Щербаков_Ортопедическая стоматология

го состояния больного. Большое значение имеет возраст: чем моложе пациент, тем быстрее удается исправить деформацию. В старшем и пожилом возрасте перестройка окклюзионных взаимоотношений происходит медленнее и часто не приносит успеха. Поэтому в возрасте 40 - 50 лет и старше следует предпочитать более радикальные способы.

Кроме возраста, имеет значение и положение зубов. При равных условиях, а именно одинаковых возрасте, степени перемещения, количестве зубов и состоянием периодонта, изменение положения зубов на верхней челюсти происходит быстрее. Возможны случаи, когда устранить деформацию окклюзионной поверхности не удается.

Описанный метод можно было бы назвать аппаратурным, поскольку изменение положения зубов достигается при помощи аппаратов (протезов). Вместе с тем его с полным правом можно назвать и функциональным, так как положение зубов и величина альвеолярной части изменяются посредством изменения функции. Поскольку подобная методика чаще всего используется в ортодонтии, где положение зубов изменяется аппаратами функционального действия, описанный метод следует назвать ортодонтическим.

Аппаратурно-хирургический метод

исправления нарушений окклюзии при деформации зубных рядов

Продолжительность лечения, возможные неудачи заставили искать способ, с помощью которого можно было бы ускорить перемещение зубов и добиться результата там, где ранее это не удавалось. Эти поиски привели к разработке (Е.И.Гаврилов) нового способа, который был назван аппаратурно-хирургическим. Суть его заключается в следующем. Известно, что наименее податливой частью кости является ее поверхностный слой - компактная пластинка. Для ослабления ее используется (компактостеотомия).

Метод предусматривает подробное общее клиническое обследование больного, поскольку речь идет об операции. Нужно исключить все то, что является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Кроме общего, проводят местное обследование с обязательной рентгенографией зубов, альвеолярной части области деформации, изучением диагностических моделей.

В зависимости от результатов обследования больного, особенностей его психики, объема оперативного вмешательства следует решить вопрос о месте операции. Чаше всего операции проводят в амбулаторных операционных, и лишь некоторых больных, нуждающихся в специальной медикаментозной подготовке, следует госпитализировать. При решении подо-

160

бного вопроса имеет значение не только общее состояние больного, но и характер деформации, ее локализация (верхняя или нижняя челюсть), возраст больного.

Противопоказанием к кортикотомии является все то, что вообще служит препятствием к любому оперативному пособию, что нельзя устранить предварительной подготовкой. Местными противопоказаниями к операции являются пародонтопатии, вторая форма зубоальвеолярного удлинения, при которой имеется обнажение шеек и корней сместившихся зубов, очаги хронического воспаления верхушечного периодонта.

Кортикотомия заключается в следующем. После местного обезболивания, отступая от края десны на 0,5 см, проводят П-образный или угловой разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярной части. П- образные разрезы верхней челюсти открывают широкий доступ к операционному полю, но менее удобны, поскольку дистальный разрез с вестибулярной стороны труден для наложения швов. Предпочтение следует отдать угловому разрезу, особенно, если за сместившимися зубами находятся моляры, расположенные в правильной окклюзии. При недостаточном обзоре операционного поля разрез можно дополнить вертикальным.

Угловые разрезы на нижней челюсти, проходящие ниже края десны боковых зубов, открывают небольшую площадь операционного поля, ограниченного снизу челюстно-подъязычной мышцей.

Отслаивать эту мышцу нецелесообразно вследствие возможных послеоперационных осложнений. Поэтому на нижней челюсти более удобным считается горизонтальный разрез по межзубным сосочкам, хотя он обладает тем недостатком, что сокращение лоскута приводит к некоторому обнажению шеек зубов. Вертикальные разрезы на нижней и верхней челюстях проводят так, чтобы линия разреза слизистой оболочки альвеолярной части не накладывались на линию кортикотомии. Делают это для того, чтобы избежать инфицирования костной раны при возможном неплотном прилегании раневой поверхности слизистых лоскутов в линии шва.

