Психіатрія Сонник
.pdfспробами зривати одяг, знімати з тіла "нитки", пересувати ковдру, подушку. Іноді проявляються гіперкінези, симптом "обтирання" (прогностично несприятливий). Погляд мутний, розгублений. В подальшому може наступати сопор, кома і смерть.
Після деліріозного стану зберігаються досить яскраві, але не завжди зв’язні спогади. Хворобливі переживання залишаються в пам’яті більш чітко, ніж реальні події.
В якості варіантів деліріозного синдрому, які відрізняються більш важким перебігом, описані професійний та буркотливий делірій.
Професійний делірій – у зв’язку з галюцинаторно-параноїдними переживаннями, що обумовлені делірієм, хворий поводиться так, наче йому доводиться виконувати свої професійні обов’язки – водій імітує керування автомобілем, музикант “грає” на трубі, токар “обробляє” на станку деталь і т.д.
Буркотливий (муситуючий) делірій – збудження в межах ліжка, “збирання” дрібних предметів, що начебто прилипли до тіла і одягу, тиха, незрозуміла мова при відсутності реакції на зовнішні подразники.
Найчастіше деліріозний синдром зустрічається при хронічному алкоголізмі (алкогольний делірій або біла гарячка). Спостерігається він також у зв’язку з отруєнням алкалоїдами білини (атропіновий делірій), тетраетілсвинцем (тетраетілсвинцевий делірій), при різних гострих інфекціях (інфекційний або лихоманковий делірій) та як один з варіантів епілептичних психозів (епілептичний делірій) і т.д.
Онейроїд – проявляється малочисельними галюцинаціями фантастичного надприродного змісту, в яких хворий не бере участі, але відчуває особливу відповідальність за все, що відбувається. Галюцинації змішуються з реальною дійсністю і складають єдине ціле (подвійне орієнтування). Реальність, як правило, знижена у своєму значенні або зовсім не сприймається хворим. Спостерігається ілюзорно-галюцинаторне сприйняття оточуючого світу, емоційне напруження (страх, чекання).
71
Поведінці хворого властиві онейроїдний ступор або нецілеспрямоване, безглузде збудження. Спогади після одужання мають фрагментарний характер.
В якості різновиду онейроїдного синдрому окремими авторами виділяється орієнтований онейроїд при якому спостерігається повне (частіше подвійне) орієнтування.
Аменція – характеризується грубим порушенням сприйняття та орієнтації, галюцинаціями, переважно слуховими, уривчастими маячними ідеями, фрагментарністю відображення навколишнього, аментивною мовною безладністю, руховим збудженням, почуттям страху, безпорадності та розгубленості. Ця симптоматика переважно обумовлена порушенням синтезу, внаслідок чого хворий не може осмислити оточення. Після аментивного синдрому настає повна амнезія, рідше фрагментарні спогади.
Аменція переважно виникає при соматичних захворюваннях з важким перебігом. Аментивний синдром може проявлятися в рамках різних нозологічних форм, будучи ознакою несприятливого перебігу захворювання. Окремі автори розглядають аменцію як різновид делірію.
Сутінковий стан – синдром потьмарення свідомості з глибоким дезорієнтуванням у оточуючому, галюцинаціями, уривчастими маячними ідеями стосунку, впливу, переслідування, афективними реакціями страху і гніву, руховим збудженням. Сутінки раптово виникають і швидко припиняються, іноді приводячи хворого до немотивованих вчинків, агресивних дій. Закінчується цей стан глибоким сном і амнезією.
Сутінковий розлад свідомості має п’ять диференційних ознак:
1)короткотривалість - від декількох хвилин до декількох днів;
2)початок - виникають раптово, критично;
3)емоційне напруження, виразний афект гніву, злоби.
4)цілеспрямованість дій – вчинки послідовні, іноді навіть неможливо запідозрити порушення свідомості.
5)наявність гострого чуттєвого маячення або галюцинацій.
72
В залежності від переважання окремих складових компонентів сутінкової свідомості виділяють галюцинаторний, маячний та дисфоричний варіанти.
1. Маячний (параноїдний). Характеризується впорядкованою, послідовною поведінкою, але визначається чуттєвим маренням і напруженим афектом. Хворі часто можуть бути соціально небезпечними.
2. Галюцинаторний. В клінічній картині переважають галюцинації. Хворі збуджені, агресивні. Часто такий стан є проявом епілептичного еквіваленту.
