МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии
Обсуждено на заседании кафедры «____»__________200_ г.
Протокол №____
Методическая разработка
Для проведения занятия со студентами
3 курса лечебного, медико-профилактического
факультета по «Общей хирургии»
Тема: Синдром длительного позиционного сдавления
Время: 3 часа.
1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.
Травма в мирных условиях занимает значительное и важное место среди хирургических заболеваний. У пациентов из зон землятресений, техногенных аварий, военных действий, наряду с переломами, ранениями, открытыми и закрытыми повреждениями внутренних органов нередко встречаются обширные закрытые повреждения мышц вследствие массивных ушибов или длительного раздавливания мягких тканей тела. Тяжесть этих повреждений нельзя недооценивать, так как значительная часть пострадавших с обширными повреждениями мышц погибает от гемодинамических шокоподобных расстройств или уремии. Знание данной патологии позволяет вовремя поставить правильный диагноз, назначить необходимое лечение, а также проводить профилактику осложнений.
Цель занятия: Изучить особенности синдрома длительного раздавливания и синдрома
позиционного сдавления, их различия.
Задачи занятия:
Изучить периоды течения СДС.
Изучить клинические формы СДС.
Изучить патогенез СДС.
Знать этапность лечения краш-синдрома.
Знать хирургическое лечение.
Знать объем первой врачебной помощи больным с СДС.
Уметь оказать первую медицинскую помощь пострадавшим с СДС.
Знать особенности лечения синдрома длительного сдавления в зависимости от периода его течения.
Изучить периоды течения и патогенез СПС.
Знать лечение СПС.
Исходный уровень знаний:
При подготовке к занятию необходимо повторить следующие темы:
1. Общая хирургия (травматический шок, гнойная хирургическая инфекция).
2. Патологическая физиология (шок, ОПН, стресс).
3. Фармакология (дезинтоксикационные препараты, диуретики, антибактериальные препараты и др.).
4. Анатомия (фасциальные влагалища конечностей).
5. Топографическая анатомия (топографо-анатомические ориентиры).
6. Гистология (строение мышечной ткани).
7. Биохимия (обмен веществ в мышечной ткани).
8. Химия, физика (методы сорбции, плазмоферез и др.)
В результате проведения занятия студент должен:
1) Знать:
2) Уметь:
Контрольные вопросы из смежных дисциплин.
1. Травматический шок (патогенез).
2. Гнойная хирургическая инфекция (лечение, профилактика).
3. Острая почечная недостаточность (патогенез, лечение).
4. Топографоанатомические ориентиры сосудисто-нервных пучков, фациальных перегородок.
5. Строение мышечной ткани.
6. Обмен веществ в мышечной ткани в норма и при ишемии.
Контрольные вопросы по теме занятия.
СДР – определение. Патогенез.
Три периода течения СДР.
Клинические формы СДР. Факторы определяющие тяжесть клинических проявлений СДР.
Этапность лечения СДР. Первая помощь и первая врачебная помощь, особенности.
Стационарное лечение пострадавших, методы.
Особенности лечения в первом периоде.
Хирургическое лечение в зависимости от состояния и степени.
Лечение в период ОПН и в 3-м периоде течения СДР.
СПС – отличие от СДР.
Патогенез.
Четыре течения СПС.
Лечение.
Практическая часть занятия.
ход занятия.
№ п/п |
Этап занятия |
Время мин. |
Место проведения и оснащение |
1 |
2 |
3 |
4 |
1.
|
Организационный момент
|
5
|
Учебная комната, журнал посещаемости и успеваемости |
2. |
Контроль исходного уровня знаний |
10 |
Учебная комната |
3. |
Опрос и обследование больных |
30 |
Палаты, больные |
4. |
Клинический разбор больных |
25 |
Учебная комната, истории болезни |
5. |
Работа в перевязочной, |
30 |
Перевязочная, больные |
6. |
Контроль конечного уровня знаний |
30 |
Учебная комната, тестовые вопросы, ситуационные задачи |
7.
|
Подведение итогов занятия. Задание на дом. |
5 |
Учебная комната. |
вопросы для самоконтроля знаний
1. Определение «Синдром длительного раздавливания» предложил:
а) М.И. Кузин '53
б) Байуотерс '53
в) Пирогов
г) А.Я. Пытель '45
д) Н.Н. Еланский '50
е) Боссар, Зильберштейн 1882, 1909
ж) Василенко '74
з) Петровский '53
2. Синдром длительного сдавливания» – это …
а) специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавливанием магистральных сосудистых стволов конечности
б) специфический вариант травмы сочетающий несколько факторов: длительное пребывание пациента в коматозном состоянии и травма мягких тканей, обусловленное сдавливанием собственной массой тела, либо при длительном свисании конечности через край какого-нибудь твёрдого предмета.
