4 курс / Акушерство и гинекология / ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ_АППЕНДЭКТОМИЯ
.pdfГЛАВА 18. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ
Аппендэктомия — одно из наиболее распростран¸нных хирур гических вмешательств. Острый аппендицит на протяжении жизни возника ет у 7% населения. К нереш¸нным проблемам лечения этого заболевания отн осят не только позднюю диагностику с развитием тяж¸лых осложнений, но и напрасные аппендэктомии, частота которых достигает 20–40%. Полноценная р евизия брюшной полости при обнаружении неизмен¸нного червеобразно го отростка через разрез в правой подвздошной области невозможна. Напрасна я аппендэктомия может привести к нежелательным последствиям как в ближай шем, так и в отда- л¸нном послеоперационном периоде. К последним относят вт оричное бесплодие у женщин, спаечную непроходимость кишечника, образова ние грыж и др. Лапароскопия позволяет установить точный диагноз остро го аппендицита в 95– 97% случаев, а при соответствующих показаниях выполнить лап ароскопическую аппендэктомию (ЛА) [1–8].
В практике гинеколога необходимость аппендэктомии по ходу основного вмешательства возникает достаточно часто. Это касается о пераций, выполняемых по поводу эндометриоза, спаечной болезни, гнойно-восп алительных заболеваний придатков, когда червеобразный отросток оказыва ется вовлеч¸нным в рубцово-инфильтративный процесс, распространяющийся на илеоцекальный отдел кишечника. Сохранение аппендикса в этой ситуации оп асно и бессмысленно. Немедленное привлечение хирурга не всегда возможн о организационно, а его навыки и отношение к лапароскопии могут не устраива ть оперирующего гинеколога. Поэтому мы считаем, что хирург-гинеколог долж ен владеть техникой ЛА, так же, как и общий хирург — техникой аднекс- и цистэк томии.
18.1. ОПЕРАТИВНАЯ ТЕХНИКА
Положение больного. Лапароскопию начинают в горизонтальном положении. В случае принятия решения о ЛА создают позицию Тренделенб урга на левом боку (30°), что позволяет отвести петли кишечника и большой с альник от правой подвздошной ямки. Монитор располагают справа около но жного конца операционного стола. Хирург находится слева от пациента, ассистент — напротив него (рис. 18-1).
Анестезиологическое пособие. Операцию производят под общим внутривенным или эндотрахеальным наркозом. Последний предпочтите льнее, так как обеспечивает релаксацию и более безопасен на этапах элек трохирургического воздействия.
Доступы. Иглу Вереша и первый троакар вводят параумбиликально, выполняя полулунный разрез выше пупка. Детальный осмотр слепой киш ки, аппендикса
305
Глава 18
Ðèñ. 18-1. Расположение операционной бригады и монитора |
Ðèñ. 18-2. Точки введения троа- |
при лапароскопической аппендэктомии. |
каров при ЛА. |
и органов малого таза, как правило, требует дополнительно го 5-миллиметро- вый инструмента, который вводят через прокол в левой подв здошной области. При наличии в брюшной полости выпота его тщательно аспири руют. В случае выполнения ЛА третий, 10-миллиметровый троакар вводят в пра вой мезогастральной области на уровне пупка (рис. 18-2). Некоторые хирурги используют четв¸ртый, 5-миллиметровый троакар, который вводят над лоб ком. При деструктивных формах острого аппендицита показано до- и интра операционное введение антибиотиков.
18.2. ВАРИАНТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ
После завершения диагностического этапа лапароскопии п ринимают окон- чательное решение об объ¸ме вмешательства. В норме червео бразный отросток легко перемещается инструментом, изменяет свою форму, что говорит об отсутствии напряжения, брюшина его бледная, сосудистый рису нок не нарушен. Как и при открытой аппендэктомии, принципиальное значени е имеет способ обработки брыжейки и культи червеобразного отростка. Сущ ествуют три способа выполнения ЛА — экстракорпоральный, комбинированны й и интракорпоральный.
1. Экстракорпоральный способ состоит в том, что лапароскопически уточняют диагноз, находят и захватывают зажимом дистальный коне ц аппендикса, а затем вместе с брыжейкой извлекают его наружу через доступ 3. Далее выпол-
306
Лапароскопическая аппендэктомия
няют обычную аппендэктомию с наложением кисетного и Z-обр азного швов. Брюшную полость промывают, осушают и дренируют. Способ вы полним при подвижной слепой кишке, небольшом диаметре аппендикса и о тсутствии инфильтративных изменений в брыжейке. Этот вариант может быть рекомендован на этапе освоения техники ЛА (рис. 18-3).
