Травматология_челюстно-лицевой_области

отломок смещается по направлению силы удара. Больные жалуются на боли, кровотечение, возникшую подвижность зубов, невозможность сомкнуть челюсти, нарушение актов жевания и речи. При осмотре больных выявляют отек и гематому верхней губы, кровотечение и слюнотечение изо рта, разрывы слизистой оболочки на смещенном участке альвеолярного отростка челюсти, обнаженные верхушки корней находящихся на нем зубов. Зубы подвижны.

При полном отрыве альвеолярного отростка и его смещении вниз определяются удлинение верхней губы, сглаженность носогубной складки, обширное кровоизлияние в слизистую оболочку преддверия рта в области всех зубов.

При пальпации скулоальвеолярного гребня обнаруживают костные выступы по ходу щели перелома. При надавливании на крючки крыловидных отростков основной кости II пальцами (симптом Герена) возникают боли по ходу щели перелома.

При челюстно-лицевом разъединении состояние больного средней тяжести или тяжелое. Этот тип перелома верхней челюсти всегда сопровождается сотрясением, а иногда и ушибом мозга. Больной может находиться в бессознательном состоянии. Больные жалуются на боли, кровотечение изо рта и из носа, онемение в зоне иннервации подглазничного нерва. Иногда развивается диплопия.

При осмотре больного выявляют открытый прикус, так как вследствие смещения верхней челюсти вниз зубы смыкаются только в области моляров. Развивается отек тканей подглазничной области и верхней губы, образуется гематома нижнего века. Обнаруживается крепитация в области основания носа, а по нижнему краю глазницы - симптом «ступеньки».

При осмотре полости рта видны кровоизлияния в слизистую оболочку его преддверия в области премоляров и моляров. При пальпации скулоальвеолярного гребня выявляют костные выступы. При надавливании на крючки крыловидных отростков больные отмечают значительное усиление болей, а опустившийся вниз костный фрагмент смещается вверх, в результате чего уменьшается длина средней части лица и носа.

При черепно-лицевом разъединении состояние больного всегда тяжелое. Этот вид повреждения может осложняться переломом основания черепа, развитием травматического шока. В таких случаях состояние больного оценивается как крайне тяжелое. Больной обычно находится в бессознательном состоянии.

При осмотре пострадавшего выявляют кровотечение изо рта, из носа и ушей, может быть ликворея. Мягкие ткани лица отечны, особенно в области верхней губы, в височной области. Образуются гематомы век - симптом очков. Лицо становится продолговатым, прикус - открытым.

11

При переломе скуловой дуги больные жалуются на затруднение при открывании рта. При осмотре больного определяют деформацию лица в зоне повреждения, возможно образование гематомы, отека.

При переломе скуловой кости отмечаются потеря чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, деформация лица в виде уплощения нижнеглазничного края, иногда диплопия, что является результатом повреждения нижнеглазничной стенки орбиты и смещения глазного яблока.

При пальпаторном исследовании нижнеглазничного края выявляют симптом «ступеньки», возможны кровоизлияние в склеру глазного яблока, образование гематомы век.

При переломе костей носа больные жалуются на обильное, но кратковременное кровотечение, нарушение носового дыхания, образование гематом век (симптом очков). При вколоченных переломах костей носа возможны перфорация передней черепной ямки и ликворея; у таких больных наблюдается «укорочение» спинки носа. При всех видах переломов костей носа пальпаторно выявляют крепитацию отломков.

2.2 Функциональные электрофизиологические и лабораторные методы исследования

Для обследования пострадавших с травмой челюстно-лицевой области наиболее часто используют лучевую диагностику, электроодонтометрию, реографию, электромиографию, полярографию, ультразвуковую эхоостеометрию, энцефалографию и др.

Лучевая диагностика.

Проблема рентгенодиагностики повреждения костей лицевого черепа не теряет своей актуальности в связи с тем, что частота этого вида травм, степень их тяжести и удельный вес в структуре челюстнолицевой патологии неуклонно возрастают по мере роста технической оснащенности производства, урбанизации населения, увеличения числа транспортных средств и криминогенной напряженности. Рентгенологическому исследованию принадлежит важнейшая роль в первичной диагностике повреждений, контроле эффективности различных видов фиксации отломков, динамическом наблюдении за ходом заживления переломов и полнотой восстановления анатомической и функциональной целостности поврежденных отделов. Оно является также наиболее простым способом своевременного выявления осложнений. Эффективность использования рентгенологического исследования определяется, в

12

первую очередь, правильностью его методических приемов, которые различны при травмах разной локализации. Эти приемы претерпели за последнее десятилетие существенные изменения — в дополнение или взамен традиционных видов рентгенографии основным видом съемки, особенно при переломах нижнечелюстной кости, становится панорамная зонография (ортопантомография). При повреждениях костей средней зоны лица все чаще используются магнитнорезонансная или компьютерная томография.