3. Ведущие патологические факторы СДС:
а) травматическая токсемия, внутрисосудистое свёртывание крови
б) плазмопотерия
в) болевой фактор
г) нарушение сознания
д) верно: а, в
е) верно: а, б, в
ж) верно: все
4. Травматическая токсемия обусловлена:
а) продуктами распада
б) развитием диссеменированного внутрисосудистого свёртывания крови
в) отёком повреждённой конечности
г) верно: а, б
д) верно: а, в
е) верно: все
5. Развитие крайне тяжёлой формы СДС при:
а) сдавливание 1 конечности до 4 ч
б) сдавливание 1 конечности до 6 ч
в) сдавливание 1 конечности до 8 ч
г) сдавливание 2 конечностей больше 8 ч
6. Ишемия повреждённой конечности усугубляется:
а) артериальной недостаточностью
б) венозной недостаточностью
в) артериальным застоем
г) венозным застоем
д) верно: а, б
е) верно: а, г
ж) верно: б, г
з) верно: все
7. Периоды СПС:
а) острый, ранний, промежуточный, поздний
б) период локальных изменений и эндогенной интоксикации, острой почечной недостаточности, восстановительный
8. СПС:
а) специфический вариант травмы сочетающий факторы: длительное пребывание пострадавшего в коматозном состоянии и травма мягких тканей, обусловленное позиционным сдавливанием массой тела при длительном пребывании в вынужденном положении;
б) специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавливанием магистральных сосудистых стволов конечности.
9. Периоды СДС:
а) острый, ранний, промежуточный, поздний;
б) период локальных изменений и эндогенной интоксикации, острой почечной недостаточности, восстановительный
Гиперкалиемия обусловлена:
а) разрушением мышечной ткани
б) развитием почечной недостаточности
в) верно: а, б
11. Нормализация функции почек, выравнивание водно-электролитного, белкового обменов характерно для:
а) 1 периода СДС
б) 2 периода СДС
в) 3 периода СДС
12. Инфекционные осложнения при СПС отмечается в:
а) ранний период
б) острый период
в) промежуточный период
г) поздний период
13. Отличительными особенностями СПС от СДС являются:
а) экзогенное отравление и коматозное состояние в острый период
б) отсутствие травматического шока
в) менее выраженно и медленнее развиваются местные изменения
г) медленная плазмопотеря
д) частое вовлечение 2-х конечностей
е) верно: а, б, в, д
ж) верно: а, б, в, г
з) верно: все
литература
Основная:
Лекция по теме занятия.
В.К.Гостищев "Общая хирургия",-М.:Медицина, 1996.
В.И. Стручков, Ю.В.Стручков "Общая хирургия", - М.: Медицина, 1988, с.42-78.
С.В.Петров «Общая хирургия», С.Пт.– г. 1999 .
А.Е.Дубицкий «Медицина катастроф» Киïв, Здоровíя 1993. – стр 292 – 303.
Г.П.Рычагов "Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии" ВШ.:Минск, 1998. – 461 стр.
Дополнительная:
М.И.Кузин "Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного сдавления", М.:Москва, 1959. – 136 стр.
И.Д.Комаров "Позиционная компрессия тканей", М.:Москва, 1984. - 176 стр.
А.Л.Кричевский "Тяжелая компрессионная травма конечностей и ее эфферентная терапия",
Томск, 1991. - 264 стр.
В.И.Ингуляну "Синдром длительного сдавления", Кишинев, Штиинца, 1984. - 224 стр.
"Синдром длительного сдавления"/под ред. Э.А.Нечаева, М.:Воениздат, 1989. - 240 стр.
Э.А.Нечаев "Синдром длительного сдавления", М.:Москва, 1993. - 208 стр.
"Травматическая болезнь" /под ред.И.И.Дерябина, Л.:Медицина, 1987. - 304 стр.