2. Комбинированный способ
применяют при короткой инфильтрированной брыжейке, которую коагулируют внутри брюшной полости (рис. 18-4). Мобилизованный аппендикс извлекают наружу и обрабатывают традиционно.
3. Интракорпоральный способ —
общепринятый способ выполнения ЛА, когда все этапы вмешательства осуществляют лапароскопи- чески внутри брюшной полости.
Ðèñ. 18-3. Экстракорпоральная ЛА.
Ðèñ. 18-4. Комбинированная ЛА. Коагуляция брыжейки в монополярном режиме.
307
Глава 18
18.3. ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ
Тракция. Дистальный конец аппендикса захватывают зажимом, введ¸н ным через доступ 3 и приподнимают по направлению к передней бр юшной стенке. Червеобразный отросток освобождают от спаек и сращений, а затем располагают таким образом, чтобы брыжейка находилась во фронтально й плоскости.
Пересечение брыжейки проводят одним из 4 способов.
1. Через доступ 2 вводят электрохирургический монополярный зажим или диссектор. Мелкими порциями по 2–3 мм захватывают ткань брыжейки и коагулируют е¸, продвигаясь по направлению к основанию аппен дикса (рис18. -5, см. цв. вклейку). Особая осторожность необходима вблизи купола слепой ки ш- ки. Строго соблюдают следующую последовательность дейст вий: небольшую порцию ткани захватывают диссектором, отводят е¸ от кишки и только затем коагулируют. Обращают внимание на близость к инструменту петель кишечника. Этот способ наиболее прост, обеспечивает над¸жный гем остаз и занимает немного времени. Необходимо полностью выделить основани е аппендикса по всей окружности, подготовив его к наложению лигатуры.
2. Для обработки брыжейки можно использовать биполярную коагуляцию, что более безопасно, но требует специального инструмента и несколько продолжительнее по времени. При инфильтрированной утолщ¸нн ой брыжейке биполярная коагуляция менее эффективна и требует фрагме нтации брыжейки.
3. Перевязка брыжейки лигатурой: у основания аппендикса в брыжейке формируют окно, проводят через него лигатуру, оба конца котор ой извлекают наружу через троакар. Узел, сформированный экстракорпораль но, опускают в брюшную полость (рис. 18-6, см. цв. вклейку). Брыжейку пересекают ножницами. Наложение отдельных титановых клипс достаточно дорог о и ненад¸жно, особенно в инфильтрированных тканях.
4. Брыжейку пересекают сшивающим аппаратом.
Формирование культи аппендикса производят одним из 3 спос обов.
1. Лигатурный способ наиболее распростран¸н в лапароскопии. Отечественными и зарубежными хирургами он признан безопасным. После пересечения брыжейки через доступ 3 вводят эндопетлю, накидывают е¸ на аппендикс и опускают до основания, используя зажим (рис. 18-7, см. цв. вклейку). Петлю затягивают, лигатуру срезают. Обычно на культе червеобраз ного отростка оставляют одну или две лигатуры, наложенные друг на друга (од ну из них можно заменить 8-миллиметровой клипсой). На дистальную культю ап пендикса также накладывают лигатуру, клипсу или хирургический зажим, за который препарат после отсечения немедленно извлекают наружу (рис. 18-8–18-10, см. цв. вклейку è ðèñ. 18-11). Размер культи над лигатурой равен 2–3 мм. После отсечения червеобразного отростка слизистую оболочку культи пове рхностно коагулируют шарообразным электродом, введ¸нным через доступ 2 (рис. 18-12). Напоминаем, что коагуляция вблизи металлических клипс недопуст има. При достаточ- ном опыте продолжительность ЛА не превышает по времени от крытую операцию, составляя 20–30 мин.
2. Аппаратный способ. Через 12-миллиметровый троакар из доступа 3 вводят эндохирургический сшивающий аппарат, который накладыва ют раздельно на аппендикс и его брыжейку, пересекая последовательно. При небольшой толщине тканей обе структуры прошивают одномоментно (рис. 18-13). Аппаратная аппендэктомия сокращает время операции и позволяет п ри необходимости
308
Лапароскопическая аппендэктомия
асептично выполнить резекцию купола слепой кишки. Единст венный недостаток метода — высокая стоимость сшивающего аппарата.
3. Погружение культи в купол слепой кишки наложением интракорпорального кисетного и Z-образного кисетного швов. Методика была разработана основоположником ЛА К. Земмом [9].
