Лекции / 10 семестр / 04_Поликл. тер-Лекция 04_ХСН
.pdfПериодичность,длительность,определение объемаобследованияилеченияприДНбольныхХСН
Общие мероприятияв рамках ДН у терапевта и кардиологадля всех больных
•Ежегодная вакцинация против гриппа и новой коронавирусной инфекции
•Вакцинация против пневмококковой инфекции
•Определение приверженности лечению при каждом посещении
•Обучение пациента (на каждом приеме)
•Объяснение и/или обеспечение пациента памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающемсостоянии, вероятность развития которого наиболее высокая
Приказ Минздрава России от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202204210027 Клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности МЗ РФ. Год утверждения 2020, 155 с. ID 156.https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/156_1 , дата посещения 15.08.2023.
URL: РубрикаторКР (minzdrav.gov.ru)
Периодичность,длительность,определение объемаобследованияилеченияприДНбольныхХСН
•Вмешательства, которыерекомендуютсяприпостановке на диспансерный учет, а затемпо показаниям, должны повторятьсяежегоднов рамках ДН
•ПрипроведенииДН медицинским работникомучитываются рекомендации врача-специалиста по профилюзаболевания (состояния) гражданина, содержащиесяв его медицинскойдокументации, в томчисле порезультатамлечения в стационарных условиях
Приказ Минздрава России от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202204210027 Клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности МЗ РФ. Год утверждения 2020, 155 с. ID 156.https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/156_1 , дата посещения 15.08.2023.
URL: РубрикаторКР (minzdrav.gov.ru)
ПрекращениеДН
•Прекращение ДН за пациентом с ХСН возможнотолько в случае отказаот ДН или в связисо смертьюбольного
•В случае отказапациента от ДН оформляется письменный отказ
Приказ Минздрава России от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202204210027
СодержаниедиспансерногоприемапациентасХСН(1)
1.Сбор жалоби анамнеза, физикальноеобследование, оценка состояния пошкале оценки клиническогосостояния (ШОКС)в модификацииВ.Ю.Мареева
2.Назначение и оценка лабораторныхи инструментальных методов исследования
3.Уточнение диагноза, формированиедиагноза сопутствующихсостоянийили заболеваний
4.Оценка приверженностилечению и эффективности ранее назначенного медикаментозногои немедикаментозноголечения
5.Оценка достижения целевых клинико-лабораторныхпоказателей
6.Проведение коррекциилечения и повышение мотивациипациента к лечению
Приказ Минздрава России от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202204210027 Клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности МЗ РФ. Год утверждения 2020, 155 с. ID 156.https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/156_1 , дата посещения 15.08.2023.
URL: РубрикаторКР (minzdrav.gov.ru)
СодержаниедиспансерногоприемапациентасХСН(2)
7.Организация и проведение вакцинации пациентов с ХСН
8.Организация проведения консультацийузкихспециалистов, а приих отсутствиив медицинском учреждении— организация консультациис применением телемедицинских технологий посоответствующемупрофилю
9.Обеспечение выполнения рекомендаций узких специалистов в рамкахдальнейшего ДН пациента
10.Назначение по медицинским показаниям дополнительных профилактических, диагностических,лечебных и реабилитационных мероприятий,в том числе направление пациента в медицинскуюорганизацию,оказывающую специализированнуюи/или высокотехнологичнуюмедицинскуюпомощь, на санаторно-курортноелечение, углубленное (индивидуальное или групповое) обучениепациента в рамках работышколы для пациентов с СН
Приказ Минздрава России от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202204210027 Клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности МЗ РФ. Год утверждения 2020, 155 с. ID 156.https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/156_1 , дата посещения 15.08.2023.
