- •СТЕАТОГЕПАТИТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
- •Практические рекомендации
- •Руководящие документы
- •Völzke H. Multicausality in fatty liver disease: Is there a rationale to distinguish
- •ЭТИОЛОГИЯ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
- •ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АБП
- •Алкогольный цирроз печени
- •Неалкогольная жировая болезнь печени
- •Неалкогольная жировая болезнь печени
- •Mortality in NAFLD/NASH
- •Ожирение и злоупотребление алкоголем являются наиболее частыми, независимыми и взаимно отягощающими этиологическими факторами
- •Ожирение и злоупотребление алкоголем являются наиболее частыми, независимыми и взаимно отягощающими этиологическими факторами
- •ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ
- •Метаболизм этанола
- •ПАТОГЕНЕЗ АБП
- •Ji C. New Insights into the Pathogenesis of Alcohol-Induced ER Stress and Liver
- •Ji C. New Insights into the Pathogenesis of Alcohol-Induced ER Stress and Liver
- •Beier J.I., McClain C.J. Mechanisms and cell signaling in alcoholic liver disease //
- •Beier J.I., McClain C.J. Mechanisms and cell signaling in alcoholic liver disease //
- •Beier J.I., McClain C.J. Mechanisms and cell signaling in alcoholic liver disease //
- •Роль микробно-тканевого комплекса в алкогольном
- •Общая схема патогенеза
- •The “multi-hit” hypothesis for nonalcoholic steatohepatitis (NASH):
- •ПАТОГЕНЕЗ НАЖБП
- •ПАТОГЕНЕЗ НАЖБП
- •инсулинорезистентность, лежащая в основе патогенеза НАСГ, установлена и у больных, не имеющих клинических
- •Алкоголь «маскирует» инсулинорезистентность
- •НАЖБП: липоапоптоз – механизм повреждения холангиоцитов
- •Гепатобилиарная система и нарушение Микробно-тканевого комплекса кишечника (МТКК)
- •Nonalcoholic fatty liver disease and cholesterol gallstones: Which comes first?
- •Возникновение и прогрессия нарушений билиарной системы
- •Билиарная патология
- •Частота билиарных нарушений при стеатогепатитах (%)
- •ЖЕЛЧНЫЕ «ГОРМОНЫ»
- •Молекулярные механизмы ауторегуляции синтеза желчных кислот
- •Регуляция восприятия инсулинового сигнала ( глюконеогенез и синтез гликогена)
- •Энтерогепатическая циркуляция солей желчных кислот
- •Фактор роста фибробластов FGF19 обратный регулятор синтеза желчных кислот в печени
- •FGF19 обратный регулятор синтеза желчных кислот в печени
- •«РЕГУЛЯТОР РЕГУЛЯТОРОВ»
- •СТОЙКОЕ УЛУЧШЕНИЕ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЖЕЛЧИ И ОПТИМИЗАЦИЯ СПЕКТРА ЖЕЛЧНЫХ КИСЛОТ ВОЗМОЖНО ТОЛЬКО ПРИ
- •Increased orocecal transit time in patients with nonalcoholic fatty liver disease
- •МОТОРИКА КИШЕЧНИКА И МИКРОБНО-ТКАНЕВОЙ КОМПЛЕКС
- •Механизмы влияния микрофлоры на моторику кишки
- •Микробиота и моторика кишечника.
- •Микробиота и моторика кишечника.
- •МИКРОБНО-ТКАНЕВОЙ КОМПЛЕКС КИШЕЧНИКА
- •ПЛОТНЫЕ МЕЖКЛЕТОЧНЫЕ КОНТАКТЫ, КАК ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ПУТЬ ТРАНСЛОКАЦИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ЛИПОПОЛИСАХАРИДА
- •НАРУШЕННАЯ БАРЬЕРНАЯ ФУНКЦИЯ МИКРОБНО-ТКАНЕВОГО КОМПЛЕКСА
- •Механизм развития системной воспалительной реакции
- •МОЛЕКУЛЯРНЫЙ МЕХАНИЗМ ИНДУКЦИИ ВОСПАЛЕНИЯ
- •Кишечная эндотоксемия приводит к развитию слабовыраженного системного воспаления, а увеличение содержания бактериального липополисахарида
- •Воспалительные процессы ответственны за развитие инсулинорезистентности
- •РОЛЬ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ В РАЗВИТИИ ЖБП
- •НАРУШЕНИЯ МИКРОБНО-ТКАНЕВОГО КОМПЛЕКСА КИШЕЧНИКА
- •Частота нарушений МТКК при стеатогепатитах (%)
- •Ключевые регуляторы метаболического прогрессирования заболевания
- •Диагностика жировой болезни печени
- •Диагностика жировой болезни печени
- •Диагностика жировой болезни печени
- •Диагностика жировой болезни печени
- •АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ
- •ФАКТОРЫ РИСКА АБП
- •БЕЗОПАСНАЯ ДОЗА?
