Педиатрия - аллергические заб ДыхСис
.pdf------
Аллергические заболевания дыхательных путеи в детском возрасте
------
Доц. Храмцова Е.Г.
Также называются респираторными аллергозами, но это некорректно.
Аллергические заболевания дыхательных путей у детей — собирательное понятие, объединяющее аллергическое воспаление носа и ППН, глотки, гортани трахеи, бронхов и легких.
За последние 20-30 лет частота РА достоверно увеличилась. Каждый 4 ребенок Европы страдает той или иной формой РА. При настоящей тенденции к 2015 году каждый 2 житель Европы будет страдать аллергией.
Классификация АЗДП у детей:
—Малые формы: аллергический ринит, фарингит, аллергический синуит, ларингит, трахеит, обструктивный бронхит Тубоотит и евстахиит — ранний возраст. Аллергический риноконъюнктивальный
синдром (АРС) Часто бывает при поллинозах.
—Бронхиальная астма
—Редкие формы: эозинофильный аллергический альвеолит (ЭЛА), аллергическая пневмония, эозинофильный легочный инфильтрат
Частота малых форм АЗДП:
АР является 1 из наиболее частых форм РА, в мире страдают 10-25% населения. Аллергические заболевания носа, глотки и уха составляют 57% заболеваний этих органов у детей. Удельный вес БА в структуре рецидивирующей бронхолегочной патологии 27,6-60%.
Экзоаллергены:
1.Неинфекционные
— Бытовые
— Эпидермальные (перо птицы, человеческий эпидермис, шерсть животных и т.д.)
— Пыльцевые (поллинозы) — злаковые и мятликовые
— Лекарственные (НПВС, пролонгированные эуфиллины, витамины В1,6, пенициллины, анестетики)
— Промышленные
2.Инфекционные
—Грибковые
—Бактерии
—Гельминты (аскариды, токсокароз, др.), вирусы
—Микроклещи домашней пыли, тараканы
—Вакцины (живые), сыворотки
“Провокаторы”:
—Курение
—Частые ОРВИ
—Метеофакторы
—Загрязнения окружающей среды
—Физическая нагрузка
Патогенез аллергической реакции (реагиновый тип):
1фаза — иммунологическая (взаимодействие Аг—Ат, специфических Ат)
2фаза — патохимических (дегрануляция, выброс медиаторов аллергического воспаления а клетках—мишенях)
3фаза — патофизиологическая (действие медиаторов воспаления на организм)
Факторы риска АЗДП:
—Наследственная отягощенность по атопии
—Проявления АД
—ВУИ с поражением ДС
—Перинатальная энцефалопатия
—Иск. вск—ие
—Ранняя и длительная экспозиция аллергенов
—Частые ОРИ
—Проживание в районах с изб. загрязнением атмосферы
—Поллютанты, резкие запахи, пр.
АР — заболевание слизистой оболочки носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно—значимыми аллергенами. Клинически проявляется ринореей, назальной блокадой (затруднением носового дыхания вследствие непроходимости носовых ходов), зудом в полости носа, повторными эпизодами чихания и нередко аносмией.
Классификация по течению (традиционная):
—Острый эпизодический
—Сезонный
—Персистирующий (круглогодичный) Клинические формы АР:
1. “Чихальщики” (часто от пыльцы и с конъюнктивитами, преобладает ринорея) 2. “Блокадники” (при контакте с причинным аллергеном отсутствует носовое дыхание и полная назальная блокада вследствие выраженного отека слизистой оболочки в ночное время , как правило, в вечернее время и редко сочетается с конъюнктивитом)
По тяжести течения:
—Легкий
—Среднетяжелый
—Тяжелый (нарушения сна, работоспособности, ФА, наличие мучительных симптомов ринита)
По характеру течения:
—Интермитирующий (симптомы менее 4 дней в нед или менее 4 нед)
—Персистирующий (симптомы более 4 дней в нед или более)
Дополнительные симптомы АР:
—Отчетность, гиперемия над верхней губой и в области крыльев носа
—“Аллергический салют”
—Симптомы фарингита/ларингита, тубоотита, евстахиита
—Глазные симптомы “аллергический конъюнктивит”
—Может быть причиной аллергического аденоидита
—Астеновегетативный синдром (головная боль, вялость, анорексия, снижение концентрации внимания)
АР и БА — коморбидные заболевания:
У 70% детей АР предшествует БП. У 30-40% БА сочетается с АР. Этиологически значимые аллергены: на 1 году и в раннем возрасте преобладают пищевые аллергены, с 1 года до 5-7 — бытовая и эпидермальная сенсибилизация, в школьном возрасте 5-7 лет — формирование пыльцевой сенсибилизации.