URL: РубрикаторКР (minzdrav.gov.ru)
Оценкасостоянияобследуемого,сборжалобианамнеза
•При опросе пациента рекомендуетсяобратитьвнимание на наличие жалоб на утомляемость,одышку, отекиног и сердцебиение. EOK IC (УУР А УДД 1)
Комментарии.Данные жалобыдолжны быть основанием для предположения врача заподозритьналичие СН у пациента. Однаковсе ранее указанные «классические» жалобымогутбыть обусловлены и экстракардиальнойпатологией
•При сборе анамнеза рекомендуется оценить наличие у пациента патологиисердца, приводящейк функциональным или структурнымизменениям.ЕОК IC (УУР А УДД 1)
Комментарии.Длительный анамнез АГ, перенесенный ранее ИМ или воспалительное заболевание миокардазначительно повышаютвероятностьналичия СН у пациента с вышеуказанными жалобами.Напротив,отсутствиеуказанийприсбореанамнеза об имеющихсязаболеваниях сердца минимизируетшанс наличия СН у пациента
Клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности МЗ РФ. Год утверждения 2020, 155 с. ID 156. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/156_1 , дата посещения 15.08.2023. URL: РубрикаторКР (minzdrav.gov.ru)
Оценкасостоянияобследуемого,физикальноеобследование
•Физикальноеобследованиепациента рекомендуетсяпроводить с целью выявления симптомови клинических признаков, обусловленных задержкойнатрияи воды. ЕОК IC (УУР А, УДД 1)
•Наиболее распространенные симптомыи признаки, выявляемые прифизикальномобследовании, представлены в таблице ниже. Следует отметить, что вышеперечисленные симптомыи клинические признакимогутвстречатьсяи придругихзаболеваниях/состояниях
Для определения выраженности клинической симптоматики у пациентов с ХСНиспользуетсяшкала оценки клинического
состояния(ШОКС) в модификацииВ.Ю. Мареева
Клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности МЗ РФ. Год утверждения 2020, 155 с. ID 156. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/156_1 , дата посещения 15.08.2023. URL: РубрикаторКР (minzdrav.gov.ru)
КлиникаХСН(симптомыипризнаки)
|
Симптомы |
|
Клинические признаки |
|
|
||
Типичные |
Наиболее специфичные |
||
• |
Одышка |
• |
Повышение центрального венозного |
• |
Ортопноэ |
|
давления в яремных венах |
• |
Пароксизмальная ночная одышка |
• |
Гепатоюгулярныйрефлюкс |
• Снижение толерантности к нагрузкам |
• |
Третий тон (ритм галопа) |
|
• Слабость, утомляемость, увеличение |
• |
Смещение верхушечного толчка влево |
|
• |
времени восстановления после нагрузки |
|
|
Увеличение в объеме лодыжек |
|
|
|
Менее типичные |
Менее специфичные |
||
• |
Ночной кашель |
• |
Периферические отеки |
• Прибавкав весе > 2 кг в неделю |
• |
Влажные хрипы в легких |
|
• |
Потеря веса |
• |
Шумы в сердце |
• |
Депрессия |
• |
Тахикардия |
• |
Сердцебиение |
• |
Нерегулярный пульс |
|
|
• Тахипноэ (ЧДД более 16 в минуту) |
|
|
|
• |
Гепатомегалия |
|
|
• |
Асцит |
|
|
• |
Кахексия |
|
|
|
|
Клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности МЗ РФ. Год утверждения 2020, 155 с. ID 156. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/156_1 , дата посещения 15.08.2023. URL: РубрикаторКР (minzdrav.gov.ru)
ШОКСвмодификацииМарееваВ.Ю.
Шкала присборе анамнеза и клиническомобследованиибольногопозволяет в динамике оцениватьэффективностьпроводимоголечения ХСН (класс I, B)
Симптом/признак |
|
Выраженность |
Одышка |
0 |
— нет |
|
1 |
— при нагрузке |
|
2 |
— в покое |
Изменился ли за |
0 |
— нет |
последнюю неделю вес |
1 |
— увеличился |
Жалобы на перебои |
0 |
– нет |
в работе сердца |
1 |
— есть |
В какомположении |
0 |
— горизонтально |
находится в постели |
1 |
— с приподнятым головным |
|
концом (две и более подушек) |
|
|
2 |
— плюс просыпается от удушья |
|
3 |
— сидя |
Набухшие |
0 |
— нет |
шейные вены |
1 |
— лежа |
|
2 |
— стоя |
0 баллов — отсутствие клинических признаков СН.
I ФК — меньше или равно 3 баллам; II ФК — от 4 до 6 баллов; III ФК — от 7 до 9 баллов; IV ФК — больше 9 баллов
Симптом/признак |
|
Выраженность |
Хрипы в легких |
0 — нет |
|
|
1 |
— нижние отделы (до 1/3) |
|
2 |
— до лопаток (до 2/3) |
|
3 |
— над всей поверхностью легких |
Наличие |
0 — нет |
|
ритма галопа |
1 — есть |
|
Печень |
0 — не увеличена |
|
|
1 |
— до 5 см |
|
2 |
— более 5 см |
Отеки |
0 — нет |
|
|
1 |
— пастозность |
|
2 |
— отеки |
|
3 |
— анасарка |
Уровень САД |
0 — более 120 мм рт. ст. |
|
|
1 |
— 100–120 мм рт. ст. |
|
2 |
— менее 100 мм рт. ст. |
Итого
ШОКС — Шкала оценки клинического состояния.
Мареев В.Ю. и соавторы.Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность:
ХСН, ОДСН, Диагностика, профилактика,лечение. Кардиология. 2018;58(S6). https://doi.org/10.18087/cardio.2475
Лабораторнаядиагностика приХСН
Всем пациентам для верификациидиагноза ХСН рекомендуется проведениерутинных анализов
•Общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита)
•Исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом
•Исследование уровня натрия и калия в крови
•Исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ)(расчетный показатель)
•Исследование уровня глюкозы в крови
•Исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови
•Исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови
•Определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови
•Общий (клинический) анализ мочи
•Исследование уровня свободного трийодтиронина в крови, исследование уровня свободного тироксина сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
Клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности МЗ РФ. Год утверждения 2020, 155 с. ID 156. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/156_1 , дата посещения 15.08.2023. URL: РубрикаторКР (minzdrav.gov.ru)