методичка нижняя конечность лечтеам
.pdfОглавление (кликай) |
|
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ ............................................................................. |
4 |
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ ....................................................................... |
6 |
Пункция тазобедренного сустава .............................................................. |
7 |
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА .................................................................... |
8 |
Операции при бедренной грыже ............................................................. |
18 |
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА ...................................................................... |
19 |
Блокада седалищного нерва................................................................... |
20 |
Доступы к бедренной артерии ................................................................ |
21 |
Ампутации бедра ................................................................................... |
22 |
ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА ............................................................................ |
23 |
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ ............................................................................... |
25 |
Пункция коленного сустава .................................................................... |
27 |
Артротомия ........................................................................................... |
27 |
Резекция ............................................................................................... |
28 |
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ................................................................ |
29 |
Доступы к передней большеберцовой артерии ........................................ |
30 |
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ.................................................................... |
31 |
Доступы к передней большеберцовой артерии ........................................ |
34 |
Хирургическое лечение варикозной болезни ........................................... |
35 |
Костно-пластические ампутации голени .................................................. |
35 |
ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ .................................................................. |
36 |
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ .................................................................... |
38 |
Пункция голеностопного сустава ............................................................ |
39 |
ТЫЛ СТОПЫ ........................................................................................... |
39 |
ПОДОШВА .............................................................................................. |
40 |
Ампутации на стопе ............................................................................... |
45 |
ПРЕПАРАТЫ ........................................................................................... |
46 |
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы: сверху — подвздошный гребень снизу — ягодичная складка
внутренняя — срединная линия крестца и копчика
наружная — линия, проведенная от передней верхней подвздошной ости до верхушки большого вертела бедренной кости
Слои
1.Кожа – толстая, имеет много сальных желез, связана с поверхностной и собственной фасцией перемычками
2.ПЖК – ячеистая, связана с ПЖК поясничной области
3.Поверхностная фасция – не выражена. Верхние, средние и нижние нервы ягодиц [Nn. clunium superiores, medii, inferiores]
4.Собственная фасция – плотная, образует футляры для мышц
•вверху и медиально – к гребню подвздошной кости и крестцу
•внизу – переходит в широкую фасцию бедра
5.Мышцы (3 слоя): между слоями жировая клетчатка
1)Поверхностный слой
→Большая ягодичная мышца [m. gluteus maximus]
2)Средний слой
→Средняя ягодичная [m. gluteus médius] – плотный фасциальный
→Грушевидная [m. piriformis]
→Внутренняя запирательная [m. obturatorius internus]
→Верхняя и нижняя близнецовые [m. gemelli superior et inferior]
→Квадратная мышцы бедра [m. quadratus femoris]
3)Глубокий слой
→Малая ягодичная [m. gluteus minimus]
→Наружная запирательная мышца [m. obturatorius externus]
Сосудисто-нервные пучки
Грушевидная мышца, проходя через большое седалищное отверстие, разделяет его на над- и подгрушевидное отверстия.
1.Надгрушевидное отверстие
→Верхний ягодичный СНП [a. et v. glutea superior, n. gluteus superior]
2.Подгрушевидное отвестие
→Нижний ягодичный СНП [a. et v. glutea inferior, n. gluteus inferior]
→Седалищный нерв [n. ischiadicus]
→Задний кожный нерв бедра [n. cutaneus femoris posterior]
→Внутренние половые сосуды и половой нерв [a. et v. pudenda interna, n. pudendus] – через малое седалищное отверстие вновь проникают в таз и идут в фасциальном канале в клетчатке седалищно-прямокишечной ямки
Проекции СНП:
Верхняя ягодичная артерия - граница верхней и средней третей линии от верхней задней подвздошной ости к верхушке большого вертела Нижняя ягодичная артерия - книзу и кнаружи от середины линии от верхней задней подвздошной ости к внутреннему краю седалищного бугра.
Седалищный нерв - вертикаль через середину расстояния между большим вертелом и седалищным бугром
Клетчаточные пространства
Подъягодичное клетчаточное пространство - между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя
Сообщения:
1)через над- и подгрушевидное отверстия — с полостью малого таза
2)через малое седалищное отверстие — с седалищно-анальной ямкой
3)по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра
4)через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с латеральной и передней областями бедра
Лимфоотток
Лимфатических узлов нет! Лимфа оттекает в паховые лимфоузлы и пристеночные лимфоузлы таза.
Особенности остановки кровотечения
Из-за большого слоя мышц кровотечение из верхней ягодичной артерии остановить очень трудно, и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию.
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Образован: головка бедренной кости и вертлужная впадина тазовой кости.
Внутрисуставные связки:
→связка головки бедренной кости (проходит артерия (ветвь запирательной артерии), кровоснабжающая головку бедренной кости)
Внесуставные связки:
→Подвздошно-бедренная связка (спереди сустава)
→Лобково-бедренная связка (кнутри от предыдущей, вплетается в круговую зону
→Седалищно-бедренная связка (укрепляет медиальную часть)
Слабые места капсулы - участки, где края внесуставных связок тазобедренного сустава не смыкаются.
•Переднее – между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной
•Задненижнее – под нижним краем седалищно-бедренной связки
→В чем значение: околосуставные гнойные затеки прорываются через слабые места капсулы и распространяются по фасциальным футлярам прилежащих мышц.
Пункция тазобедренного сустава
→Боковой подход: иглу вводят непосредственно над большим вертелом перпендикулярно к оси конечности до упора в шейку бедренной кости.
