- •Хирургическое лечение брадиаритмий
- •Анатомия проводящей системы сердца
- •Брадикардия
- •Методы исследования брадикардий
- •Показания к имплантации электрокардиостимулятора Абсолютные показания
- •Относительные показания
- •Электрокардиостимуляторы
- •Номенклатура и режимы электрической стимуляции сердца
- •Однокамерная стимуляция
- •Двухкамерная стимуляция
- •Частотно-адаптивная стимуляция
- •Однополярные и биполярные электроды
- •Выбор способа стимуляции
- •Техника операции Постоянная эндокардиальная стимуляция сердца
- •Миокардиальная стимуляция сердца
- •Замена электрокардиостимулятора
- •Осложнения после имплантации кардиостимулятора
- •Специфические осложнения
Относительные показания
Врожденная полная АВ-блокада сердца у взрослых пациентов с недостаточностью кровообращения III ф.кл. NYHA. При врожденной АВ-блокаде сердца не наблюдается приступов МАС, однако при снижении ЧСС 50 и менее уд. в мин. с течением времени постепенно развивается сердечная недостаточность. Поэтому, при ухудшении состояния больного с соответствующими клиническими данными (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография сердца) в плановом порядке показана имплантация ЭКС.
Хроническая би- и трифасцикулярная блокада сердца. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса указывает на нарушения проведения в обеих ножках, что проявляется, как правило, клинической симптоматикой, включая синкопе.
Увеличение интервала НV более 100 мсек., расширение комплекса QRS > 0,8 с.
Врожденная АВ блокада сердца с клинической картиной недостаточности кровообращения III-IV ф.кл. NYHA или СССУ с приступами Морганьи-Адамса-Стокса.
Блокада I степени характеризуется увеличением PQ интервала > 200 мс. Блокада I ст. при низкой частоте предсердий может прогрессировать с развитием периодов Wenckebach. Блокада II степени приводит к неполной диссоциации предсердий и желудочков и замедлению ритма. Блокада III степени - полная атриовентрикулярная диссоциация с частотой предсердий, превышающей частоту желудочков. Развитие АВ блокады IV степени характерно для кардиомиопатии, идиопатического фиброза, ятрогенного повреждения, бактериального эндокардита и врожденной патологии сердца. Слабость (дисфункция) синусового узла может привести к симптоматической брадикардии при коронарной патологии, кардиомиопатии и назначении наркотиков. Кроме того, СССУ может быть следствием гиперчувствительности каротидной пазухи, вазовагальныхобмороков. Имплантация двухкамерного ЭКС (DDD или VDD) показана при асистолических интервалах > 3 с.
Электрокардиостимуляторы
Клеточная мембранная деполяризация и реполяризация обеспечивают механизм автоматизма камер сердца и системы проводимости. В покое внешняя поверхность клетки имеет положительный, а внутренняя - отрицательный заряд. Воздействие отрицательного заряда на внешнюю поверхность клетки приводит к ее деполяризации. Этот механизм лежит в основе электрокардиостимуляции. Электрокардиостимулятор (permanent pacemaker) представляет собой систему, состоящую из генератора и передающих электродов. Генератор содержит батарею, антенну телеметрии, и интегральные схемы. Источником энергии является литиево-иодный аккумулятор. Интегральные схемы включают программируемые микропроцессоры, осцилляторы, усилители и сенсоры. Современные электрокардиостимуляторы посредством телеметрических датчиков могут сохранять внутренний статус, состояние внешних связей и запрограммированных параметров настройки. К сожалению, каждый стимулятор синхронизируется только с программатором собственного изготовителя.
Номенклатура и режимы электрической стимуляции сердца
В международной практике применяется 5-буквенный номенклатурный код типов электрической стимуляции сердца NBG-NASPE-BPEG (см. табл.), где первая буква обозначает стимулируемую камеру сердца; вторая – камеру, воспринимающую стимул; третья – ответ на восприятие; четвертая – программирование ритмовождения; пятая – антитахикардитические функции.
Единый код ЭКС – номенклатура NBG-NASPE-BPEG |
||||
Позиция буквы в номенклатуре кода |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Функциональное значение буквы в номенклатуре кода |
||||
Стимулируемая камера |
Воспринимающая камера |
Ответ на восприятие |
Программируемость |
Купирование тахиаритмий |
0 – нет |
0 – нет |
0 – нет |
0 – нет |
0 – нет |
А - предсердие |
А - предсердие |
Т - возбуждение |
Р - простое программирование |
Р – учащающая или сверхчастая стимуляция |
V - желудочек |
V - желудочек |
I - подавление |
М - мультипрограммирование |
S – дефибрилляция |
D - обе камеры (A+V) |
D - обе камеры (A+V) |
D - обе функции (Т+I) |
С – коммуникативность R-модуляция частоты |
D - двойная функция (Р+S) |
Примечание. Позиция 1-3 используется для обозначения антибрадиаритмических функций. Основные характеристики различных режимов стимуляции сердца показаны в следующей таблице. Основные характеристики режимов стимуляции сердца
Характеристика различных режимов электрокардиостимуляции |
||||
Режим ЭКС |
АВ-синхронизация |
Активация желудочков через нормальную проводящую систему |
Зависимая от активности предсердий частотная адаптация |
Независимая от активности предсердий частотная адаптация |
AAI |
+ |
+ |
- |
- |
VVI |
- |
- |
- |
- |
AAIR |
+ |
+ |
- |
+ |
VVIR |
- |
- |
- |
+ |
VAT/VDD |
+ |
+/- |
+ |
+ |
DVI/DDI |
+/- |
+/- |
- |
- |
DDIR |
+/- |
+/- |
- |
+ |
DDD |
+ |
+/- |
+ |
- |
DDDR |
+ |
+/- |
+ |
+ |