Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012
.pdfЛечение. Диета такая же, как и при ЖДА. Непременным условием является запрещение употребления алкоголя.
Патогенетическая терапия В12-дефицитной анемии прово дится внутримышечными инъекциями витамина В12 после ве рификации диагноза. Имеются два препарата витамина В]2- цианокобаламин и оксикобапамин.
Цианокобаламин назначается по 400-500 мкг внутримы шечно 1 раз в день, оксикобаламин - по 100 мкг ежедневно или через день в течение 4-6 недель. На 3-4-й день лечения витамином В12 начинается увеличение содержания ретикулоцитов в крови.
После курса лечения обязательна поддерживающая тера пия: цианокобаламин вводится 1 раз в неделю в течение 2 ме сяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Окси кобаламин вводится реже: в течение 3 месяцев 1 раз в неделю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг.
Согласно рекомендациям американских гематологов, под держивающую терапию следует проводить пожизненно - по 250 мкг 1 раз в месяц.
При фуникулярном миелозе назначаются большие дозы ви тамина В12 (1000 мкг ежедневно) в сочетании с коферментом витамина В12 кобаламидом (500 мкг 1 раз в день внутримы шечно), который участвует в обмене жирных кислот и улучша ет функциональное состояние спинного мозга и нервных во локон. Эта доза витамина В12 вводится до исчезновения кли нических проявлений миелоза.
Гемотрансфузии эритроцитарной массы проводятся только по жизненным показаниям: при коме, снижении уровня гемо глобина до 50-40 г/л и ниже, развитии анемической энцефало патии и сердечной недостаточности.
Критериями эффективного лечения являются:
•субъективное улучшение в первые дни лечения;
•ретикулоцитоз, максимально выраженный (до 20%) на 5-7-й день лечения;
•повышение гемоглобина и числа эритроцитов начиная со 2-й недели лечения;
•нормализация показателей красной крови, числа лейкоци тов и тромбоцитов через 3-4 недели лечения.
Неэффективность лечения свидетельствует о неправильном диагнозе.
При симптоматических формах В12-дефицитной анемии
целесообразно лечение основного заболевания (оперативное лечение рака желудка; дегельминтизация при инвазии широ
601
ким лентецом, власоглавом; назначение ферментных препара тов при органических заболеваниях кишечника и т.д.).
Медико-социальная экспертиза. Ведущими медицинскими факторами, оказывающими влияние на состояние трудоспособ ности пациентов с В,2-дефицитной анемией, являются тяжесть течения заболевания (рецидивирующее или прогредиентное, не стойкость клинико-гематологической ремиссии), выраженность нарушения функций преимущественно нервной системы.
Пациенты с легким течением заболевания, не сопровожда ющимся длительными и частыми рецидивами, с начальными клинико-гематологическими проявлениями являются трудо способными.
Трудоспособность пациентов со средней степенью тяжести течения В12-дефецитной анемии ограничена при патологии нервной системы с вестибулярно-мозжечковыми, вегетативно сосудистыми умеренно выраженными нарушениями, болевым полиневритическим синдромом, двигательными расстройства ми нижних конечностей (парезы), легко или умеренно выра женными, а также с сердечной недостаточностью I - II стадии при невозможности выполнения работы по основной профес сии и возможности трудоустройства по заключению ВКК.
Тяжелое течение В 12-дефицитной анемии, которое отлича ется частыми и длительными обострениями, обусловливаю щими практически отсутствие клинико-гематологической ре миссии, приводит к утрате трудоспособности (Ш-П группе инвалидности).
Средние сроки временной нетрудоспособности при сред ней степени тяжести - 30-40 и тяжелой - 45-60 дней.
Профилактика. Мероприятий по первичной профилактике В12-дефицитной анемии не существует. У лиц, имеющих пред располагающие факторы к ее развитию, следует периодически исследовать кровь для своевременного выявления анемии. При диагностике анемии пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением. Диспансеризация пациентов осу ществляется гематологом или участковым терапевтом. Пациен ты осматриваются терапевтом 4-5 раз в год и 1 раз в год посе щают невролога, отоларинголога и гинеколога (женщины). Об щий анализ крови проводится 4-5 раз в год с определением со держания ретикулоцитов и тромбоцитов. Биохимический анализ крови и фиброгастроскопия - 1 раз в год. Поддержива ющая терапия осуществляется препаратами витамина В12.
Диспансеризация пожизненна, однако существует мнение, что после полной нормализации кроветворения пациенты мо гут сниматься с учета.