Переломы нижней челюсти.

Переломы нижней челюсти можно разделить на две группы по механизму их возникновения — повреждения на месте действия травмирующей силы и отраженные, возникающие на расстоянии от места приложения силы. Последние значительно преобладают в количественном отношении.

Отраженные переломы имеют типичную локализацию, смещение фрагментов обусловлено силой мышечной тяги и, в известной мере, закономерно. Ход линии перелома обычно линейный, осколки образуются далеко не всегда и чаще мелкие. В зоне приложения силы возникают обычно оскольчатые повреждения со сложной линией перелома (рис.2). Локализация таких переломов не характерна. Смещение фрагментов возникает не только вследствие мышечной тяги, но и под воздействием прямой травмирующей силы. Встречаются нередко и комбинации различных по происхождению повреждений нижней челюсти, когда перелом на месте удара сочетается с отраженным повреждением другой или той же половины нижней челюсти.

Рисунок 2. Перелом тела нижней челюсти с большим смещением отломков по высоте.

13

Наиболее «слабыми» зонами нижнечелюстной кости являются: шейка мыщелкового отростка, область угла и зона тела на уровне клыков и моляров. Вследствие наличия участков пониженной прочности количество линий перелома у больных, как правило, превышает количество прямых ударов. Более 40 % повреждений нижней челюсти являются двойными, а около 4,5-6 % — тройными. Самой частой локализацией повреждения при одиночных или множественных переломах является область нижнечелюстного угла, в 25-30% ломается мыщелковый отросток. Около 80% переломов нижнечелюстной кости сопровождаются смещением отломков различного характера. Подавляющее большинство их являются открытыми, так как линия перелома проходит в пределах зубного ряда. Линия повреждения, проходящая через область угла нижней челюсти, как правило, имеет косо-вертикальный ход (рис.3).

Рисунок 3. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Ложная картина оскольчатого перелома в области угланижней челюсти справа.

Так как плоскость перелома расположена под углом к сагиттальной плоскости черепа, а наружная и внутренняя кортикальные пластинки повреждаются на различных уровнях, на прямых рентгенограммах может возникать ложная картина оскольчатого перелома. В спорных случаях выполняется дополнительный снимок в другой проекции

(рис.4).

14

Рисунок 4. Рентгенограмма того же больного. Видно, что осколка в линии перелома нет.

Мелкие осколки часто присутствуют в плоскости повреждений различной локализации. На ортопантомограммах они видны существенно лучше, чем на обзорных снимках. Смещение при этих повреждениях обычно невелики по объему (рис.5).

Рисунок 5. Ортопантомограмма. Перелом нижней челюсти по углу справа.

15

Верхний (малый) фрагмент под воздействием тяги жевательных мышц смещается краниально и поворачивается внутрь. Большой фрагмент либо не меняет своего положения, либо опускается вниз. При повреждениях центральных и боковых отделов тела нижней челюсти одиночные переломы сопровождаются смещением фрагментов по вертикали и диастазом между отломками в горизонтальной плоскости.

Вследствие проекционного увеличения на прямых рентгенограммах черепа величина диастаза всегда больше, чем истинное расстояние между фрагментами. Если мышечная тяга приводит к захождению отломков друг на друга в горизонтальной плоскости, возникает сужение зубной дуги и нарушение прикуса. По мере удаления линии перелома от центра нижней челюсти краниальное и внутреннее смещение малого фрагмента увеличивается.

При непрямых переломах ветви челюсти, независимо от локализации линии перелома и направления действия травмирующей силы, смещение верхнего фрагмента всегда происходит краниально и кнаружи.

Большой фрагмент может сдвигаться в сторону перелома назад и кверху

(рис.6).

Рисунок 6. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции.

Перелом ветви нижней челюсти слева. Малый фрагмент смещен кнаружи и развернут.