- •Благоприятное действие умеренного употребления алкоголя переоценено
- •Факторы риска развития
- •Когорное исследование – наблюдение
- •ДИАГНОЗ АБП
- •Alcolol Use Disorder
- •АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ
- •АЛКОГОЛИЗМ
- •КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ (СЕТКА LEGO P.M. В МОДИФИКАЦИИ ЖАРКОВА О.Б., ОГУРЦОВА
- •ПРОЯВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ
- •КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И СТАДИИ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
- •ДИАГНОЗ ОАГ ???
- •Прогноз
- •ДИАГНОСТИКА АБП
- •ДИАГНОСТИКА АБП
- •ДИАГНОСТИКА АБП Рекомендации
- •НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ
- •The natural history of non-alcoholic fatty liver disease
- •Клинико-лабораторная характеристика НАСГ
- •КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ МС
- •Оценка чувствительности тканей к инсулину
- •ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕАТОГЕПАТИТОВ
- •Признак
- •FibroMax
- •Неинвазивное определение степени фиброза печени
- •Биопсия печени должна проводиться пациентам с подозрением на НАЖБП, у которых возможна конкурентная
- •Гистологическая
- •Морфологические стадии формирования жировой болезни печени (окраска гемотоксилин-эозин)
- •СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ НАСГ:
- •Хронический стеатогепатит
- •Лечение жировой болезни печени
- •ЛЕЧЕНИЕ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
- •Гепатобилиарная система и нарушение Микробно-тканевого комплекса кишечника (МТКК)
- •Гепатобилиарная система и нарушение Микробно-тканевого комплекса кишечника (МТКК)
- •Олеуропеин
- •Обратное развитие жировой дистрофии печени
- •Главной целью является снижение избыточного веса тела или точнее излишков жира, особенно в
- •Руководство ACG/AGA (2012):
- ••Модификация образа жизни имеет ключевое значение для лечения и профилактики НАЖБП.
- •Этиотропная терапия АБП
- •ЛЕЧЕНИЕ АБП Рекомендации
- •При отказе от приема алкоголя улучшается гистологическая картина печени и повышается выживаемость на
- •ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕПАТИТА Рекомендации
- •ЛЕЧЕНИЕ АБП Рекомендации
- •Алгоритм лечения алкогольного гепатита
- •Лечение острого алкогольного гепатита
- •Будесонид в лечении алкогольного гепатита тяжелого течения
- •ЛЕЧЕНИЕ АБП Рекомендации
- •Восстановление чувствительности тканей к инсулину
- •Руководство ACG/AGA (2012):
- •Оксидативный стресс
- •ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ
- •Роль препарата Гептрал в восстановлении структуры и функций печени
- •АДЕМЕТИОНИН (S-Аденозил-L-метионин)
- •Механизм действия Гептрала
- •Механизм действия
- •Эффекты адеметионина
- •Другие гепатопротекторы
- •Гептрал эффективен при лекарственной гепатотоксичности, вызванной различными группами лекарственных препаратов
- •Vendemiale G et al, 1989
- •Vendemiale G et al, 1989
- •Mato et al, 1999
- •Mato et al, 1999
- •Mato et al, 1999
- •Manzillo et al, 1992
- •Manzillo et al, 1992
- •Manzillo et al, 1992
- •Manzillo et al, 1992
- •Frezza et al, 1990
- •Frezza et al, 1990
- •Frezza et al, 1990
- •Frezza et al, 1990
- •Н. В. Харченко, 2013
- •Н. В. Харченко, 2013
- •Н. В. Харченко, 2013
- •Н. В. Харченко, 2013
- •Mato J.M., Martínez-Chantar M.L., Lu S.C.
