Госпитальная терапия / Пациентка Д., 59 лет поступила с жалобами на боль в правом подреберье приступообразного характера, на горечь во рту, на желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд
.docxПациентка Д., 59 лет поступила с жалобами на боль в правом подреберье приступообразного характера, на горечь во рту, на желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд.
Считает себя больной с 49 лет, когда впервые возник приступ интенсивных болей в правом подреберье, с иррадиацией в правое плечо после употребления жирной пищи. Обратилась к участковому терапевту, проведено УЗ-исследование, были обнаружен камень 25x5 мм, утолщена стенка желчного пузыря до 4 мм. Был поставлен диагноз – ЖКБ 3 степени, Хронический калукулезный холицистит, была рекомендована диета и назначена терапия: курс-урсодезоксихолевая кислота 1000 мг 3 месяца. В течение последующего года диету не соблюдала, отмечала периодические приступообразные боли в правом подреберье после погрешности в диете, купирующииеся приемом спазмолитиков (Нош-па). Спустя год (в 50 лет) возник приступ интенсивной распирающей боли в правом подреберье, подъем температуры до 38 С, связывает с тем, что накануне вечером отмечала с друзьями праздник, были погрешности в диете – приѐм острой и жирной пищи, алкоголя. Была госпитализирована по скорой помощи в больницу, где была произведена холицистэктомия.
Через 3 года после операции периодически возникала горечь во рту, отрыжка воздухом, диарея, боли в эпигастрии. При применении спазмолитиков и при соблюдении диеты самочувствие улучшалось. Последние 1,5-2 года присоединился иногда неоформленный стул, вздутие живота после приема жирной или жареной пищи. Последнее ухудшение в течение последних двух дней связывает с употреблением жирной пищи - появились интенсивные острые боли в правом подреберье после употребления жаренной пищи длительностью 1,5 часа, приняла препарат Нош-па, боли прекратились. На следующий день снова усилились боли, появилась желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд.
Из анамнеза жизни известно, что больная работает бухгалтером на частном предприятии, профессиональных вредностей нет. Контакты с инфекционными больными отрицает, инфекционный гепатит, туберкулелез отрицает. Аллергологичекий анамнез без особенностей. Наследственность – мать страдает ЖКБ. Курение и употребление алкоголя отрицает.
При осмотре объективно:
Рост 160 см, вес 80 кг. ИМТ 31,3 (ожирение 1 степени)
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5ºС.
Кожные покровы и склеры иктеричные, расчесы на туловище и конечностях.
ЧД – 16/мин. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
АД – 120/60 мм. рт. ст. на обеих руках. Тоны сердца громкие, ритмичные. 1 и 2 тон не изменены, акцентов и шумов нет. Аускультация крупных сосудов без особенностей.
Язык ярко-розовый, обложен коричневым налетом, влажный, следов прикусывания нет. При осмотре живот вздут, живот слабо участвует в акте дыхания.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Верхняя граница относительной печеночной тупости в V м.р. по l.medioclavicalaris dextra. При пальпации печень не выступает из-под реберной дуги. Край печени мягкий, ровный, безболезненный. Селезёнка не увеличена. Определяется болезненность в пилородуоденальной области, положительный симптом Грекова-Ортнера.
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови: эритроциты 4.5х10 12; Нв 139 г/л; тромбоциты 247х109; лейкоциты 7.3х109
Биохимический анализ крови: АСТ 39; АЛТ 45; глюкоза 7.3; С-реактивный белок 5; общ.белок 75; билир.общ. 30.4, билир.пр. 25.4, билир.непр.5.0; ГГТ 47 МЕ/л, ЩФ 150 ед/л, креатинин 0.061; натрий 143; калий 4.5, общий холестерин 7.06 ммоль/л
Общий анализ мочи: темного цвета, прозр, белок нет, глюкоза нет, кетон.тела 1,0 ммоль/л; цилиндры нет; эпит.плоск 1-2 в п.зр.; гемоглобин нет; билирубин 15 мкмоль/л; лейк. 1-2; слизь +; бакт. нет;
Копрограмма: цвет светлый, офорлмленный, без слизи, крови, гноя, мышечные волокна с исчерченностью ++, нейтральный жир +++, кристаллы жирных кислот ++, мыла +, непереваримая клетчатка +, переваримая клетчатка +, крахмал внеклеточный +.
Кал на яйца гельминтов и реакцию на кровь отрицательный.
Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Холедохолитиаз. Диффузные изменения, повышение эхогенности ткани поджелудочной железы.
Фиброгастродуоденоскопия:
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эндоскопические признаки гастродуаденогастрита. Тусклая слизистая в просвете 12-перстной кишке. Недостаточность кардии.