Известно два метода кортикотомии: линейная или ленточная (Е.И.Гаврилов), и решетчатая (А.Т.Титова). Трудно говорить о преимуществах того или иного способа. Выбор метода зависит от направления движения переместившихся зубов и анатомо-топографических условий.

При ленточной кортикотомии компактную пластинку снимают борами с вестибулярной и небной сторон в виде буквы П до обнажения губчатого вещества (рис.66). Поперечная полоска кортикотомии на верхней челюсти располагается выше проекции верхушек корней и равняется приблизительно величине, на которую произошло смещение. Поскольку небные корни покрыты толстым слоем компактной пластинки, шаровидным бором

на небе дополнительно делают ряд отверстий в шахматном порядке (решетчатая кортикотомия) (рис.66).

На нижней челюсти с вестибулярной и язычной сторон показана комбинированная кортикотомия, причем с язычной стороны горизонтальная полоска кортикотомии проходит выше линии прикрепления челюстно-

б в

Рис. 66. Схема ленточной и комбинированной кортикотомии альвеолярной части: а - на верхней челюсти с вестибулярной стороны; б - на верхней челюсти с небной стороны; в - на нижней челюсти.

подъязычной мышцы (рис.66). В случае поверхностного расположения корней во избежание их повреждения горизонтальная кортикотомия с язычной стороны не проводится, ограничиваются лишь вертикальной. Швы накладывают обычным порядком.

Протез готовят предварительно по ранее описанной методике. Лучше всего до операции наложить лишь базис протеза, без зубов, разобщающих прикус. После привыкания к протезу производят постановку зубов. Вновь протез накладывают на протезное ложе лишь через 2 - 3 дня после операции, когда начнет спадать послеоперационный отек.

Удаление зубов как метод исправления окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов

К удалению зубов при исправлении деформаций окклюзионной поверхности следует прибегать лишь в том случае, если все ранее опи-

162

санные методы оказались безуспешными. Удаление также показано при патологической подвижности зубов, неблагоприятном соотношении длины клинической коронки и корня, хронических очагов.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Клиническая картина при частичной потере зубов разнообразна и часто бывает очень сложной. Это зависит не только от разнообразия дефектов, их сочетаний, но и от причины дефекта, особенностей прикуса, состояния твердых тканей и пародонта оставшихся зубов, наконец, от возраста больного и различных сопутствующих заболеваний как местного (аномалии, пародонтопатии), так и общего характера (диабет, нарушение кровообращения и др.). Даже при двух одинаковых дефектах у различных пациентов клиническая картина не повторяется. В каждом случае будут свои особенности, потребующие иного решения ортопедических задач. Следовательно, не может быть стандартного решения, и в каждом конкретном случае лечение надо планировать после тщательного изучения совокупности всех симптомов.

При протезировании больных с деформацией зубных рядов применяют съемные и несъемные протезы.

КОНСТРУКЦИЯ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА

Термин "мостовидный протез" заимствован из техники и отражает инженерные особенности конструкции. Сходство мостовидных протезов со строительными сооружениями - мостами чисто формальное, основанное на том факте, что мостовидный протез, как и любой мост, имеет опоры. Однако на этом сходство заканчивается и выступают коренные различия. Шоссейный мост лежит своими сваями на неорганической породе, тогда как протез опирается на естественные зубы, передавая через них нагрузку на пародонт - аппарат, филогенетически приспособленный для этих целей. Пародонт, естественно, отвечает на это соответствующими тканевыми реакциями, знание которых помогает правильно планировать конструкцию мостовидного протеза, используя при этом наилучшим образом его качества. Несмотря на то, что термин "мостовидный протез" отражает технические, а не лечебные свойства, он применяется стоматологаМи всего мира, и сейчас нет другого слова или сочетания слов, которым можно его заменить.

Как отмечалось, мостовидные протезы имеют на зубах две точки опоры и более, расположенные по обе стороны дефекта. Эта конструкция наиболее Распространена в клинической практике, хотя наряду с ней известны

163

мостовидные протезы с односторонней опорой. Показания к их применению ограничены строгими условиями: малые дефекты, образовавшиеся от потери резца, клыка или премоляра. Протезирование в этом случае преследует главным образом эстетические цели. При замещении дефектов, образовавшихся после потери коренных зубов, мостовидные протезы с односторонней опорой применяются очень редко и только по строгим показаниям.