- •Данные клинических исследований
- •1. Manzillo et al. Multicenter double-blind placebo-controlled study of intravenous and oral S-adenosyl-L-methionine
- •6.Mohan Virukalpattigopalratnam et al.Heptral (ademetionin) in patients with intrahepatic cholestasis in chronic liver
- •1.Manzillo et al. Multicenter double-blind placebo-controlled study of intravenous and oral S-adenosyl-L-methionine (SAMe)
- •Биодоступность Гептрала
- •Разрабатываются новые препараты для лечения ЖБП
- •Методы коррекции кишечной микробиоты
- •СРЕДСТВА, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ МИКРОБНО-ТКАНЕВОЙ КОМПЛЕКС КИШЕЧНИКА
- •Изменение структуры МТКК на фоне терапии лактулозой( Дюфалак)
- •Лактулоза способствует росту полезной микрофлоры кишечника
- •Дозировка Дюфалака (лактулозы) при запорах и для размягчения стула
- •СУТОЧНАЯ НОРМА ПОТРЕБЛЕНИЯ ПИЩЕВЫХ ВОЛОКОН
- •ПРЕБИОТИК
- •САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МИКРОБНО- ТКАНЕВОГО КОМПЛЕКСА КИШЕЧНИКА ПРЕБИОТИЧЕСКИМ КОМПЛЕКСОМ ЭУБИКОР У ПАЦИЕНТОВ С
- •Оценка эфективности пребиотического (Эубикор) воздействия по критерию «польза для пациента» с различными нозологиями
- •Общая схема патогенеза и точки воздействия основных препаратов при лечении острого алкогольного гепатита
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
- •СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
- ••Так, в контролируемом исследовании GREACE [38] проанализирована эффективность и безопасность статинов в группе
- ••Для коррекции липидного спектра при сопутствующей НАЖБП на стадии стеатогепатита (повышение трансаминаз более
- •Терапия алкогольной аддикции
- •Противорецидивная и поддерживающая терапия
СТЕАТОГЕПАТИТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Кравчук Юрий Алексеевич
Санкт-Петербург 2015
Практические рекомендации
•O`Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A.J. et al. Alcoholic liver disease. AASLD practice guidelines // Hepatology. – 2010. – Vol. 51, N 1. – P. 307–328.
•Маевская М.В., Морозова М.А., Ивашкин В.Т. Алгоритм ведения пациентов с алкогольной болезнью печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2011. – № 1. – С. 4-10.
•EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease // Journal of Hepatology. – 2012. – vol.57. - Р. 399–420.
•Nascimbeni F., Pais R., Bellentani S., Day C.P., Ratziu V., Loria P., Lonardo A. From NAFLD in clinical practice to answers from guidelines // J. Hepatol. – 2013. – Vol. 59(4) – P.859-871.
•Iser D., Ryan M. Fatty liver disease--a practical guide for GPs // Aust. Fam. Physician. – 2013. – Vol. 42(7)- P.444-447.
•Chalasani N. et al. The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological AssociationHepatology. – 2012. – Vol. 55, №6. – Р.2005-2023.
•World Gastroenterology Global Guidelines: NAFLD and NASH, 2012
•Koek G.H. Treatment of non-alcoholic fatty liver disease // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 2011. – Vol.155. – A.31-81.
•Tuyama A.C., Chang C.Y. Non-alcoholic fatty liver disease // J. Diabetes. – 2012. – Vol.4(3). – P.266-280.
•Younossi Z.M., Reyes M.J., Mishra A., Mehta R., Henry L. Systematic review with meta- analysis: non-alcoholic steatohepatitis - a case for personalised treatment based on pathogenic targets // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2014. – Vol.39(1). – Р.3-14.
Руководящие документы
•Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.05.2006 N 404 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с алкогольным, первичным, вторичным и неуточненным билиарным, другими неуточненными циррозами печени»
•Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2006 N 123 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим активным гепатитом, неклассифицированным в других рубриках»
•Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2005 N 634 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хроническим активным гепатитом в сочетании с хроническим гепатитом С»
•Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.10.2005 N 621 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хроническим активным гепатитом в сочетании с первичным билиарным циррозом»
•Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.10.2005 N 618 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хроническим активным гепатитом в сочетании с первичным склерозирующим холангитом»
•Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2006 N 122 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным другим и неуточненным циррозом печени»
Völzke H. Multicausality in fatty liver disease: Is there a rationale to distinguish between alcoholic and non-alcoholic origin? // World J Gastroenterol. 2012 July 21;18(27):3492-3501.