16

При изолированных повреждениях ветви линия перелома имеет косой или косо-вертикальный ход. В этих случаях отломки смещаются друг относительно друга по ширине.

При переломах обеих ветвей тело нижней челюсти поворачивается вокруг горизонтальной оси, и центральные зубы занимают вентральное положение.

Важным показателем при открытых переломах нижнечелюстной кости является взаимоотношение зубов с линией перелома и состояние периапикальных тканей зубов, находящихся в линии перелома или вблизи нее.

Наблюдения А. А. Авдеева (1999), М. А. Макиенко (1969) убедительно доказали, что воспалительные изменения в паро – и периодонте этих зубов особенно часто являются в дальнейшем причиной посттравматического остеомиелита (рис. 7).

Рисунок 7. Ортопантомограмма. Перелом нижней челюсти в области тела справа. Перелом 47, проходящий через полость зуба, отлом медиального корня.

Рентгенологические данные в этих случаях особенно важны, так как сопровождающие перелом отек и гиперемия слизистой оболочки десен затрудняют клиническое определение состояния околозубных тканей. Клинически хуже всего распознаются повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти (рис. 8).

В то же время их гиподиагностика чревата серьезными нарушениями функции, а у детей и подростков — и нарушениями роста соответствующей половины нижней челюсти.

Трудности клинического распознавания этих повреждений связаны с тем, что второй сустав компенсирует выпадение функции пораженного

17

сочленения, а слой мощных жевательных мышц скрывает характерные клинические признаки перелома.

Рисунок 8. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Люксационный перелом мыщелкового отростка нижней челюсти справа.

Рисунок 9. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом и вывих правого мыщелкового отростка нижней челюсти.

18

Обзорные снимки в прямой проекции, косой или боковой снимок нижней челюсти выявляют достаточно хорошо только низкие повреждения шейки мыщелкового отростка со смещением фрагментов (рис.9). Другие виды переломов, включая высокие повреждения шейки люксационного типа и повреждения самой головки, обнаруживаются с трудом или вовсе не видны. Поэтому при травмах области суставного отростка показано послойное исследование сочленений. Панорамной томографии в этих случаях может быть недостаточно вследствие перекрытия линии перелома наслоением размазывающихся теней твердых тканей зубов (рис.10).

Рисунок 10. Линейная томограмма височно-нижнечелюстного сустава слева в боковой проекции. Перелом шейки мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением вниз и вперед.

Повреждения венечного отростка наблюдаются крайне редко и, в основном, при сложных множественных переломах нижней челюсти и костей средней зоны лица.

Учитывая непостоянство уровня прикрепления капсулы височнонижнечелюстного сустава на шейке, о наличии внутрисуставного перелома мыщелкового отростка по рентгенограммам можно с уверенностью говорить только в тех случаях, когда имеется повреждение самой головки. Все переломы этой локализации сопровождаются смещением малого фрагмента и являются либо ротационными, либо люксационными.

Грубые оскольчатые повреждения в этих случаях встречаются редко. Верхний фрагмент головки обычно перемещается назад или вперед тем больше, чем дальше от суставной впадины проходит линия

19

перелома. Самым редким является вколоченный перелом головки нижней челюсти, при котором рентгенологическим проявлением повреждения становится не линия перелома, а деформация контура головки и увеличение интенсивности ее тени линейного характера. Вывихи головки происходят в медиовентральном направлении и отмечаются почти в 40 % случаев переломов этой локализации. Переломы шейки мыщелкового отростка, встречающиеся более часто, обычно являются внесуставными и имеют косой ход.

Верхний фрагмент смещается кверху, а нижний – кнаружи, вниз и вперед.

Различные переломы нижнечелюстной кости, особенно повреждения мыщелкового отростка, сопровождаются травмированием покровных хрящей, внутрисуставного мениска и капсулы височнонижнечелюстного сустава.

Переломы верхней челюсти.

Из повреждений этой локализации наиболее часто наблюдаются переломы носовых костей — поперечные, косые или оскольчатые. Они хорошо выявляются на снимках носа, произведенных в боковой проекции (рис. 11) при правом и левом прилегании к пленке (без усиливающих экранов), на которых четко видны плоскости переломов и смещение отломков носовых костей (обычно кзади и книзу).

Рисунок 11. Рентгенограмма костей носа в боковой проекции. Оскольчатый перелом носовых костей.

20