книги2 / монография 5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» кафедра общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ПК

М. Р. КОНОРЕВ, А. Н. ЗАБЛОДСКИЙ

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ:

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Монография

Витебск, 2023

1

УДК 616.3-072.1-072.1(035.3) ББК 54.13-4

К 64

Р е ц е н з е н т ы:

Мараховский К. Ю., главный внештатный детский эндоскопист Министерства здравоохранения Республики Беларусь, кандидат медицинских наук, заведующий диагностическим отделом РНПЦ детской хирургии

Михайлова Е. И., заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии, доктор медицинских наук, профессор, учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»

Конорев, М. Р.

К64 Гастроинтестинальные симптомы и синдромы: эндоскопическая диагностика и лечебная тактика : монография / М. Р. Конорев, А. Н. За-

блодский. – Витебск: ВГМУ, 2023. – 432 с.

ISBN 978-985-580-164-2

Монография содержит современные сведения о гастроинтестинальных симптомах и синдромах. Освещены практические аспекты эндоскопической диагностики и лечебной тактики данных симптомов и синдромов. Изложены наиболее часто встречающиеся симптомы и синдромы в практике эндоскописта, гастроэнтеролога, терапевта, врача общей практики (отрыжка, одинофагия, дисфагия, икота, изжога, халитоз, тошнота, рвота, диспепсия, абдоминальная и ректальная боль, желу- дочно-кишечное кровотечение, диарея, запор, недержание кала), их клиника, диагностика, эндоскопическая семиотика и лечение.

Монография предназначена для эндоскопистов, хирургов-эндоскопистов, гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики, а также предназначена для преподавателей медицинских вузов. Монография может быть использована как учебное пособие для студентов медицинских вузов, врачей-стажеров, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей курсов повышения квалификации.

УДК 616.3-072.1-072.1(035.3) ББК 54.13-4

Рекомендовано к печати научно-техническим советом Витебского государственного медицинского университета, протокол №4 от 26.04.2023.

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Оглавление………………………………………………………………... 3

Перечень условных обозначений………………………………………... 4

Введение…………………………………………………………………... 5

1.Дисфагия……………………………………………………………….. 7

2.Одинофагия…………………………………………………………….. 41

3.Некардиальная боль в груди………………………………………….. 52

4.Отрыжка………………………………………………………………... 64

5.Икота……………………………………………………………………. 69

6.Изжога…………………………………………………………………... 72

7.Халитоз…………………………………………………………………. 82

8.Тошнота и рвота………………………………………………………... 93

9.Диспепсия………………………………………………………………. 129

10.Абдоминальная боль………………………………………………….. 138

10.1.Острая боль в животе………………………………………………. 138

10.2.Хроническая боль в животе…………………………………….. 198

11.Верхнее желудочно-кишечное кровотечение……………………….. 214

12.Нижнее желудочно-кишечное кровотечение……………………….. 268

13.Среднее желудочно-кишечное кровотечение………………………. 304

14.Скрытое желудочно-кишечное кровотечение………......................... 313

15.Острая диарея…………………………………………………………. 335

16.Хроническая диарея…………………………………………………... 339

16.1.Мальабсорбция……………………………………………………… 345

16.2.Воспалительные заболевания кишечника…………………………. 348

16.3.Микроскопический колит…………………………………………... 369

16.4.ВИЧ-ассоциированная диарея……………………………………… 372

16.5.Болезнь трансплантат против хозяина…………………………….. 376

16.6.Диарея после трансплантации почки………………………………. 382

16.7.Дисбиоз тонкой кишки……………………………………………... 385

17.Запор…………………………………………………………………… 389

18.Недержание кала……………………………………………………... 396

19.Хроническая ректальная боль………………………………………... 406

Литература………………………………………………………………... 417

3

4

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — это те, которые поражают любой отдел желудочно-кишечного тракта, от пищевода до прямой кишки, и вспомогательные органы пищеварения печень, желчный пузырь и поджелудочную железу. Этот термин охватывает острые, хронические, рецидивирующие или функциональные расстройства и охватывает широкий спектр заболеваний, включая воспалительные заболевания кишечника и функциональную диспепсию.