602
Санаторно-курортное лечение определяется характером сопутствующих заболеваний. В период ремиссии В12дефицитной анемии возможно назначение физиотерапевтиче ских процедур.
Фолиеводефицитная анемия (МКБ-10 - Д52)
Фолиеводефицитная анемия - мегалобластная анемия, развивающаяся вследствие дефицита фолиевой кислоты в ор ганизме или нарушения ее утилизации в процессе эритропоэза и характеризующаяся мегалобластической перестройкой кост номозгового эритропоэза, макроцитарной гиперхромной ане мией, тромбоцитопенией и нейтропенией.
Заболевание встречается значительно реже, чем В^-де фицитная анемия - чаще всего у лиц молодого возраста, преи мущественно у беременных. Установлена связь с низкой мате риальной обеспеченностью, злоупотреблением алкоголем и рас пространенностью наследственных гемолитических анемий.
Содержание фолатов в организме человека составляет 7-12 мг. В отличие от дефицита витамина В12 истощение за пасов фолатов наступает быстро, уже через несколько недель или месяцев с момента появления значимой причины.
Этиология и патогенез. Основные причины дефицита фо лиевой кислоты:
•недостаточное поступление с пищей продуктов, содержа щих фолиевую кислоту (свежие овощи и фрукты, мясо, молоч ные продукты; вскармливание новорожденных порошковым или козьим молоком);
•нарушение всасывания в тонком кишечнике (резекция тон кого кишечника, органические заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, злоупотребление алкоголем);
•прием некоторых лекарственных средств: антагонистов фолиевой кислоты (метотрексата и других цитостатиков); ана логов пурина и пиримидина; противосудорожных препаратов (дифенина, фенобарбитала); контрацептивов;
•повышенная потребность в фолиевой кислоте (при бере менности, в период новорожденное™, серповидно-клеточной анемии, миелопролиферативных синдромах, инвазии широким лентецом и др.).
Фолиевая кислота, являясь коферментом витамина В]2, как и витамин В12, участвует в биосинтезе пуриновых и пиридиновых оснований, т.е. в синтезе ДНК, при дефиците которой замедляет
603
ся процесс нормального созревания гемопоэтических клеток, расстраивается синхронность созревания и гемоглобинизации эритроцитов, что приводит к мегалобластному кроветворению.
Клиническая картина и диагностика. Обычно клиниче ская симптоматика, изменения в периферической крови и крас ном костном мозге аналогичны таковым при В12-дефицитной анемии. От нее фолиеводефицитная анемия отличается лишь отсутствием неврологических проявлений и глоссита.
Диагностические критерии:
•клинические симптомы анемического синдрома: блед ность и легкая желтушность кожи и видимых слизистых обо лочек, шум в голове, понижение умственной и физической ра ботоспособности, анемическая миокардиодистрофия и др.;
•в периферической крови: гиперхромная анемия, макроцитоз, макроовалоцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз эритроцитов, иногда ретикуло-, лейко- и тромбоцитопения (без геморрагиче ского синдрома);
•в костном мозге: мегалобластический тип кроветворения;
•снижение содержания фолиевой кислоты в сыворотке кро ви (в норме 3-25 нг/мл) и эритроцитах (в норме 100-425 нг/мл);
•эффективность лечения фолиевой кислотой. Диагностическое и дифференциально-диагностическое от
личие фолиеводефицитной и В12-дефицитной анемий наблю дается при окраске мазков костного мозга олизариновым кра сителем: при дефиците фолиевой кислоты мегалобласты окра шиваются в оранжево-желтый, а при дефиците витамина В 12- в фиолетово-розовый цвет. При ФГДС не обнаруживается атрофического гастрита, а при исследовании желудочной секре ции отсутствует ахлоргидрия.
Лечение. Непременное условие - установление причины дефицита фолиевой кислоты и по возможности ее устранение. Диетические рекомендации такие же, как и при В^-дефи цитной анемии.
Пациентам назначается фолиевая кислота в суточной дозе 5-15 мг внутрь до нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов в крови (в среднем 30 дней). Ретикулоцитарный криз наблюдается через 1,5-2 недели после начала лечения и свидетельствует об эффективности терапии.
Профилактика. Все пациенты с фолиеводефицитной ане мией должны состоять на диспансерном учете. С профилакти ческой целью им назначается 1 мг/сут фолиевой кислоты. Пер вичная профилактика проводится также беременным женщи нам и в период лактации в дозе 1 мг/сут.
