- •18 Лет с впервые выявленным повышением ад
- •Стратификация пациентов по степени риска
- •Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии
- •Начало медикаментозной терапии
- •Ингибиторы апф
- •Антагонисты кальция
- •Рефрактерная и злокачественная артериальная гипертония
- •Артериальная гипертония в пожилом возрасте, изолированная систолическая гипертония
- •Артериальная гипертония и цереброваскулярная болезнь
- •Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца
- •Артериальная гипертония и сердечная недостаточность
- •Артериальная гипертония и заболевания почек
- •Артериальная гипертония и сахарный диабет
- •Артериальная гипертония и дислипидемия
- •Артериальная гипертония и хронические обструктивные болезни лёгких (хобл)
- •Лечение осложнённых гипертонических кризов
- •Литература
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии
С курсом клинической фармакологии
«УТВЕРЖДАЮ»
______________________________
Проректор по учебной работе СГМУ
профессор А.И. Венгеровский
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ
ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
(учебно-методическое пособие)
СОГЛАСОВАНО: ____________________________ Зав. кафедрой факультетской терапии с курсом клинической фармакологии академик РАМН Р.С. Карпов |
СОСТАВИЛ: ______________________ проф. кафедры, д.м.н. Е.М. Идрисова
|
ТОМСК – 2003
Артериальная гипертония является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Бурное развитие исследований по проблеме артериальной гипертонии, ознаменованное фундаментальными открытиями и данными широкомасштабных эпидемиологических и клинических работ, привело к кризису рутинных представлений и потребовало коренного пересмотра многих положений. Большой вклад в изучение артериальной гипертонии в целом и гипертонической болезни в частности, внесли отечественные учёные Н.С. Коротков, Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников, Е.М. Тареев, Ю.В. Постнов. Данное учебно-методическое пособие включает важную информацию по современным рекомендациям по лечению артериальной гипертонии, в основу которой положен доклад экспертов по артериальной гипертонии России (ДАГ, 2000) и рекомендации ВОЗ.
Эпидемиология артериальной гипертонии
и её осложнений в России
Эпидемиологические исследования, проведённые в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространённых заболеваний. Распространённость АГ (> 140/90 мм рт.ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин – 41,1%. Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 против 37,1%), чаще лечатся (46,7 против 21,6%), в том числе эффективно (17,5 против 5,7%). До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, а после 50 лет – у женщин.
За последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997) Россия по смертности от ИБС инсульта занимает второе место в Европе. В России среди мужчин в возрасте 45 – 74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%, у женщин 85% и 45,4% соответственно.
В целом полученные данные свидетельствуют о высокой распространённости АГ в популяции, плохой осведомлённости больных о наличии у них заболевания, недостаточном назначении лекарственной терапии больным АГ и катастрофически низкой её эффективности.
Измерение АД и его клиническая оценка
АГ диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и более, диастолическое – 90 мм рт. ст. и более (Табл. 1).
Таблица 1. Классификация уровня АД
-
Категория
Систолическое
Диастолическое
Оптимальное
< 120
< 80
Нормальное
< 130
<85
Высокое
нормальное
130 - 139
85 - 89
Степень 1
140 - 159
90 - 99
Степень 2
160 - 179
100 - 109
Степень 3
>180
>110
Уровень АД оценивают на основании средних значений не менее двух измерений во время не менее двух визитов с интервалом 2 мес. После первого выявления повышенного АД. В случае 1-ой степени повышения АД следует провести полную оценку спектра факторов риска и начать немедикаментозную программу лечения, в случае 2 – 3 степени повышения АД тактику определяет врач в соответствии с конкретной клинической ситуацией. Следует помнить, что риск осложнений повышается при увеличении АД даже в пределах нормы. При этом абсолютное большинство сердечно-сосудистых осложнений регистрируется у лиц с небольшим повышением АД.
В последней классификации ВОЗ устранены понятия о мягкой, умеренной и тяжёлой формах АГ, которые часто не соответствуют долговременному прогнозу. Введено понятие «степень» АГ, отражающее уровень повышения АД, вместо «стадии», которое подразумевает прогрессирование состояния во времени. Тактика ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД изложена в табл. 2.
Таблица 2. Рекомендации по ведению пациентов старше
18 Лет с впервые выявленным повышением ад
-
Систолическое
Диастолическое
Рекомендации
< 130
< 85
Контроль через 2 года
130 - 139
85 - 89
Контроль через 1 год *
140 - 159
90 - 99
Подтвердить в течение 2 мес.*
160 - 179
100 - 109
Обследовать и начать лечение в течение 1 мес.
> 180
> 110
Обследовать и начать лечение немедленно или в течение 1 нед.
Примечание: если систолическое и диастолическое АД находится в разных категориях, то нужно следовать рекомендациям для более высокой категории; * необходимо рекомендовать немедикаментозные методы коррекции АД; при неэффективности – начать медикаментозную терапию.
Самоконтроль АД в домашних условиях дисциплинирует пациента и улучшает приверженность к лечению. Данные ряда исследований показали, что уровень АД, измеренного дома ниже уровня АД, измеренного в клинике (125/80 мм рт. ст. в домашних условиях соответствует 140/90 мм рт. ст. в клинике).