Есть много проявлений желудочно-кишечных расстройств пищеварения. Эти проявления могут возникать во всем желудочно-кишечном тракте ЖКТ, а также в печени и поджелудочной железе. Оценка пациентов на предмет причин их беспокойства может помочь выявить и устранить проблему. Дисфагия, регургитация, изжога, некардиальная боль в груди, комок в горле и рвота могут быть частыми жалобами у пациентов с расстройствами пищеварения. Основные желудочно-кишечные расстройства пищевода могут включать ахалазию, воспаление пищевода, стриктуры, нарушения моторики и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Повторное воздействие кислоты может быть связано с развитием пищевода Барретта, при котором плоскоклеточный эпителий пищевода замещается столбчатым эпителием ЖКТ, который более подвержен малигнизации. Пищевод Барретта связан с 30-кратным увеличением риска развития рака пищевода по сравнению с общей популяцией.

Заболевания желудочно-кишечного тракта чаще всего проявляются одним или несколькими из четырех общих классов симптомов и признаков:

1)болью в животе или груди;

2)изменение приема пищи (например, в результате тошноты, рвоты, дисфагии (затрудненное глотание), одинофагии (болезненное глотание) или анорексии (отсутствие аппетита);

3)измененные движения кишечника (например, диарея или запор);

4)желудочно-кишечное кровотечение, возникающее без предупреждения или которому предшествовало одно или несколько из вышеперечисленных явлений. Однако не все случаи конкретного заболевания ЖКТ проявляются одинаково. Например, пептическая язва, хотя обычно сопровождается болью в животе, может быть безболезненной.

Заболевание ЖКТ может быть ограничено желудочно-кишечным трактом (например, рефлюкс-эзофагит, пептическая язва, дивертикулярная болезнь), быть проявлением системного заболевания (например, воспалительного заболевания кишечника) или представлять собой системное заболевание, возникающее в результате первичного патологического процесса ЖКТ. (например, дефицит витаминов в результате мальабсорбции). Поскольку различные отделы желудочно-кишечного тракта специализированы для выполнения определенных функций, наиболее важные причины, последствия и

5

проявления заболевания различаются от одного анатомического участка к другому.

Понимание спектра проявлений расстройств пищевода может помочь лучше определить, когда показано диагностическое вмешательство.

В данной работе основное внимание уделяется частым желудочнокишечным симптомам, а также возникающим и опасным осложнениям, о которых следует знать.

Авторы надеются, что данная книга окажется полезным пособием в повседневной работе врачей различных специальностей. Если книга выполнит свое предназначение, авторы будут морально удовлетворены и с благодарностью примут все пожелания и критические замечания.

6

1. ДИСФАГИЯ

Примерно от 30 до 40 пар мышц и, по крайней мере, 6 пар нервов включены в управление движений пищи изо рта в желудок. Для того, чтобы избежать аспирации, глотание координируется с дыханием. Функциональные или анатомические дефекты на любом уровне могут привести к дисфагии.

Функция глотания состоит из трех фаз: оральная, глоточная, пищеводная. Дисфагия может быть классифицирована на два типа: орофарингеальная (ротоглоточная) дисфагия, при которой проблемы находятся в ротоглотке, и пищеводная дисфагия, при которой проблемы находятся в пищеводе. Различие между орофарингеальной и пищеводной дисфагий показано в таблице 1.

Таблица 1. Различие между пищеводной и орофарингеальной дисфагией

Эпидемиология.

Общая частота дисфагии в общей популяции около 7%. Частота дисфагии среди лиц старше, чем 50 лет колеблется от 16 до 30% и может быть до 60% у людей, находящихся домах престарелых (Cichero J. A., 2013).

Ротоглоточная дисфагия.

Патогенез.

Ротоглоточная дисфагия может быть классифицирована на 4 катего-

рии:

1.Невозможность или чрезмерная задержка с началом глотания.