Атопический марш:
Этажность развития сенсибилизации и трансформация клинических проявлений аллергии в зависимости от возраста: в раннем детском — пищевая аллергия и атопический дерматит, позднее — аллергический ринит (10-15% детей) и БА (40-43%). Тяжелое течение АД и АР — факторы риска последующего развития БА.
Диагностические клинико—анамнестические критерии АР:
—Отягощенная наследственность по атопии, отягощенный собственный аллергоанамнез
—Связь обострения с аллергеном
—+ эффект элиминации аллергена
—+ эффект от антигистаминных препаратов
—Отсутствует цикличность течения ОРВИ
—Гипервозбудимость
—Температура N или субфебрильная
Лабораторно—инструментальное подтверждение АР:
—Исследование соскоба слизистой носа (эоз. >10%)
—Передняя риноскопия (отек и бледность слизистой)
—Назальная пиклоуметрия
—Активная передняя риноманометрия
Диагностика спектра сенсибилизации:
—Скарификационные кожные пробы
—Анализ общего и специфических IgE
—Назальные провокационные тесты
—Тест ДТК
—РТМЛ с аллергенами Дополнительно:
—Rg ППН
—Эндоскопия ППН
—КТ, МРТ
—Бак. посев мазка из носа на флору и чувствительность
Программа лечения АР:
—Гипоаллергенная диета, быт, элиминационные мероприятия
—Базисная противовоспалительная терапия (кромегексал, кромоглин, интал; антилейкотриеновые — монтелукаст, зафирлукаст; эндоназальные, ингаляционные, в/в и в/м, таблетированные ГК)
—Симптоматическая терапия (системные антигистаминные — тавегил, супрастин, зиртек, кларитин, телфаст; местные антигистаминные только с 6 лет — аллергодил, гистимет; деконгестанты — виброцил, отривин, називин)
—Иммунотерапия причинно—значимым аллергеном или смесью аллергенов = специфическая гипосенсибилизация (п/к нарастающие концентрации аллергена в течение 1-3 мес, существует 5 схем), способствует блоку выработки IgG к аллергену Подход в терапии: ступенчатое лечение — step up (начинают с минимальной дозы и поднимают до эффективной)/down (постепенно снижают с максимального количества) в течение 2-4 нед пересмотр терапии лечение в течение 1 мес.
Профилактика АЗДП:
1.При наследственной отягощенности во время беременности диета с ограничением облигатных аллергенов, гипоаллергенный быт
— Вакцинация под прикрытием антигистаминных 1 поколения — 5 дней до и 5 дней после
2.Постнатальный режим Аг щажения
—Пролонгированное грудное вскармливание
—Рациональная диспансеризация детей из группы риска по РА
—Рациональное и своевременное лечение ОРИ (не применять длительно деконгестанты)
—Санация очагов инфекции
—Своевременное проведение закаливающих мероприятий
Бронхиальная астма у детей:
Заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, которое сопровождается и характеризуется приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки
бронхов. Бронхиальная обструкция под влиянием лечения или спонтанно обратима.
По МКБ—10:
—Астма с преобладанием аллергического компонента
—Неаллергическая астма
—Смешанная астма
—Астма неуточненная
—Астматический статус
БА — наследственно обусловленное заболевание. Генетическая предрасположенность и фенотипические проявления БА реализуются при условии сочетания неуправляемых (наследственных) внутренних факторов и управляемых (внешних). БА — аддиктивно—полигенное заболевание, которое развивается при достижении пороговой величины генетических и средовых факторов.
Внутренние факторы БА — 100-150 генов:
—Генетически детерминированная гиперреактивность бронхов на 5q хр
—Генетически детерминированная гиперпродукция общего IgE на 5 q31 и 11q 13, где расположены гены ИЛ-4,9,3,13В
—Генетически детерминированная гиперпродукция специфического IgE
—Пол ребенка: М до 14 лет болеют чаще, далее несколько выше частота у девочек
Внешние:
—Аллергены
—Курение пассивное и активное
—Воздушные поллютанты
—ОРЗ, паразитарные инфекции
—Патологическое течение беременности и родов
—Искусственное или смешанное вскармливание
—Ожирение
—Диета и лекарства
—Социально—экономический статус
—Нарушения ухода, физическая и психоэмоциональная нагрузка
Звенья патогенеза БА:
1.Иммунопатологическое
2.Структурное звено: функциональные и морфологические изменения стенок бронхов (обратимое звено)
3.Формирование стойкой гиперреактивности бронхов
4.Нарушение нейроэндокринной регуляции (стойкое преобладание влияния вагуса и извращенная реакция на адреналин)
Клинические варианты БА:
1.Аллергическая (атопическая)
2.Неаллергическая
—Нервно—психическая
—Паторецепторная (ФУ, метео, ингаляты)
—Инфекционно—зависимая (вирус—ассоциированная)
—Дисметаболическая (В6-зависимая — синдромы Кнаппа и Комровера, аспириновая)
—Дисгормональная
3. Смешанная
Основные симптомы БА в детстве:
—Свистящее дыхание (повторные эпизоды)
—Чувство стеснения в груди (у ст. детей)
—Повторные эпизоды экспираторной одышки с участием вспомогательной мускулатуры
—Приступообразный кашель, часто с отхождением густой вязкой мокроты Симптомы обычно возникают после контакта с аллергеном, в ночное время.