3. Дисфоричний (орієнтований). Спостерігаються явища часткового орієнтування. Хворий елементарно орієнтується у місці та власній особистості, але при цьому також можливий напружений афект і агресивно руйнівні дії.
В якості різновиду сутінкових станів (сутінки із впорядкованою поведінкою) розрізняють наступні:
Амбулаторний автоматизм – знаходячись в сутінковому стані хворі виконують зовнішньо впорядковані дії, переїздять з місця на місце, іноді досить далеко. При цьому вони поводять себе адекватно ситуації, при необхідності контактують з оточуючими, але залишають враження дещо розгублених, зосереджених людей. Вчинки, що скоюються в стані амбулаторного автоматизму, як правило, амнезуються.
Сомнамбулізм – стан зміненої свідомості, властивий амбулаторному автоматизму, який настає під час сну, коли хворий встає вночі з ліжка, виконує в квартирі або на вулиці ряд складних дій, проявляючи при цьому рухову спритність, в ряді випадків недоступну в нормальному стані, а потім засинає знову і вранці не пам’ятає цих подій.
Просонковий стан - легка форма розладу свідомості, яка нагадує стан, що виникає у людини, коли її раптом розбудити вночі і коли “Я”
73
повернулося, але орієнтування в часі, місці і навколишньому середовищі ще немає. У здорової людини такий стан короткотривалий (секунди, хвилини), а у психічно хворих він зберігається надовго.
Транс – психічний розлад, що характеризується автоматичністю актів поведінки у стані потьмареної свідомості або звуженого поля свідомості.
Фуга – стан звуження поля свідомості. При цьому хворий, не усвідомлюючи навколишнього виконує (переважно збуджено) ряд дій, наприклад, кружляє на одному місці, кидається бігти, у тролейбусі знімає одяг тощо. Людина діє автоматично, безтямно.
КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ:
1.Назвіть непсихотичні та психотичні форми розладів свідомості.
2.Що таке оглушення, його клінічна характеристика.
3.Диференційна діагностика сопору і коми.
4.Загальна характеристика психотичних форм зміненої свідомості.
5.Дайте характеристику деліріозного синдрому.
6.Охарактеризуйте стадії розвитку деліріозного синдрому.
7.Дайте характеристику онейроїдного синдрому.
8.Клінічна характеристика аменції.
9.Сутінкові стани свідомості, їх характеристика.
10.Клінічні варіанти перебігу сутінкових станів свідомості.
11.Що таке амбулаторний автоматизм?
12.Дайте характеристику просонкового стану, трансу і фуги.
ОСНОВНІ СИНДРОМИ ПСИХІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Синдром (симптомокомплекс) - обумовлене спільним патогенезом стійке сполучення взаємопов'язаних симптомів.
Постановка діагнозу будь-якої хвороби, в тому числі й психічної, починається з виявлення симптомів. Але симптом є ознакою багатозначною і на підставі його одного діагностувати захворювання неможливо. Сукупність взаємообумовлених симптомів є симптомокомплексом - синдромом. Діагностичне значення синдрома обумовлено тим, що симптоми, які його
74
складають, перебувають у закономірному внутрішньому зв'язку. Будь-якій психічній хворобі притаманні певні синдроми, що змінюються в певній для кожного захворювання послідовності.
Постановка синдромологічного діагнозу хвороби має першочергове значення в практичній діяльності лікаря будь-якої спеціальності, оскільки від її правильності і точності залежить ефективність лікування.
Класифікація психопатологічних синдромів за переважним ураженням окремих психічних функцій.
Синдроми з переважанням розладів сприйняття:
∙синдром вербального галюцинозу;
∙синдром тактильного галюцинозу;
∙синдром зорового галюцинозу;
∙синдром нюхового галюцинозу.
Синдроми з переважанням розладів пам'яті:
∙Корсаковський амнестичний синдром.
Синдроми з переважанням розладiв мислення:
∙параноїдний синдром;
∙паранояльний синдром;
∙парафренний синдром.
Синдроми з переважанням порушень iнтелекту:
∙синдром фiзичного та психiчного iнфантилiзму;
∙синдром олiгофренiї;
∙психоорганiчний (енцефалопатичний) синдром;
∙синдром деменцiї.