ЭТИОЛОГИЯ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Крупнокапельная жировая инфильтрация:
•Белково-энергетическая недостаточность;
•Полное парентеральное питание;
•Еюноилеоанастамоз;
•Лекарственные средства: метатрексат, НПВП, ацетисалициловая кислота, ретинол, глюкокортикоиды, амиодарон, антагонисты кальция, эстрогены, парацетамол, верапамил, тетрациклин.
Мелкокапельная жировая инфильтрация:
•Вирусный гепатит С;
•Синдром Рейе;
•Острая жировая дистрофия беременных;
•Ямайская рвотная болезнь, квашиоркор;
•Лекарственные средства: вальпроевая кислота, тетрациклин.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АБП
Около 2/3 взрослых американцев употребляют алкоголь, причем почти 4,7% населения им злоупотребляют, а 3,8% имеют алкогольную зависимость.
O`Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A.J. et al. Alcoholic liver disease. AASLD practice guidelines // Hepatology. – 2010. – Vol. 51, N 1. – P. 307–328.
Алкоголь является причиной 6,5% всех смертей в Европе.
EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease // Journal of Hepatology. – 2012. – vol.57. - Р. 399–420.
В последнем европейском эпидемиологическом масштабном исследовании по болезням печени проанализирована ситуация за последние 5 лет, отмечается, что алкоголь является основной причиной заболеваний печени, включая цирроз печени.
Blachier M, Leleu H, Peck-Radosavljevic M. et al. The burden of liver disease in Europe: A review of available epidemiological data. J Hepatol 2013; 58: 593–608.
В 2009–2012 гг. потребление алкоголя в России на душу населения составило 15–18 л в год.
Повышение употребления алкоголя на 1 л приводит к увеличению частоты ЦП на 14% у мужчин и на 8% – у женщин.
Алкогольный цирроз печени
•Показатели летальности от ЦП в России возросли в 2,2 раза, а среди пациентов умерших от ЦП в стационаре наиболее часто (в 48% случаев) диагностировался АЦП.
•Средний возраст умерших составил 54,9 лет, более 80% из них находились в трудоспособном возрасте [1, 19, 20, 23,24, 32].
А.И. Павлов, С.В. Плюснин, А.И. Хазанов и др. Этиологические факторы циррозов печени с летальными исходами // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 2. – С.68 -72.
Неалкогольная жировая болезнь печени
•Распространенность НАЖБП в Европе высока и составляет 20
– 40%, в Австралии и Америке – около 30%, в Китае – 15%.
•Эпидемия диабета и ожирения в мире: 1460000000 взрослые имеют избыточный вес (ожирение), 170 миллионов детей имеют избыточный вес (ожирение) (2008).
Bedogni G, Miglioli L, Masutti F et al. Prevalence of and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease: the Dionysos nutrition and liver study. Hepatology 2005; 42: 44–52.
Iser D., Ryan M. Fatty liver disease--a practical guide for GPs // Aust. Fam. Physician. – 2013. – Vol. 42(7)- P.444-447.
World Gastroenterology Global Guidelines:
NAFLD and NASH, 2012
Неалкогольная жировая болезнь печени
DIREG L 01903 (Россия, 2007, 30754 пациентов поликлиник)
•Распространенность НАЖБП среди взрослого населения Российской Федерации – 27%.
•Стеатоз печени – 80,3%, неалкогольный стеатогепатит – 16,8%, цирроз печени – 2,9% случаев.
•В возрасте 50–59 лет распространенность НАЖБП – 31,1% скрининговой популяции.
•Основные факторы риска в популяции больных с НАЖБП: артериальная гипертензия (69,9%), абдоминальное ожирение (56,2%), гиперхолестеринемия (68,8%).
Драпкина О. М., Ивашкин В. Т. Эпидемиологические особенности неалкогольной жировой болезни печени в России (Результаты открытого многоцентрового проспективного исследования- наблюдения DIREG L 01903)// РЖГГК. - 2014. - Т.24. - №4. - С.32-38.
Mortality in NAFLD/NASH
|
Liver |
Cardiac |
General |
0.2% |
7.5% |
population |
|
|
Simple |
0% |
8.6% |
Steatosis |
|
|
NASH |
1.6–6.8% |
12.6–36% |
World Gastroenterology Global Guidelines: NAFLD and
NASH, 2012