604
ЛИТЕРАТУРА
Барт, Б.Я. Поликлиническая терапия / Б.Я. Барт [и др]; под ред. Б.Я. Барта. М., 2005.
Бокарев, Я.Я. Внутренние болезни: дифференциальная диагностика и лечение / И.Н. Бокарев. М., 2009.
Бразулевич, В.И. Поликлиническая терапия / В.И. Бразулевич [и др]; под ред. В.И. Бразулевича. Витебск, 2003.
Внутренние болезни/под ред. Н.А. Мухина, B.C. Моисеева, А.И. Мар тынова, в 2 т. М., 2008.
Воробьев, А.И. Кардиалгии / А.И. Воробьев [и др]. М., 2008. Матвейков, Г.П. Справочник по дифференциальной диагностике
внутренних заболеваний / Г.П. Матвейков, Г.А. Вечерский, Э.С. Гиткина; под ред. Г.П. Матвейкова. Минск, 2001.
Окороков, А .К Руководство по лечению внутренних болезней / А.Н. Окороков в 3 т. М., 2008-2010.
Пиманов, С.И. Римский III Консенсус: избранные разделы и коммен тарии / С.И. Пиманов, Н.Н. Силивончик. Витебск, 2006.
Респираторная медицина / Б.Я. Барт [и др]; под ред. Б.Я. Барта. М., 2007.
Мазур, Н.В. Санаторно-курортные организации Республики Беларусь / Н.В. Мазур, B.C. Улащик, Э.С. Кашицкий. Минск, 2007.
Сорока, Н.Ф. Клиническое исследование суставов при ревматических заболеваниях / Н.Ф. Сорока, В.Е. Ягур. Минск, 2006.
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
П р е д и с л о в и е ...................................................................................... |
3 \/ |
Глава 1. Организация и содержание работы |
|
участкового терапевта........................................................................... |
5 |/ |
Глава 2. Болезни органов д ы х ан и я .................................................... |
23 \/ |
Кашлевой синдром............................................................................. |
23 V |
Одышка................................................................................................. |
34 |
Бронхообструктивный синдром...................................................... |
43 |
Острые респираторные инфекции |
|
(МКБ-10 - J 06, J10, J11.1, J22)........................................................ |
54 |
Ангина................................................................................................... |
70 |
Острый бронхит (МКБ-10 - J 20, J 21)........................................... |
82 |
Внебольничная пневмония (МКБ10 - J1 2 - J 1 6 , J1 8 )............... |
88 |
Хронический бронхит (МКБ-10 - J41, J42).................................. |
103 |
Хроническая обструктивная болезнь легких (МКБ-10 - J44). . . |
114 |
Бронхиальная астма (МКБ-10 - J45)............................................... |
126 |
Глава 3. Болезни сердечно-сосудистой си стем ы ............................ |
146 |/ |
Болевой синдром в грудной клетке................................................. |
1461/ |
Кардиалгии сердечного (неишемического) происхождения |
148{/ |
Кардиалгия вертеброгенного и мышечно-фасциального |
|
происхождения............................................................................. |
159 |
Кардиалгии при заболеваниях легких и плевры................... |
162 |
Кардиалгии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта |
|
и диафрагмы.................................................................................. |
164 |
Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца |
|
(М К Б -10-120.1; 120.8; 120.9,125).................................................... |
166 |
Артериальная гипертензия (МКБ-10:110-113,115)................... |
1901/ |
Нейроциркуляторная дистония (МКБ-10 - F45.3)........................ |
217 |
Миокардит (МКБ-10 -140,141)........................................................ |
229 |
Первичные кардиомиопатии (МКБ-10 -142.0 -142.9)................. |
240 |
Дилатационная кардиомиопатия (МКБ-10 -142.0)............... |
241 |
Гипертрофическая кардиомиопатия |
|
(М К Б -10-142,1,142,2)................................................................ |
248 |
Миокардиодистрофия (МКБ-10 - 143)..................................... |
257 |
Нарушения ритма сердца и проводимости (МКБ-10 -144 -149) |
263 |
Экстрасистолия (МКБ-10 - 149.4)............................................. |
266 |
Фибрилляция и трепетание предсердий (МКБ-10 - 1 4 8 ) . . . |
273 |
Синдром слабости синусового узла (МКБ-10 -14 9 .5 )......... |
283 |
Хроническая сердечная недостаточность(МКБ-10 - 150)........... |
289 |
Глава 4. Болезни органов пищ еварения........................................... |
304 |