Синдроми з переважанням емоційних та ефекторно-вольових розладів:
∙невротичний (астенічний, істеричний, обсесивний та ін.);
∙психопатичний синдром;
75
∙гебефренiчний синдром;
∙кататонiчний синдром;
∙епілептиформний синдром.
Синдроми з переважанням емоційних розладів:
∙депресивний;
∙манiакальний.
Синдроми з переважанням порушень свідомості:
А) Непсихотичні синдроми:
∙обнубіляція;
∙сомноленція;
∙оглушення;
∙сопор;
∙кома.
Б) Психотичні синдроми:
∙синдроми деперсоналізації та дереалізації;
∙деліріозний синдром;
∙онейроїдний синдром;
∙синдром сутінкових станів свідомості;
∙аментивний синдром.
Класифікація психопатологічних синдромів за глибиною ураження психіки
Функціонально-динамічні непсихотичні синдроми.
1.Невротичний синдром (астенічний, істеричний, обсесивний, астеноіпохондричний, астено-депресивний, істеро-фобічний та ін.).
2.Психопатичний синдром.
Психотичні синдроми (функціонально-динамічні та органічні).
1.Маніакальний синдром.
2.Депресивний синдром.
76
3.Паранойяльний синдром.
4.Парафренний синдром.
5.Параноїдний синдром (галюцинаторно-параноїдний та ін.).
6.Синдроми галюцинозу.
7.Кататонічний синдром.
8.Гебефренічний синдром.
9.Деліріозний синдром.
10.Аментивний синдром.
11.Синдром сутінкового стану свідомості.
Синдроми органічного ураження.
1.Органічний (енцефалопатичний, психоорганічний психосиндром.
2.Амнестичний (Корсаковський) синдром.
3.Синдром деменції (парціальної чи тотальної).
4.Синдром олігофренії.
5.Напади (пароксизми) та епілептиформний синдром.
Синдром галюцинозу
Галюциноз - стан безперервного галюцинування, обумовлений напливом переважно якогось одного виду галюцинацій. В тих випадках, коли існує наплив псевдогалюцинацій (слухових чи зорових), говорять про псевдогалюциноз.
Гострі галюцинози завжди супроводжуються вираженими афектами тривоги і (або) страху, в багатьох випадках - галюцинаторним мареням, а також руховими порушеннями і розгубленістю. При хронічних галюцинозах серед супутніх розладів найбільш часто зустрічається галюцинаторне марення. Галюцинози, перед усім гострі, звичайно підсилюються у вечірній та нічний час.
Вербальний галюциноз - мовних галюцинацій або псевдогалюцинацій у вигляді монологу (моновокальний галюциноз), діалогу, багаточисленних "голосів", "хору голосів", за виразом хворих (полівокальний галюциноз).
77
Зміст мовних галюцинацій може бути моно- і політематичним. У випадках, коли справжні мовні галюцинації - "голоса" звичайно локалізуються у межах "слухової досяжності" - на вулиці, на горищі, на сходах, за дверима і т. ін. При слуховому псевдогалюцинозі, "голоса", "подумкові розмови" локалізуються або в голові, або в невизначеному для хворого просторі.
Гострий вербальний галюциноз, що має форму справжніх мовних галюцинацій, нерідко супроводжується виразним образним компонентом. Хворі розповідають про те, що вони чують з такими подробицями, що постійно виникає відчуття, що хворі все це бачуть, а не чують (сценоподібний галюциноз).
Псевдогалюцинації можуть з'явитись переважаючими при хронічних галюцинозах. При спрощенні вербального галюцинозу його можуть змінити вербальні ілюзії і функціональні галюцинації.
Зоровий галюциноз - наплив великої кількості істинних зорових галюцинацій. Виділяють декілька типів зорового галюцинозу.
Зоровий галюциноз Бонне виникає в похилому віці (у осіб старше 70-80 років) при повній або частковій втраті зору. Розвивається гостро, з поступовим набуванням об'ємності та сценоподібності. За змістом - люди, творини, картини побуту або природи. Хворі - зацікавлені спостерігачі того, що відбувається, але ставлення до галюцинацій критичне. Звичайно це хронічний галюциноз.
Зоровий галюциноз Лермітта (педункулярний галюциноз) виникає при локалізації патологічного процесу в ніжках середнього мозку.З'являється у вечірній та нічний час у вигляді багаточисельних, рухливих, зменшених за розмірами (ліліпутні), незабарвлених зорових галюцинацій (люди, тварини, птахи), критичне ставлення до яких звичайно зберігається.