Опорными элементами мостовидных протезов могут служить полные металлические (штампованные, литые), металлокерамические и другие комбинированные коронки, полукоронки, коронки на искусственной культе, штифтовые коронки, вкладки.

Часть протеза, которая располагается между опорными элементами, называется промежуточной, или телом. Эта часть представляет собой блок искусственных зубов. В недалеком прошлом для этих целей применялись стандартные зубы фабричного производства. В настоящее время использование их резко ограничено, поскольку они не позволяют учесть особенностей дефекта (длина, характер атрофии альвеолярной части и др.) и окклюзии с естественными антагонистами. Более совершенным является изготовление всего протеза путем точного литья (цельнолитые протезы) по предварительно созданной восковой модели. Эта методика предоставляет возможность учесть особенности дефекта и воспроизвести детали окклюзионных взаимоотношений искусственных зубов с их антагонистами и беззубой альвеолярной частью.

По способу изготовления мостовидные протезы делятся на паяные, т.е. такие, в которых опорные элементы (коронки и др.) и тело мостовидного протеза готовят отдельно, а затем соединяют, и цельнолитые, которые включая и опорные коронки, отливаются по заранее приготовленной восковой модели. Паяные мостовидные протезы во время пайки деформируются, поэтому в наше время применяются редко, уступая место цельнолитым. Осложняют применение таких протезов припои для нержавеющей стали и кобальтохромового сплава, в состав которых входят цинк, медь, висмут, кадмий. Окислы этих металлов токсичны. Поэтому предпочтение следует отдавать цельнолитым мостовидным протезам, технология которых исключает пайку. Следует различать также протезы цельнометаллические, сделанные только из металла, и комбинированные, изготовленные путем комбинации пластмассы или фарфора с металлическими сплавами.

Мостовидный протез как лечебное средство должен отвечать требованиям токсикологии, техники, эстетики, гигиены и функции. Требования токсикологии сводятся к применению материалов, которые, обладая антикоррозийными свойствами, в то же время нетоксичны, не вызывают аллергию, не раздражают слизистую оболочку полости рта, не вступают в

164

соединение со слюной и не изменяют ее свойства. Таким требованиям в какой-то степени отвечают современные хромоникелевые, кобальтохромовые, серебряно-палладиевые сплавы, сплавы золота 900-й пробы, пластмасса акрилового ряда и керамика (ситалл и фарфор).

Кмостовидному протезу предъявляется одно техническое требование,

аименно - жесткость конструкции. Это качество особенно важно, если протезы используются для шинирования, когда из нескольких зубов с патологической подвижностью включаются в жесткую единую систему (шину).

Эстетика играет немалую роль в протезировании вообще и мостовидными протезами в частности. Неудовлетворительность больного эстетическим результатом создает нездоровый психологический фон. Естественно, что этого следует избегать. К сожалению, видимая металлическая часть протеза, нарушая эстетику не украшает человека. Все чаще встречаются пациенты, не желающие иметь протезы, металлические части которого видны при разговоре и улыбке. Желание врачей сделать протезы, более удобные в этом отношении, привели к созданию комбинированных протезов, основа которых состоит из металлического каркаса, облицованного фарфоровыми или пластмассовыми фасетками или полностью покрытого слоем фарфоровой (керамической) массы. Лучшими сплавами для комбинированных мостовидных протезов с применением фарфоровых и пластмассовых облицовок являются сплавы золота, менее удобными - хромокобальтовые и серебряно-паладиевый сплавы. Многолетний опыт применения акриловых пластмассовых облицовок в протезах с металлическим ложем для них обнаружил ряд недостатков: выпадение облицовок, изменение цвета пластмассы и др. Наиболее перспективными в эстетическом плане являются цельнолитые протезы с облицовкой из керамики или светоотверждаемых композитных пластмасс нового поколения.

