинстве случаев. Развитие эндоскопической хирургии позволяет использовать ее и при лечении хронических ВЗГ, что обуслов­лено попыткой сохранения генеративной функции.

На этапах послеоперационного периода и последующей реабилитации проводятся интенсивный мероприятия по восстановлению здоровья, кор­рекции нарушений менструальной и при необходимости генеративной функций (фармако- и гормонотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, ЛФК и др.).