А.Ф.Краснов "Справочник травматолога" Р.н/Дону, "Феникс", 1998. - 608 стр.
Учебный материал
Синдром длительного сдавления
Синдром длительного сдавления - специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудистых стволов конечностей, встречающийся в 20-30% случаев при аварийных разрушениях зданий, обвалах, землетрясениях и т.д.. Он относится к числу тяжелых травм, лечение которого представляет значительные сложность.
В свое время многие исследователи данной патологии (Байуотерс и Билл, А.Я.Пытель, Н.Н.Еланский, Н.И.Пирогов, Боссар, Зильберштерн, Кольмерс, Франкенталь, Кюттнер, Гаккард, Левин, Минами, Кэню и др.) предлагали свое определение, основываясь на клинических проявлениях либо строя патогенез заболевания:
- Байуотерс и Билл (Bywaters E., a Beall,1940 - 1941) - "краш-синдром";
- А.Я.Пытель (1945) - "синдром размозжения и травматического сжатия конечностей";
- Н.Н.Еланский (1950) - "травматический токсикоз";
- Н.И.Пирогов - "местная окоченелость (местный торпор)";
- Боссар, Зильберштерн (Bossar 1882, Silderstern 1909) - "нефрит с альбуминурией и гематурией";
- Лабори (Laborit) - "синдром Байуотерса";
- М.И.Кузин (1953) - "синдром длительного раздавливания";
- "Verschuttungsnekrose der Muskelen" - немецкие исследователи.
Классификация:
1. По виду компрессии:
- различными предметами, грунтом, плитами, и др.
- позиционное (частью своего тела)
2. По локализации сдавления:
- головы
- груди
- живота
- таза
- конечностей (сегментов)
3. По сочетанию СДС с повреждением:
- внутренних органов
- костей и суставов
- магистральных сосудов и нервов
4. По степени тяжести:
- легкая
- средняя
- тяжелая
5. По клиническому течению:
- период компрессии
- посткомпрессионный
- ранний (1-3 сутки)
- промежуточный (4-18 сутки)
- поздний (позже 18 суток)
6. Комбинирование поражений:
- СДС и термические поражения
- СДС и радиационные поражения
- СДС и отравления
- СДС и др. сочетания
7. Осложнения:
СДС осложненный - заболеваниями органов и систем
- острой ишемией поврежденной конечности
- гнойно-септическими осложнениями
Патогенез:
Ведущими патогенетическими факторами синдрома длительного сдавления являются:
1) травматическая токсемия, развивающаяся вследствие попадания в кровеносное русло продуктов распада поврежденных клеток;
2) внутрисосудистое свертывание крови, запускаемое продуктами распада поврежденных клеток;
3) плазмопотеря в результате выраженного отека поврежденной конечности;
4) болевое раздражение, приводящее к нарушению координации процессов возбуждения и торможения в ЦНС;
Результатом длительного сдавления конечностей является возникновение ишемии всей конечности или ее сегмента в сочетании с венозным застоем. Травмируются также нервные стволы. Происходит механическое разрушение тканей с образованием большого количества токсических продуктов метаболизма, прежде всего – метгемоглобина. Сочетание артериальной недостаточности и венозного застоя усугубляет тяжесть ишемии конечностей. Развивается метаболический ацидоз, который в сочетании с поступившим в кровеносное русло миоглобином приводит к блокаде канальцев почек, нарушая их реабсорбционную способность. Внутрисосудистое свертывание крови блокирует фильтрацию. Следовательно, миоглобинемия и миоглобинурия – основные факторы, определяющие тяжесть токсикоза у пострадавших. Существенно влияет на состояние больного гиперкалиемия, достигающая нередко 7-12 ммоль/л. Токсемия усугубляют также поступление из поврежденных мышц гистамина, продуктов распада белков, адениловая кислота, креатинин, фосфор, и др.
Уже в раннем периоде синдрома длительного сдавления наблюдается сгущение крови в результате плазмопотери, так как развивается массивный отек поврежденных тканей. В тяжелых случаях плазмопотеря достигает до 1/3 ОЦК.
Самое тяжелое осложнение, наблюдаемое при синдроме длительного сдавления – острая почечная недостаточность, по-разному проявляющая себя на этапах развития заболевания.