Несъемные протезы должны иметь форму, позволяющюю содержать их в хорошем гигиеническом состоянии. Для этого деталям протеза придается обтекаемая форма, лишенная поднутрений. Большое значение для гигиены протеза имеет характер его поверхности, зависящий от отделки и полировки. В настоящее время на смену недостаточно совершенной механической полировке приходит электролитическая, позволяющая получить более гладкую поверхность. Большое значение имеет отношение промежуточной части протеза к вершине альвеолярного гребня.

Гигиенические требования к мостовидным протезам, замещающим малые и большие коренные зубы, касаются, главным образом, формы промежуточной части его. Она не должна прилегать к слизистой оболочке альвеолярной части, надо, чтобы оставалось свободное промывное пространство. Особенно важно создать этот промежуток около контактных

165

поверхностей коронки, где в паяных протезах проходит линия пайки. Нарушение этого правила ведет к образованию в этом месте пролежней и развитию краевого пародонтита. Принято было считать, что наиболее удобной формой тела протеза является та, которая в поперечном сечении имеет форму треугольника. Седловидная форма, имеющая сходство с естественным зубом, отвергалась как предрасполагающая к пролежням. Однако, за последнее время появились сторонники седловидной формы тела протеза как более гигиеничной и легковоспринимаемой больными. Особое распространение она получает в металлокерамических протезах.

Функция мостовидного протеза имеет два аспекта: лечебный и профилактический. Лечебная функция заключается в восстановлении жевания и речи, а при заболевании пародонта - и в шинировании. Восстановление жевания достигается увеличением полезной окклюзионной поверхности за счет искусственных зубов. Их следует моделировать так, чтобы при центральной окклюзии имелись множественные контакты с антагонистами. Мостовидные протезы могут устранить и нарушение речи. Это достигается правильным моделированием небной поверхности передних зубов, восстанавливающим тем самым артикуляционные пункты, важные при образовании звуков.

Следует помнить: протезирование ставит своей целью не столько восполнить утраченное, сколько сохранить то, что есть. Этим подчеркивается профилактическая роль протеза, направленная на сохранение зубного ряда, предупреждение его дальнейшего разрушения.

Профилактическая роль мостовидных протезов выражается в восстановлении непрерывности зубного ряда, нормальных контактов как с антагонистами, так и с рядом стоящими зубами и предупреждении таким способом развития деформацией, функциональной перегрузки пародонта отдельных зубов.

БИОМЕХАНИКА МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Мостовидные протезы представляют собой сложные конструкции, испытывающие во время жевания большие нагрузки с передачей их на пародонт опорных зубов. Ткани последнего отвечают на это соответствующими реакциями, характер которых зависит от величины, направления и продолжительности нагрузки. Клиницисту при выборе количества опорных зубов важно знать способ и пути распределения жевательного давления в протезе и передачи его на пародонт.

Мостовидный протез имеет сложную форму, затрудняющую анализ напряжений в отдельных его частях. Лишь используя метод аппроксимации (приближения), можно представить его в виде жесткой балки, опирающейся на две опоры (зубы). Это поможет выяснить распределение усилий, возникающих в протезе при жевании и смыкании челюстей.

Рис. 67. Распределение нагрузки на опоры при двустороннем креплении мостовидного протеза (Е.И.Гаврилов).

Биомеханика мостовидного протеза с двусторонней опорой на малые и большие коренные зубы. На схеме протеза (рис.67) пищевой комок, разрушаемый силой Р, находится на окклюзионной поверхности мостовидного протеза, равноудаленный от опорных зубов, при этом А = Б. При таких условиях жевательное давление будет распределяться на опорные зубы поровну и РА = РБ. Зависимость величины силы РБ или РА от положения пищевого комка на протезе выражается двумя формулами:

Сравнивая их, нетрудно убедиться, что сила, падающая на зуб, т.е. на опору, обратно пропорциональна расстоянию от последней до пищевого комка. Иначе говоря, давление будет тем больше, чем ближе к разжевываемой пище расположен опорный зуб. Это положение действительно для опосредованной окклюзии (через пищевой комок). В центральной окклюзии, когда имеются множественные контакты, это правило не действует, а Давление распределяется по всем контактным точкам. Однако это прави-

ло сразу же вступает в силу, если будет иметь место в какой-то точке окклюзионной поверхности преждевременный контакт.