Она требует достаточно кропотливой работы и совершенного владения техникой эндохирургического шва.
Извлечение препарата — ответственный момент операции. Во избежание распространения внутрибрюшной инфекции препарат извлекают наружу немедленно после отсечения. Необходимо предотвратить контакт воспал¸нного аппендикса с тканями передней брюшной стенки, в противном случае инфицирование тканей с большой вероятностью привед¸т к развитию гнойных осложнений. Для этого используют один из следующих при¸мов:
1. При диаметре аппендикса и брыжейки менее 10 мм препарат можно беспрепятственно извлечь через троакар 3.
Ðèñ. 18-11. Червеобразный отросток извлекают сразу после отсечения.
Ðèñ. 18-12. Слизистую оболочку культи осторожно коагулируют шарообразным электродом.
309
Глава 18
Ðèñ. 18-13. Аппаратная аппендэктомия.
2. При большем диаметре препарата применяют переходную гильзу 10/20 мм (рис. 18-14).
3. Аппендикс перед извлечением помещают в контейнер
Окончание операции. Зону вмешательства тщательно промывают 500–700 мл раствора антисептика. Пациента возвращают в исходное положе-
ние, аспирируют промывные воды. В брюшной Ðèñ. 18-14. Извлечение препарата полости устанавливают дренаж. Раны ушивают. через переходную гильзу 10/20 мм.
Послеоперационный период протекает существенно легче, чем после традиционной аппендэктомии. Боль ного активизиру-
ют к концу первых суток после удаления дренажа. Разрешают при¸м жидкой пищи. Антибиотики назначают всем пациентам. Длительность госпитального периода после ЛА 3–7 дней. В неосложн¸нных случаях срок поте ри трудоспособности не превышает 14 дней.
18.4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
Раневая инфекция — одно из наиболее вероятных осложнений ЛА, напрямую связано со способом извлечения аппендикса из брюшной пол ости.
Внутрибрюшная инфекция в виде абсцессов или перитонита может быть следствием неадекватной санации и дренирования брюшной поло сти или неполной аспирации промывных вод. По данным В.М. Седова и соавт., в целом гнойные осложнения после ЛА наблюдают в 4 раза реже, чем после открытой операции [2].
Рецидив острого аппендицита — необычное осложнение при ЛА. Клинически проявляется симптомами острого аппендицита в срок 3–6 мес после ЛА. При повторной операции находят воспал¸нную культю червеобр азного отростка длиной 2–3 см. Причина осложнения — неполноценная мобилизация основания аппендикса при ЛА.
310
Лапароскопическая аппендэктомия
Несостоятельность культи аппендикса — редкое осложнение, которое впервые описал Шребер. Оно связано с неоправданным расширением показаний к лигатурному методу при ЛА (тифлит, инфильтрация основани я аппендикса) либо является следствием термического поражения купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.
Синдром 5-ãî äíÿ — острый тифлит, возникающий на 5-е сутки после операции. Его возникновение связывают с электрохирургическим ожогом купола слепой кишки при неосторожном использовании монополярн ой коагуляции. Для осложнения характерны сильные боли в правой подвздош ной области, дефанс, перитониальные симптомы, фибрильная температура. На операции обнаруживают фибринозный тифлит, как правило, без перфораци и.
Грыжа в точке введения одного из троакаров появляется, как правило, через 1–4 нед после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни. Причина осложнения — нагноение раны, гематома брюшной стенки или дефект хирургической техники при ушивании тканей.
Литература
1.Gotz F., Pier A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery // Ann. Surg. — 1990. — ¹ 4. — P. 6–9.
2.Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.В., Чуйко И.В. Эффективность лапароскопической технологии в лечении острог о аппендицита // Эндоскопи- ческая хирургия. — 1995. — ¹ 2–3. — Ñ. 24–28.
3.Ф¸доров И.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против // Эндохирургия сегодня. — 1995. — ¹ 1. — С. 12–17.
4.Кригер А.Г., Фаллер А.П. Техника лапароскопической аппендэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 1995. — ¹ 2–3. — Ñ. 29–33.
5.Котлобовский В.И., Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей // Тезисы Российской конференции «Эндохирургия в лечении н еотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости». Казань, 1995. — С. 84–85.
6.Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. — Казань, 1996. — С. 64.
7.Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия. — М., 1993. —
Ñ.65.
8.Borgstein P.J., Gordijn R.V., Eijsbouts Q.A., Cuesta M.A. Acute appendicitis — a clearcut case in men, a guessing game in young women // Surg.Endosc. — 1997. — V. 11. — ¹ 9. — P. 923–927.