2.Аспирация пищи.

3.Назофарингеальная регургитация.

4.Наличие остатков пищи после глотания.

Дисфагия может быть вызвана многочисленными факторами:

1. Ятрогенные (химиотерапия и нейролептики, операции на голове и

шее.

7

2.Инфекции (дифтерия, ботулизм, болезнь Лайма, сифилис и вирусный или грибковый мукозит).

3.Метаболические причины (амилоидоз, синдром Кушинга, тиреотоксикоз, болезнь Вильсона).

4.Миопатические проблемы (расстройства соединительной ткани, миастения гравис, миотоническая дистрофия, саркоидоз).

5.Паранеопластические синдромы.

6.Неврологические расстройства (опухоль ствола головного мозга, травма головы, инсульт, Huntington болезнь множественный склероз, полиомиелит, поздняя миопатия, болезнь Паркинсона и деменция).

7.Структуральные причины (крикофарингеальная ахалазия, дивертикул Ценкера, опухоли головы и шеи.

8.Гипо- и гипертиреоидизм.

9.Язва полости рта, вызванные болезнью Крона и болезнью Бехчета.

10.Плохо подогнанные зубные протезы.

Среди старых лиц причины обычно нервно-мышечного происхождения у, примерно, 80% случаев.

Клиника.

Обычно пациенты могут указать не место проблем (к примеру, ротоглотка). Они могут предъявлять жалобы на скопление пищи во рту, невозможность инициировать глотание или описывают аспирацию. Лица также могут иметь трудности с жеванием. У них может быть слюнотечение, и они страдают от аспирации, кашля и захлебываются во время еды. Пациенты жалуются на дисфагию как на плотную пищу, так и жидкость, а откашливание больше, чем рвота предполагает больше орофарингеальную, чем пищеводную дисфагию.

При орофарингеальной дисфагии наибольшие затруднения возникают при глотании жидкой пищи. Акт глотания состоит из нескольких фаз. Первая (подготовительная фаза) включает в себя пережевывание, измельчение пищи, формирование пищевого комка и расположение его на языке. Во время ротовой фазы пищевой комок поступает из ротовой полости в глотку; отверстие трахеи в этот момент закрыто надгортанником. Из глотки пищевой комок перемещается в пищевод. Жидкость невозможно жевать, измельчать и удерживать в ротовой полости. По той же причине сложно контролировать

еепереход из ротовой полости в глотку. В связи с этим пациентам с орофарингеальной дисфагией рекомендуется употреблять в пищу более вязкие продукты.

Орофарингеальная дисфагия должна быть дифференцирована не только от пищеводной дисфагии, но и от истерического комка и гипосаливации или ксеростомии. Такое отличие обычно производится на основе анамнеза. Истерический комок – ощущение куска или заполненности в глотке, которое не нарушает или не препятствует процессу глотания. Глотание, кстати, улучшает симптомы. При дисфагии затруднения могут наблюдаться в начале глотания или при прохождении пищевого комка в пищевод (в последнем

8

случае больной ощущает препятствие за грудиной, в пищеводе). Орофарингеальная дисфагия, вызванная гипосаливаливацией, возникает при уменьшении смачивания пищи слюной.

Перстнеглоточная ахалазия может вызывать дисфагию в результате недостаточности адекватного открытия глоточно-пищеводного сегмента. Эта недостаточность открытия вторичная к недостаточности подъема глотки и трахеи во время глотания, патологическим сокращением перстнеглоточной мышцы или воспалением (к примеру, ГЭРБ), или неопластическим процессом. Симптомы варьируют от ощущения «комка» до значительной дисфагии со скоплением секрета и аспирации.

Диагностика.

ЭГДС – неотъемлемая часть диагностической оценки и лечения пищеводной дисфагии. Дисфагия является «симптомом тревоги», который рассматривается как срочная необходимость исследования для определения точной причины и изначально подходящей терапии. По этой причине многие эксперты поддерживают точку зрения, что ЭГДС должна быть первым тестом для оценки дисфагии.