Представление о больном.
У больной среднего возраста (59 лет), ИМТ 31,3 кг/м2 (ожирение 1 степени), без вредных привычек, с умственным характером трудовой деятельности, без профессиональных вредностей, с наличием наследственной патологии по пищеварительной системе (ЖКБ у матери), длительно страдающей желчекаменной болезнью, в анамнезе холецистэкомия в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:
Болевой (боль в правом подреберье приступообразного характера)
Билиарной диспепсии (горечь во рту, отрыжка воздухом)
Холестатический (желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд, потемнение мочи, осветление стула, повышенные АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипербилирубинурия)
Экзокринной панкреатической недостаточности (креаторея, амилорея, стеаторея)
Метаболический (ожирение 1 степени, гипергликемия, гиперхолистеринемия)
Учитывая, что ведущими синдромами у больной явлются болевой и холестатический, а также результаты УЗИ, наиболее вероятным диагнозом является ЖКБ 3 степени, осложненная холедохолитиазом, что является показанием для хирургического лечения.
Синдром экзокринной панкреатической недостаточности может быть проявлением хронического панкреатита, что подверждается результатами УЗИ. Можно предположить о билиарном генезе панкреатита вследствии холедохолитиаза, что в свою очередь могло привести к повышению давления в панкреатическом протоке, и развитию воспаления поджелудочной железы и появлению клинической симптоматики. Степень экзокринной недостаточности нужно определить по уровню эластазы-1 в кале.
Также у больной имеется гипергликемия, которая может о наличии сахарного диабета панкреатогенного происхождения.
Предварительный диагноз:
Основной:
Желчекаменная болезнь III стадии. Холедохолитиаз. Холецистэктомия 9 лет назад.
Сопутствующий:
Хронический билиарный панкреатит с умеренной внешнесекреторной недостатосностью, редко рецидивирующая форма, фаза ремиссии. Внешнесекреторная недостаточность
Осложнение: Сахарный диабет на фоне хронического панкреатита, декомпенсация.
План обследования:
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, билирубин и его фракции, амилаза, сахар, холестерин, сывороточное железо, креатинин АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, мочевина, липаза, амилаза, трипсин, эластаза 1,электролиты, глюкоза)
Определение ферментов в кале (эластаза-1, липаза, трипсин)
Липидограмма
Копрограмма, кал на скрытую кровь, яйца глистов
Определение ферментов в кале (эластаза-1, липаза, трипсин)
Копрограмма после нагрузочной диеты Шмидта: 105г белка, 135 г жира, 180г углеводов в сутки – обнаружение нейтрального жира в кале более 7 г
Форма-50, маркеры вирусных гепатитов- HBsAg, HCV
Определение группы крови и резус-фактора
Общий анализ мочи + на уробилин и желчные пигменты
Анализ мочи на диастазу
Проба Реберга
Тест на толерантность к глюкозе, гликированный гемоглобин
Функциональные тесты (прямой зондовый секретин-панкреозиминовый и непрямой зондовый тест Лунда после стандартного пробного завтрака и др.) для оценки степени экзокриновой недостаточности
Онкомаркеры (СА 19-9, РЭА)
Инструментальные исследования:
ЭндоУЗИ брюшной полости
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и брюшной полости
ЭРХПГ
МРТ и холангиопанкреатография
Компьютерная томография и ангиография поджелудочной железы и печени с внутривенным контрастированием
ЭКГ
Консультации специалистов:
Эндокринолог – уточнение диагноза “сахарный диабет” и тактика лечения
Хирург – решение вопроса об оперативном лечении ЖКБ
План лечения:
Стол 9
Режим III
Хирургическое лечение холедохолитиаза
.Купирование болевого синдрома:
-холинолитики - платифиллин 0,2% 1мл
-спазмолитики - папаверин 2% 2мл
При дисмоторике, рвоте - метоклопрамид 10мг 3-4 р/сут.
Нормализация физико-химического состава желчи (УДХК 4-10 мг/кг на ночь в течение 3-6 месяцев, курсы 1-2 раза в год);
коррекция состояния кишечной микрофлоры (курсы пребиотической терапии 1-2 раза в год);
Снижение давления в протоковой системе ПЖ селективный спазмолитик - мебеверин по 135 мг 3 раза/сут., при достижении эффекта дозу постепенно снижают в течение нескольких недель
Угненение желудочной секрециии и
повышеие интрагастрального pH - ингибитор протонной помпы– рабепразол 20 мг – 1 капсула утром и вечером в течение 4 недель
Полиферментный препарат – Креон 10000–25000 ЕД ЕФ липазы 6 недель
Снижение массы тела;