9.Semm K. Endoscopic appendectomy // Endoscopy. — 1983. — ¹ 15. — Ð. 59–64.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лапароскопия была создана в начале ХХ века гинекологами и в первую оче- редь для гинекологов. Лишь затем метод распространился на другие хирурги- ческие специальности: абдоминальную и торакальную хирур гию, артро- и ринологию, урологию и сосудистую хирургию. Именно в операти вной гинекологии преимущества эндохирургии проявляют себя наиболее я рко: малая травматичность и сокращение сроков реабилитации, космет ический эффект и снижение частоты осложнений. Большинство операций непродолжительно и относительно безопасно. Ближайшие и отдал¸нные результа ты превосходны, а лечение заканчивается полным выздоровлением пациентки.
Однако каждый врач должен помнить, что оперативная лапаро скопия — не специальность, а только метод, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Качество хирургического лечения, дос тигнутое челове- чеством за несколько тысячелетий, не должно быть утеряно с появлением новых диагностических и лечебных методов. Принципы, разрабо танные веками, стоявшие жизни многим пациенткам, не могут быть забыты ил и принесены в жертву новым технологиям. Правильный подбор пациенток, ст рогие показания
èточный выбор объ¸ма вмешательства, как и в открытой хиру ргии, во многом определяют успех лечения.
Обучение — главное, что должно предшествовать началу любо й деятельности. Идеальный метод в такой практической области знаний, как хирургия, — обучение «из рук в руки». Совершенно необходимо и дополни тельное техни- ческое образование: только понимание принципов действия многочисленных приборов и инструментов, используемых в лапароскопии, поз воляет обеспе- чить принцип безопасности для пациента.
Оперативная эндоскопия своим рождением обязана традици онной открытой хирургии. Впитав в себя вс¸ лучшее, созданное за столет ия существования общей хирургии, эндоскопический доступ изменил некоторы е догмы и принципы открытых вмешательств.
Безусловно, лапароскопическая гинекология будет развив аться и дальше. Оперативная техника станет безопаснее и эффективнее, инс трументы — проще
èудобнее. Отечественные хирурги благодаря развитию сист емы Интернет получат доступ к новейшей зарубежной информации.
Авторы надеются, что проделанная работа окажется полезно й и интересной для наших коллег.
312
СОКРАЩЕНИЯ
ÑÎ2 — углекислый газ NО2 — закись азота О2 — кислород
ðÑÎ2 — парциальное давление углекислого газа рН — водородный показатель АД — артериальное давление ВБД — внутрибрюшное давление â/â — внутривенно
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека â/ì — внутримышечно ВМК — внутриматочный контрацептив
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВПЯ — выдавливание плодного яйца Вт — ватт ВЧ — высокочастотный
ВЧЭХ — высокочастотная электрохирургия ГнРГ — гонадотропин-релизинг гормон ГСГ — гистеросальпингография Гц — герц дБ — децибел
ЕД — единица действия ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЗППП — заболевания, передающиеся половым пут¸м ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция л¸гких кг — килограмм кГц — килогерц
КПД — коэффициент полезного действия КТ — компьютерная томография ЛА — лапароскопическая аппендэктомия
ЛАВГ — лапароскопически ассистированная влагалищная ги стерэктомия ЛГ — лютеинизирующий гормон лк — люкс
ЛНАМ — лапароскопическая надвлагалищная ампутация матк и ЛФК — лечебная физическая культура ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия
313
мг — миллиграмм мГц — мегагерц мес — месяц мин — минута мл — миллилитр млн — миллион мм — миллиметр
МРТ — магнитно-резонансная томография НПФ — научно-производственное ???????
НЧ — низкочастотный ОВЗПМ — острое воспалительное заболевание придатков мат ки Ом — ом
ОЦК — объ¸м циркулирующей крови ПА — перидуральная анестезия ПГ — простагландины ПЗС — прибор с зарядовой связью ï/ê — подкожно ПП — пневмоперитонеум с — секунда см — сантиметр
ССС — сердечно-сосудистая система сут — сутки т.д. — так далее т.е. — то есть
ТВЛ — телевизионная линия ТЛГ — тотальная лапароскопическая гистерэктомия ТЭ — тромбоэмболия
УЗИ — ультразвуковое исследование ФК — фибриновый клей
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон ХГЧ — хорионический гонадотропин человека ЦНС — центральная нервная система ч — час ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма ЭУ — электропроводящее устройство ЭХ — электрохирургия
ЭХГ — электрохирургический генератор
314