При изучении анамнеза важно отметить длительность дисфагии. Также важно уточнить является это проблемой затрудненного глотания или боли при глотании (одинофагия). Одинофагия предполагает воспалительный или злокачественный неопластический процесс. Уровень ощущения затрудненного глотания должен быть искомый. Загрудинная боль предполагает нижеглоточную локализацию. Подгрудинная или подмечевидная локализация симптомов предполагает пищеводный источник. Дисфагия к плотной пище предполагает пищеводные или другие структуральные обструкции. Дисфагия к жидкости предполагает глоточные расстройства, включая нейромышечные заболевания. Потеря веса у пациентов с дисфагией – показатель значительного и длительного заболевания. Изменения в диете интуитивно указывают на природу и тяжесть заболевания. Изменения голоса, кровохарканье, регургитация пищи, истечение из носа жидкости или оталгия – все это важно для диагноза. Предшествующая операция или травма глотки, груди или живота должна быть взято во внимание. Пациенты должны быть опрошены об употреблении коррозийных веществ.

На основе клиники подлежащая причина обычно явная в большинстве случаев. Наиболее важно видеофлюороскопическое исследование. В некоторых центрах с большим успехом выполняется трансназальная эндоскопия, которая помогает выявить не только патологию в ротоглотке, но и оценить функцию глотания и ротоглоточный рефлекс. Наличие или отсутствие аспирации также можно определить этой методикой. У пациентов с подозрение на структуральную патологию должна быть выполнена прямая или непрямая ларингоскопия. В отдельных центрах применяется манометрия, но она имеет ограниченной клиническое применение.

Для оценки глотания наиболее часто применяется гибкое эндоскопическое оборудование. Для того, чтобы обозревать верхние дыхательные пути,

9

гибкий назофарингоскоп проводится через нос в назофаринкс. Оценивается анатомия и функция верхнего отдела дыхательного тракта (небо, глотка, функция гортани, скопление слюны и чувствительность). Затем оценивается глотание с болюсом пищи различной консистенции. Может быть выявлена незначительная слабость неба. Спонтанная речь или звуки произносятся для тестирования функции неба. Затем эндоскоп проводится за край неба и поворачивается книзу. Это позволяет оценить гортаноглотку и видеть скопление секрета в грушевидных синусах, долинке надгортанника и в преддверии гортань. Затем эндоскоп направляет до получения обзора гортани и оценки мобильности голосовых связок и их закрытие. Чувствительность может быть определена касанием верхушкой эндоскопа в различных точках гипофаринкса и гортани для оценки симметричности реакции.

В глотке обычные инородные тела – это кости рыбы и курицы. Инородные тела глотки обычно внедряются в глоточные или язычные миндалины или в грушевидные синусы (Рисунок 1). Пациенты имеют ощущение комка или острую боль при глотании. Обычно пациенты обращаются в течение нескольких часов, но инородные тела при эндоскопии выявляются только в 25% случаев, где присутствуют жалобы. Инородные тела обычно отторгаются, а травма слизистой оболочки вызывает симптомы несколько дней. В большинстве случаев в рентгене нет необходимости. Может быть проведено простое исследование назофарингоскопом или гастроскопом. Обычно инородные тела легко выявляются и тут же удаляются. В редких случаях может потребоваться общая анестезия или седация. Если исследование не выявило инородное тела, но подозрение высокое, должно быть выполнено повторное исследование через 24 часа. Если симптомы персистируют, могут развиться серьезные осложнения от нахождения инородного тела. Они включают заглоточный абсцесс (наиболее частая причина нахождения кости рыбы в заглоточном пространстве), перфорации и целлюлит. При этих осложнениях у пациентов развивается лихорадка, дисфагия и одинофагия.

Рисунок 1. Рыбья кость в небной миндалине.

Наиболее адекватными методами выявления орофарингеальной дисфагии являются рентгенокинематография или видеорентгеноскопия акта глотания. Пациент при этом должен находиться в вертикальном положении. По-

10