Описанная закономерность распределения жевательной нагрузки в мостовидном протезе с двусторонней опорой объясняет одно редкое клиническое наблюдение. Речь идет об устойчивости малого бокового резца верхней челюсти, продолжительное время служившего вместе с первым моляром той же стороны опорой мостовидного протеза. Поскольку жевание происходит на коренных зубах, пищевой комок разрушается вдали от резца, который испытывает при этом небольшую нагрузку. Этому также способствовали низкая клиническая коронка резца и отвесное положение зуба. При высокой клинической коронке и протрузии резца нагрузка на него увеличивается. Трансверзальные движения моляра создают для него травматическую окклюзию, необычную по направлению, что в конечном счете и приведет к нарушению устойчивости зуба.

Мы проанализировали биомеханику мостовидного протеза при условии, что оба опорных зуба имели интактный пародонт. Иное положение складывается, если одна из опор имеет патологическую подвижность. Мостовидные протезы относятся к группе не только замещающих, но и стабилизирующих протезов, поскольку они объединяют зубы в систему, в которой изолированная подвижность одного из них невозможна. Смещение возможно только вместе с блоком зубов, объединенных несъемной конструкцией. Из этого следует, что биомеханика мостовидного протеза, опорные зубы которого имеют различную степень подвижности, отличается от той, что имеет место при устойчивых зубах. На схеме (рис.68) представлен мостовидный протез (вид на окклюзионную поверхность), фиксирующийся на 4_ и 8_|. Премоляр имеет интактный пародонт, устойчив, а 8_| - патологическую подвижность I степени. При трансверзальных движениях амплитуда экскурсий 8_| будет входить за границу нормы. Через промежуточную часть протеза это движение будет передаваться на 4_|, вызывая его вращение (рис.68). Таким образом, на премоляре возникает момент кручения, значение которого зависит от длины протеза и величины прилагаемого к дистальной опоре усилия. Момент кручения, вероятно, будет также зависеть и от амплитуды перемещения зуба мудрости в трансверзальном направлении, характеризуемом углом а.

При жевании на промежуточной части протеза будет находиться пища, дистальная опора, т.е. 8), станет погружаться в лунку зуба глубже. чем медиальная опора, т.е.премоляр. Последний вследствие этого будет наклоняться дистально. Следовательно, крепление мостовидного протеза на зубах с различной подвижностью приводит к функциональной перегрузке на медиальной опоре в результате появления необычных по направлению экскурсий. В дальнейшем возможны два исхода. При первом премоляр вследствие функциональной перегрузки, необычной по направ-

168

лению, приобретает подвижность, приспособившись к новым условиям. Если патологическая подвижность дистальной опоры протеза не будет прогрессировать, например, после устранения ее причины, дистрофия пародонта 4_| прекратится, и процесс стабилизируется. Если же дистрофия пародонта зуба мудрости будет продолжаться, а амплитуда трансверзальных движений увеличится, опорные зубы очень быстро потеряют свою функциональную ценность и их придется удалить. Из этого несложного анализа биомеханики протеза следует, что при патологической подвижности зуба, дистально ограничивающего дефект и являющегося последним, протезирование мостовидным протезом противопоказано.

Рис. 68. Патогенез травматической окклюзии при фиксации протеза на опорах с различной степенью подвижности зубов (Е.И.Гаврилов).

Биомеханика мостовидного протеза с односторонней опорой.

Мостовидные протезы с односторонней опорой широко применяются при замещении дефектов зубного ряда, образовавшихся после удаления одного Резца, клыка или премоляра. Использование их оправдано как на верхней, так и на нижней челюсти, поскольку искусственные зубы могут иметь контакт с соседним зубом, предупреждая, таким образом, смещение опорных зубов медиально или дистально. Иное положение возникает при протезировании мостовидными протезами с односторонней опорой при замещении концевых дефектов. К сожалению, это одна из частых врачебных ошибок.

Опасность функциональной перегрузки при протезировании мосто-

169