Зоровий галюциноз Ван-Богарта виникає при енцефаліті після періоду сомноленції. Проявляється багаточисельними, рухливими, зооптичними (комахи, тварини, риби) зоровими галюцинаціями. Ускладнення галюцинозу призводить до розвитку делірію.
78
Тактильний галюциноз виникає в похилому, переважно передстаречому віці. Хворі відчувають зуд, свербіння, печіння, біль т. ін. Патологічні відчуття локалізуються в найрізноманітніших ділянках тіла на поверхні шкіри, слизових оболонок, під шкірою і залежать, за переконаннями хворих, від проникнення у відповідні ділянки тіла дрібних паразитів (жуки, кліщі, блохи) або дрібних часток різних речовин та предметів (пісок, скло т. ін.), тобто галюциноз звичайно поєднується з маренням. Можуть приєднуватись іпохондричні і нигілістичні маячні ідеї.
Нюховий галюциноз у "чистому" вигляді зустрічається дуже рідко. Звичайно інтенсивні нюхові галюцинації з'являються у хворих в певних умовах, наприклад у власній квартирі. Нерідко нюховий галюциноз поєднується з тактильним чи сенситивним маренням відношення - в тих випадках, коли хворі впевнені, що запахи (як правило, неприємні) надходять від них самих.
Галюцинози спостерігаються за будь-яких психічних захворюваннях як соматично обумовлених, так і ендогенних (шизофренія). В останньому випадку найбільш часто виникає слуховий псевдогалюциноз.
Корсаковський амнестичний синдром
Це синдром органічного ураження головного мозку. Є сполученням фіксаційної амнезії (розлад пам'яті на наявні події), дезорієнтації у місці, часі та конфабуляцій. Вперше описаний Корсаковим в 1887 році.
Розлади пам'яті стосуються перед усім запам'ятовування поточних та нещодавних подій. Хворий практично відразу забуває отримані враження, навіть протягом декількох секунд. Хворий не пам'ятає, з ким спілкувався сьогодні, що їв і чи їв взагалі, як довго хворіє і скільки часу знаходиться в лікарні. Постійно розповідає одні й ті самі історії, повторює одноманітні запитання. Найбільшою мірою страждає пам'ять на слова, в той час як афективна пам'ять (на події, що пов'язані з неприємними для хворого
79
переживаннями) страждає менше. Пам'ять на події минулого життя в цілому збережена задовільно.
Розлади орієнтації виражені різною мірою. Найбільш порушена орієнтація в часі. Хворі нерідко не можуть назвати не тільки число, день тиждня і місяць, а навіть і сезон року, поточний рік. Значно уражається й орієнтація в місці, в тому числі у просторі. Тому хворий не в змозі знайти потрібне приміщення відділення, не знає, де знаходиться його ліжко, туалет т. ін.
Конфабуляції виникають звичайно при відповідних запитаннях, а не спонтанно. Їх зміст стосується переважно минулих подій в житті хворого, професійної діяльності. Значно рідше спостерігаються конфабуляціїї фантастичного змісту. Інтенсивність конфабуляцій збільшується пропорційно віку хворих.
Поряд з означеними розладами хворим на Корсаковський синдром завжди притаманний той чи інший ступень зниження інтелектуального рівня, в тому числі критичного ставлення до власного стану. Разом з тим певні знання та навички зберігаються у них цілком задовільно (професійні знання, вміння грати в шахи, карти т. ін.). Особистісний рівень також страждає помірно: хворі, незважаючи на зниження критики, завжди усвідомлюють наявність хвороби, нерідко диссимулюють мнестичні дефекти.
У хворих на Корсаковський синдром завжди знижений рівень потягів і активності. Постійно можна виявити фізичну і психічну втомлюваність, що більш виражено в похилому віці. Віковий фактор визначає й переважаючий афект: у осіб похилого віку він частіше знижений, з періодами тривожності та іпохондричних побоювань; у молодих та середнього віку пацієнтів - ейфорія, що змінюється дратівливістю.
Корсаковський синдром в більшій частині випадків виникає гостро, після стану потьмарення свідомості, найчастіше делірію. Значно рідше він виникає після оглушення і сутнікових станів свідомості. Повільний розвиток Корсаковського синдрому без попереднього періоду потьмарення свідомості
80