- •Академическая история болезни
- •Содержание академической истории болезни
- •1. Паспортная часть.
- •2. Жалобы больного.
- •3. Анамнез заболевания.
- •4. Анамнез жизни.
- •3. Профессиональный анамнез.
- •5. Гинекологический анамнез.
- •6. Объективное исследование состояния больного.
- •7. Специальное исследование.
- •8. Данные анализов и специальных исследований.
- •9. Осмотр специалистами.
- •10. Предварительный клинический диагноз.
- •11. Дифференциальный диагноз.
- •12. Окончательный диагноз.
- •13. Изложение данных о сущности заболевания.
- •1. Анатомия и физиология больного органа.
- •2. Этиология и патогенез заболевания.
- •3. Патологическая анатомия.
- •4. Классификация.
- •5. Клиническая картина. Течение болезни.
- •6. Методы диагностики.
- •7. Наиболее часто встречающиеся осложнения и их краткая характеристика.
- •8. Методы лечения.
- •9. Профилактика данного заболевания и его осложнений.
- •14. Способы лечения данного заболевания. Консервативное и оперативное лечение.
- •15. План лечения.
- •16. Дневники.
- •17. Этапный эпикриз.
- •18. Литература.
ГБОУ ВПО СЗГМУ
им. И. И. Мечникова
Кафедра акушерства и гинекологии № 1
Зав. кафедрой — д.м.н., проф. Берлев И.В.
Преподаватель:
Ф. И. О.
Академическая история болезни
Больная
полностью Ф.И.О., число полных лет
Диагноз:
основное заболевание
осложнения основного заболевания
сопутствующие заболевания
Операция:
название, дата;
Куратор:
студент группы курса лечебного факультета
Ф.И.О.
Срок курации: ___________
даты начала и окончания
Содержание академической истории болезни
Паспортная часть.
Жалобы больного.
История заболевания (anamnesis morbi).
История жизни больного (anamnesis vitae).
Краткие биографические сведения.
Семейный анамнез и наследственность.
Профессиональный анамнез.
Бытовой анамнез.
Эпиданамнез.
Эмоционально-нервно-психический анамнез.
Перенесенные заболевания.
Вредные привычки.
Гемотрансфузионный анамнез.
Аллергологический анамнез.
Страховой анамнез.
Гинекологический анамнез (anamnesis gynecologica).
Объективное исследование больного (status praesens).
Специальное исследование.
Данные анализов и специальных исследований.
Осмотр специалистами.
Предварительный клинический диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Окончательный диагноз.
Изложение данных о сущности заболевания.
Способы лечения данного заболевания.
План лечения.
Дневник.
Этапный эпикриз.
Литература
1. Паспортная часть.
ФИО – Шляхова Антонида Георгиевна
Пол – Ж
Возраст – 74 года (05.12.1948)
Профессия – пенсионер
Дата поступления – 25.10.2023, 9:06 планово
Добровольное информированное согласие на проведение лечения в клинике – есть
2. Жалобы больного.
А) Жалобы на момент поступления: на ощущение инородного тела в области промежности, на затруднение мочеиспускания без мануального пособия.
Жалобы на момент осмотра: прежние.
Б) Жалобы по органам и системам:
Общее состояние больного: средней степени тяжести.
Нервная система: без особенностей.
Сердечно-сосудистая система: без особенностей.
Дыхательная система: без особенностей.
Пищеварительная система: без особенностей.
Мочевая система: затруднение мочеиспускания без мануального пособия.
Половая система:
1. Болевой синдром – нет.
2. Интоксикационный синдром – нет.
3. Геморрагический синдром - нет.
4. Анемический синдром - нет.
6. Дизурический синдром – затруднение мочеиспускания без мануального пособия.
7. Интестинальный синдром - нет.
8. Диспареуния - нет. Половой жизнью не живет.
3. Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 2011 года, когда впервые появились сходные жалобы. Жалобы появились постепенно, на фоне полного благополучия. 20.01.12. в ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» была выполнена операция – трансвагинальная гистерэктомия, передняя, задняя кольпорафия, леваторопластика. В течение следующих пяти лет жалоб не отмечала. Через пять лет в 2018 году вновь появились жалобы на чувство инородного тела в области промежности, затруднение мочеиспускания без мануального пособия. В 2022 году по месту жительства был установлен диагноз - выпадение купола влагалища. Несостоятельность мышц тазового дна. Было рекомендовано хирургическое лечение в ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И,И, Мечникова МЗ РФ отделении гинекологии 21-2, куда и была госпитализирована в плановом порядке 25.10.2023 в 9:06.