Абдоминальный болевой и диспептический синдромы............. |
304 |
Функциональная диспепсия (МКБ-10 - КЗ0 ) .............................. |
314 |
606
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь |
|
|
(МКБ-10 -К21.0, К 21.9).................................................................. |
|
319 |
Хронический гастрит (МКБ-10 - К29.3 - К 29 .7)........................ |
|
329 |
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки |
|
|
(М К Б -10-К 25,К 26)......................................................................... |
|
340 |
Синдром желтухи............................................................................... |
|
353 |
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта |
|
|
(МКБ-10 - К82.8, К 83.4).................................................................. |
|
364 |
Хронический бескаменный холецистит |
|
|
(МКБ-10-К81.1, К81.8, К81.9)........................................................ |
|
375 |
Хронические гепатиты |
|
|
(МКБ-10 - В18, В19, К73 - К73.2, К73.8, К 3 .9).......................... |
|
389 |
Алкогольная болезнь печени |
|
|
(МКБ-10-К70.0,К70.1 - К70.4, К70.9)......................................... |
|
414 |
Циррозы печени (МКБ-10 - К74 - К74.2, К74,4 - К74.6)........... |
421 |
|
Хронический панкреатит (МКБ-10 - К86,0 - К86.1, К86.8)___ |
434 |
|
Синдром раздраженного кишечника |
|
|
(МКБ-10 - К58, К58.0, К58.9, К59.0)............................ |
|
445 |
Глава 5. Болезни почек...................................................... |
Т .................. |
460 |
Мочевой синдром............................................................................... |
|
460 |
Нефротический синдром (МКБ-10 - N04).................................... |
|
466 |
Гломерулонефриты (МКБ-10 - N00 - N 08).................................. |
|
472 |
Острый гломерулонефрит (МКБ-10 - N 00)............................ |
|
473 |
Хронический гломерулонефрит (МКБ-10 - N 03)................. |
480 |
|
Пиелонефриты (МКБ- 1 0 - N 1 0 - N 1 2 ) ........................................... |
|
494 |
Острый пиелонефрит (МКБ-10 - N10).................................... |
|
497 |
Хронический пиелонефрит (МКБ10- N11) .......................... |
|
503 |
Хроническая почечная недостаточность (МКБ-10 —N 18 ) ......... |
512 |
|
Глава 6. Болезни суставов........................... |
|
522 |
Суставной синдром............................................................................. |
|
522 |
Ревматоидный артрит (МКБ-10 - М05, М 0 6 ).............................. |
|
533 |
Остеоартроз (МКБ 10-M l5 - М19)............................................... |
|
549 |
Подагра (МКБ-10 - М 10).................................................................. |
|
562 |
Реактивные артриты (МКБ-10 - М 02)........................................... |
|
571 |
Глава 7. Анемии........................................................................................ |
|
581 |
Анемический синдром....................................................................... |
|
581 |
Микроцитарные гипохромные анемии........................................... |
|
585 |
Железодефицитная анемия (МКБ-10 - Д 50).......................... |
|
586 |
Макроцитарные гиперхромные анемии......................................... |
|
596 |
В12-дефицитная анемия (М КБ-10-Д51)................................ |
|
597 |
Фолиеводефицитная анемия (МКБ-10 - Д52)........................ |
|
603 |
Л и т е р а т у р а ................................................................................ |
|
605 |
607
Учебное издание
Зюзенков Михаил Васильевич Месникова Ирина Леонтьевна Хурса Раиса Валентиновна и др.
ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Учебное пособие
Редактор В.В. Такушевич
Художественный редактор В.А. Ярошевич Технический редактор М.В. Бригер
Корректоры Т.К. ХвалЬу Н.Г. Баранова
Компьютерная верстка Ю.Н. Трусевич
Подписано в печать 23.05.2012. Формат 84х108/32. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Офсетная печать. Уел. печ. л. 31,92. Уч.-изд. л. 35,45. Тираж 1000 экз.
Заказ 1198
Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Вышэйшая школа”». ЛИ № 02330/0494062 от 03.02.2009. Пр. Победителей, 11, 220048, Минск, e-mail: market@vshph.com http://vshph.com
Филиал № 1 открытого акционерного общества «Красная звезда». ЛП № 02330/0494160 от 03.04.2009. Ул. Советская, 80,225409, Барановичи