По периоду заболевания:
1.Ремиссия
— Спонтанная
— КС—зависимая
— Полная
— Неполная
2.Обострение
—Предприступный
—Приступный
—Постприступный
Осложнения БА:
—Ателектаз
—Эмфизема
—Легочное сердце
—М/д эмфизема
—П/к эмфизема
—Спонтанный пневмоторакс
Таблички!
Критерии постановки диагноза БА:
Рецидивирующий синдром обратимой бронхиальной обструкции и/или приступы удушья. Признаки дебюта ба:
—Наличие атопии
—Внезапное начало СБО
—Связь СБО с аллергеном
—Отсутствие лихорадки и характерной для ОРИ цикличности течения
—Быстрый эффект бета1-адреномиметиков
—При наличии в анамнезе 3 и > приступов БО у детей до 3 лет — 50% риска БА, после 4 лет — 95%
—Обратимость бронхоспазма
—При увеличении ОФВ1 на 12% и > после бета2-миметика
—ГРБ
—СЛБ>20%
Основные направления лечения БА:
—Элиминационная диета, быт, мероприятия (превалин, назофаль)
—Обучение пациентов и их родителей
—Длительная превентивная базисная терапия
—Фармакотерапия обострений
—Мониторинг состояния ребенка (пикфлоуметрия)
—АСИТ
—Профилактика (первичная, вторичная, третичная) и реабилитация
Базисная терапия БА (контролирующая): ИГКС (бекотид, пульмикорт, фликсотид)
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР)
Бета2—агонисты длительно действующие в комбинации с ИГКС (серетид— мультидиск)
Кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия) Теофиллины (теопек, ретафил)
Моноклональные Ат к IgE (омализумаб — ксолар) Системные ГК Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)
Ситуационные (облегчающие состояние) препараты:
Быстродействующие бета2-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) Метилксантины (эуфиллин)
Холинолитики (ипратропиума бромид)
Комбинированные препараты (фенотерол+ипратропиума бромид) Путь введения: ингаляционный (дозирующие ингаляторы, небулизация), пероральный, парентеральный
Алгоритм действий при приступы БА:
1.Оценка тяжести приступа
2.Терапию начинают с бета2-адреномиметика короткого действия (сальбутамол, беротек) или комбинированного бронхолитика (беродуал): препараты назначают через небулайзер, через каждые 20 мин, при стабилизации состояния больного (ПСВ>80%) ингаляции продолжают каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток При неэффективности 3 ингаляций: назначают системные ГК в разовой дозе 1-2 мг/кг
парентерально + ингаляции будесонида (пульмикорт суспензия) через небулайзер 0,5-1 мг каждые 6 часов + продолжение ингаляций бета2-адреномиметика каждые 20 мин в течение следующего часа
Госпитализация при ПСВ<50%, ингаляционное введение препаратов не дает должного эффекта, вводят адреналин 0,1% в дозе 0,01 мг/кг п/к + Системные ГКС парентерально 2 мг/кг, оксигенотерапия
Показания к госпитализации больного с БА:
—Дети из группы высокого риска летального исхода от БА (трудная астма)
—Тяжелое обострение БА (ПОСВ <60% после использования бета2-агониста короткого действия)
—Отсутствие быстрого и стабильного ответа на бронхолитик на протяжении не менее 3 часов
—Нет улучшения от лечения ГКС в течение 6 часов
—Наблюдается ухудшение состояния ребенка
Ступенчатая схема лечения БА:
—STEP UP: интермиттирующая или персистирующая легкая степень тяжести ЛТРА кромоны
ИГКС низкие дозы (экв. 200 мкг БДП)
—STEP UP/STEP DOWN: средней тяжести
Низкие и средние дозы ИГКС + бета2-агонист ДД (экв. дозе 400 мкг по БДП)
Низкие и средние дозы ИГКС + ЛТРА Низкие и средние дозы ИГКС + теофиллин Замедленного высвобождения Моноклональные Ат к IgE
— STEP DOWN: тяжелое течение Высокие дозы и средние ИГКС
Средние и высокие ИГКС + бета2-агонист ДД Средние и высокие дозы ИГКС + ЛТРА
средние и высокие дозы ИГКС + теофиллин замедленного действия Моноклональные Ат к IgE
♥♥♥