- •История болезни
- •Общая схема истории болезни
- •Общие сведения о больном
- •Жалобы больного
- •I. Нервно-психическая система
- •II. Cердечно-сосудистая система
- •III. Система дыхания
- •IV. Система пищеварения
- •V. Гепатобиллиарная система
- •VI. Мочевыделительная система
- •Семейный анамнез
- •Эпидемиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез
- •Данные объективного исследования Осмотр
- •Слизистые оболочки
- •Органы дыхания
- •Осмотр и пальпация грудной клетки
- •Перкуссия легких
- •Система пищеварения
- •Гепато-лиенальная система
- •Дифференциальный клинический диагноз
- •V фаза.
- •Список литературы
Образец титульного листа
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
( ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава)
Кафедра _________________________________________
Заведующий кафедрой: _____________И.О. Фамилия
История болезни
Выполнил: студент ___ курса
___________факультета
Группа______, И.О.Фамилия
Преподаватель: должность,
И.О.Фамилия
Томск – 20 г.
Общая схема истории болезни
I. Изложение результатов обследования:
- анамнез;
- данные объективного обследования;
- данные параклинического (лабораторное, инструментальное и специальное) обследования.
II. Обоснование диагноза (профессиональный комментарий клинической картины).
Рассуждение врача излагается в форме:
- предварительного диагноза;
- плана дифференциального диагноза;
- обоснованного диагноза;
- этапного эпикриза при изменении состояния больного (улучшение, ухудшение); изменении диагноза; завершении этапа лечения;
- заключительного диагноза.
Перед написанием этапного, заключительного эпикризов проводится полное обследование больного:
- субъективное;
- объективное;
- параклиническое.
В дневниках истории болезни, этапном и заключительном эпикризах регистрируется только изменение статуса больного.
Общие сведения о больном
(могут быть рекомендованы для всех клинических дисциплин)
Фамилия, имя, отчество____________________________________
___________________________________________________________
Возраст____________, пол_________________________________
Образование_____________________________________________
Место работы____________________________________________
Занимаемая должность____________________________________
Семейное положение______________________________________
Место жительства_________________________________________
___________________________________________________________
Дата поступления в клинику________________________________
Дата выписки из клиники__________________________________
Дата курации_____________________________________________
Диагноз направления______________________________________
Диагноз клинический:
Основной (если комбинированный, то обязательно указать тип комбинированного диагноза: конкурирующие, сочетанные заболевания или основное и фоновое):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Осложнения___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие
заболевания______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
Жалобы больного
Жалобы основные и дополнительные могут быть:
а) предъявленными;
б) выявленными.
Жалобы могут отсутствовать в настоящий момент, но могут возникать в определенных условиях, в определенный период времени.
Основные: характеризуют основное заболевание.
Дополнительные: характеризуют сопутствующие заболевания.
Основное заболевание:
Заболевание, определяющее тяжесть состояния больного.
Заболевание, по поводу которого пациент лечится, обследуется (в стационаре или амбулатории).