Показания к проведению суточного мониторирования АД:
-
необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
-
подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;
-
подозрение на эпизоды гипотонии;
-
АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.
Обязательные исследования при АГ:
-
Анализ мочи.
-
Развёрнутый общий анализ крови.
-
Биохимический анализ крови: калий, натрий, креатинин, глюкоза, общий холестерин (ХС) и ХС ЛВП.
-
ЭКГ в 12 отведениях.
Специальные исследования по показаниям:
-
Клиренс креатинина.
-
Активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4.
-
Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, протеинурия, экскреция катехоламинов).
-
Эхокардиография.
-
Ультрасонография артерий.
-
Ультразвуковое исследование почек.
-
Суточное мониторирование АД.
-
Ангиография.
-
Компьютерная томография.
Стратификация пациентов по степени риска
У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД. В современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска, основанная на традиционной оценке поражения органов –мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз и выделить группы больных для преимущественной социально-медицинской поддержки.
Таблица 3. Критерии стратификации риска
Факторы риска |
Поражение органов-мишеней |
Ассоциированные заболевания |
лет
|
ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография
креатининемия 1,2 -2,0 мг/дл
признаки атеро-склеротической бляшки
|
Цеброваскулярные заболевания
Заболевания сердца
Заболевания почек
(креатинин > 2 мг/дл) Сосудистые заболевания
Гипертоническая ретинопатия
Сахарный диабет |
Первичная профилактика артериальной гипертонии
Эффективная популяционная стратегия, направленная на предотвращение повышения АД с возрастом и снижение среднего уровня АД, может снизить общую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не менее значительно, чем лечение больных АГ.
Таблица 4. Диагностические критерии стратификации риска
Категория риска |
Диагностические критерии |
Низкий риск (риск 1) |
1 степень АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний |
Средний риск (риск 2) |
2 – 3 степень АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний. 1 – 3 степень АГ; есть один и более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний |
Высокий риск (риск 3) |
1 – 3 степень АГ; есть поражение органов-мишеней +/_ другие факторы риска; нет ассоциированных заболеваний |
Очень высокий риск (риск 4) |
1 – 3 степень АГ +/- сахарный диабет +/- другие факторы риска; есть ассоциированные болезни |
Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет при низком риске составляет менее 15%, при среднем риске – 15 –20%, при высоком риске - более 20%, при очень высоком риске – более 30%.
Следует устранить все корригируемые факторы риска, такие как курение, повышенные уровни холестерина и/или глюкозы. К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и сердечно-сосудистого риска относят: нормализация массы тела, ограничение приёма алкоголя, повышение физической активности, ограничение потребления соли, адекватное потребление калия, магния, кальция, прекращение курения, ограничение потребления жиров животного происхождения.
Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений
Основные:
-
Мужской пол и менопауза у женщин.
-
Курение.
-
Холестерин > 6,5 ммоль/л.
-
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.
Дополнительные:
-
Снижение ХС ЛВП.
-
Повышение ХС ЛНП.
-
Микроальбуминурия при диабете
-
Нарушение толерантности к глюкозе.
-
Ожирение.
-
Сидячий образ жизни.
-
Повышение уровня фибриногена.
-
Эндогенный тканевой активатор плазминогена.
-
Ингибитор активатора плазминогена тип 1
-
Липопротеин (а)
-
Фактор YI.
-
Гомоцистеин D – изомер.
-
С –реактивный белок.
-
Дефицит эстрогенов.
-
Chlamydia pneumoniae.
-
Определённое социально-экономическое положение.
-
Этническая принадлежность.
-
Географический регион.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
-
Цель лечения – максимальное снижение риска сердечно- сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.
-
Применение немедикаментозных мер лечения АГ
-
Начало лечения с минимальных доз одного препарата.
-
Применение препаратов 1-ой линии.
-
Использование пролонгированных препаратов.
-
Достижение целевого уровня АД.
-
Применение оптимальных комбинаций препаратов.
-
Пожизненная, непрерывная терапия.
Целевое АД
В исследовании НОТ оптимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений наблюдалось при АД ниже 139/83 мм рт. ст., но при сахарном диабете этого недостаточно.
Следует подчеркнуть недопустимость достижения в короткие сроки жёстких целевых значений АД в большинстве случаев, с использованием короткодействующих средств и особенно при появлении и/или усугублении симптомов регионарной недостаточности кровообращения. Продолжительность периода достижения целевого АД 6 – 12 недель. Смена антигипертензивной терапии при условии её хорошей переносимости рекомендуется не ранее, чем через 4 - 6 недель.
Таблица 5. Целевые уровни АД
-
Группы больных
Целевое АД
Общая популяция больных АГ
< 140 / 90 мм рт. ст.
АГ + Сахарный диабет,
протеинурия < 1 г/сут.
< 130 / 85 мм рт. ст.
АГ + Сахарный диабет,
протеинурия > 1 г/сут.
< 120 / 75 мм рт. ст.
АГ + ХПН
< 120 / 75 мм рт. ст.