→Передний поход: спереди вкол иглы осуществляют на 1,5-2,0 см ниже паховой связки и на 1,5-2,0 см кнаружи от проекции бедренной артерии. Иглу ведут перпендикулярно поверхности кожи вглубь до упора в шейку бедренной кости
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА
Границы: верхняя — линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок (проекция паховой связки)
латеральная — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра
медиальная — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра
нижняя — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника
Бедренный треугольник [trigonum femorale], или треугольник Скарпы
Границы: латерально — медиальный край портняжной мышцы [m. sartorius] медиально — медиальный край длинной приводящей мышцы [m. adductor longus]
вершина — пересечение этих мышц основание — паховая связка
Проекции:
Паховая (пупартова) связка [lig. inguinale] — линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость и лобковый бугорок
Бедренная артерия [a. femoralis] — линия, проведенная от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена).
Бедренная вена — кнутри от артерии, а бедренный нерв — кнаружи от нее. Выход передних кожных нервов бедра — линия, соответствующей направлению портняжной мышцы.
Слои
1.Кожа
2.ПЖК
→Поверхностная фасция образует влагалища для поверхностных сосудов и нервов (исключение из правила, как и в ПЖК передней брюшной стенки)
Поверхностные артерии выходят из-под собственной фасции через решетчатую фасцию [fascia cribrosa] в области подкожной щели [hiatus saphenus]:
Поверхностная надчревная артерия [a. epigastrica superficialis] — идет до середины проекции паховой связки и затем в ПЖК передней брюшной стенки к пупку.
Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость [a. circumflexa ilium superficialis] — от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллельно паховой связке.
Поверхностная наружная половая артерия [a. pudenda externa superficialis] идет кнутри, в область промежности.
Одноименные вены участвуют в образовании анастомозов.
Большая подкожная вена ноги [v. saphena magna] — поднимается от вершины бедренного треугольника до hiatus saphenus, где перегибается у нижнего рога, уходит в подфасциальную клетчатку и впадает в бедренную вену.
Подкожная вена служит хорошим ориентиром для определения hiatus saphenus, которая является поверхностным кольцом бедренного канала и через которую выходят поверхностные артерии.
Бедренная ветвь бедренно-полового нерва [r. femoralis n. genitofemoralis] разветвляется под медиальной частью паховой связки, иннервирует кожу.
Ниже верхней передней подвздошной ости в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра [n. cutaneus femoris lateralis].
Кожная ветвь запирательного нерва [r. cutaneus n. obturatorii] доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.
Иногда в области коленного сустава могут возникать боли, не связанные с заболеванием сустава. Они объясняются раздражением запирательного нерва в полости малого таза при воспалительных процессах матки или ее придатков, так как нерв располагается рядом с ними.
Три группы поверхностных паховых лимфатических узлов (ЛУ):
1) нижние – по проекции бедренной артерии; лимфа оттекает от кожи нижней конечности;
2) верхнемедиальные
по проекционной линии паховой связки
3) верхнелатеральные
Верхнемедиальные и верхнелатеральные ЛУ собирают лимфу от передней брюшной стенки ниже пупка, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, от дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей.
Далее лимфа оттекает к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под собственной фасцией, затем в наружные подвздошные ЛУ.
3.Широкая фасция [fascia lata] — вверху сращена с паховой связкой, сзади продолжается в ягодичную фасцию.
На наружной поверхности бедра уплотняется и образует подвздошно-
большеберцовый тракт [tractus iliotibialis].
В области бедренного треугольника у внутреннего края портняжной мышцы широкая фасция разделяется на две пластинки:
−Поверхностная пластинка имеет название «решетчатая фасция» [fascia cribrosa].
Вней имеется отверстие: подкожная щель [hiatus saphenus], через которую из подкожной клетчатки в подфасциальное пространство проходит большая подкожная вена ноги [v. saphena magna].
Вhiatus saphenus выделяют наружный серповидный край [margo falciformis]
и его верхний и нижний рога [cornua superius et inferius].
−Глубокая пластинка широкой фасции идет кнутри от портняжной мышцы позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошнопоясничной и гребенчатой мышц. Под названием fascia iliopectinea глубокая пластинка доходит до длинной приводящей мышцы, где вновь соединяется с поверхностным листком широкой фасции.
Между поверхностным и глубоким листками широкой фасции располагается
бедренный канал (только при грыже).
Широкая фасция образует изолированные футляры для мышц поверхностного слоя:
•мышца, напрягающая широкую фасцию бедра [m. tensor fasciae latae],
•портняжная мышца [m. sartorius]
•длинная приводящая мышца [m. adductor longus]
•тонкая мышца [m. gracilis]
Отдает три межмышечные перегородки:
• |
латеральную |
|
|
прикрепляются к бедренной кости по шероховатой |
|||
• |
медиальную |
||
линии [linea aspera] |
|||
• |
заднюю |
||
|
|||
|
Межмышечные перегородки разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа:
1.Переднее фасциальное ложе бедра [compartimentum femoris anterius]
Содержимое:
•подвздошно-поясничная мышца, гребенчатая мышца – образуют дно бедренного треугольника, которое также называют подвздошно-
гребенчатой ямкой [fossa iliopectinea]
•мышцы-разгибатели голени: напрягатель широкой фасции бедра,
портняжная |
мышца и четырехглавая |
мышца |
бедра |
(их |
иннервирует бедренный нерв) |
|
|
|
2.Медиальное фасциальное ложе бедра [compartimentum femoris mediale]
Содержимое:
• приводящие мышцы |
бедра: |
тонкая мышца, короткая, |
|
длинная и большая |
приводящие |
мышцы |
(иннервируются |
запирательным нервом) |
|
|
|
3.Заднее фасциальное ложе бедра [compartimentum femoris posterius]
Содержимое: мышцы-сгибатели (полуперепочатая, полусухожильная, двуглавая мышцы)