4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_помощь_детям_и_подросткам_на_догоспитальном_этапе_Принципы
.pdfМинистерство здравоохранения и социального развития России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра педиатрии №2
Неотложная помощь детям и подросткам на догоспитальном этапе.
Принципы диагностики, первой врачебной помощи, тактика педиатра при различных синдромах и неотложных состояниях
Учебно-методическое пособие к клиническому практическому занятию № 5
для аудиторной работы студентов 5 курса педиатрического факультета
по дисциплине «Поликлиническая педиатрия» для специальности 060103 - Педиатрия (очная форма обучения)
Иркутск
ИГМУ
2011
УДК 616-053.2 – 616.21
ББК 57.336.8
О-57
Рекомендовано ФМС педиатрического факультета ГОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве методических рекомендаций для аудиторной работы студентов педиатрического факультета
(протокол № 8 от 05.09.2011 г)
Автор:
Т.С. Омолоева – канд. мед. наук, доцент каф. педиатрии № 2
Рецензенты:
Н.Н. Мартынович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии № 1 ГОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Е.И. Жданова – канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней ГОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
|
Омолоева, Т.С. |
|
|
|
О-57 |
Неотложная помощь детям и подросткам на догоспитальном этапе. Принципы |
|||
диагностики, первой |
врачебной |
помощи, тактика педиатра при различных синдромах и |
||
неотложных состояниях. |
Методические разработки к клиническому практическому |
|||
занятию № 5 для |
аудиторной |
работы студентов 5 курса педиатрического факультета |
||
/Т.С. Омолоева; |
ГОУ |
ВПО |
ИГМУ Минздрава России. – Иркутск: ИГМУ, 2011. – |
|
21с. |
|
|
|
|
Методические разработки составлены в соответствии с рабочей программой дисциплины «Поликлиническая педиатрия», включают актуальность каждой темы, цели занятия, вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов, перечень рекомендуемой литературы, краткую аннотацию по теме занятия.
Предназначено для студентов.
УДК 616-053.2 – 616.21
ББК 57.336.8
© Т.С. Омолоева, 2011 © ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, 2011
2
Содержание
№ № |
Наименование |
Стра- |
|
|
ница |
|
|
|
1 |
Актуальность темы |
3 |
|
|
|
2 |
Учебные и воспитательные цели |
4 |
3 |
Методические указания студентам по выполнению программы |
5 |
|
самоподготовки |
|
4 |
Вопросы для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов |
5 |
|
|
|
5 |
Исходный контроль знаний |
5 |
6 |
Краткая аннотация |
8 |
7 |
Принципы оказания неотложной помощи детям и подросткам |
8 |
|
на догоспитальном этапе |
|
8 |
Общие показания к госпитализации в реанимационное отделение. |
9 |
9 |
Особенности диагностики у детей на догоспитальном этапе |
9 |
|
|
|
10 |
Принципы оказания СМП детям. |
11 |
11 |
Особенности проведения сердечно-легочной реанимации |
11 |
12 |
Организация работы СМП в г. Иркутске |
14 |
13 |
Перечень лекарственных средств и медицинских предметов для |
15 |
|
оказания медицинской помощи на дому педиатром |
|
14 |
Тестовый контроль итоговый |
16 |
15 |
Ситуационные задачи |
19 |
16 |
Список литературы |
20 |
Тема: « Неотложная помощь детям и подросткам на догоспитальном этапе. Принципы диагностики и методы реанимации угрожающих и терминальных состояний. Варианты решения экстренной помощи при угрожающих и терминальных состояниях »
Актуальность темы
Проблема неотложных состояний у детей является одной из ведущих в педиатрии болезней. Развитие опасных для жизни состояний в детском возрасте обусловлено анатомофизиологическими особенностями, несовершенством нейрогуморальной регуляции организма, отягощенным преморбидным фоном. Выпускник медицинского ВУЗа в своей профессиональной деятельности должен уметь решать профессиональные задачи оказания медицинской помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.
Скорая медицинская помощь (СМП) оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях); осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. СМП оказывается в соответствии со стандартами медицинской помощи, оказывается бесплатно.
Важным является понимание разделений функций при оказании медицинской помощи между станциями СМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями по принципу определения тяжести повода. Организация неотложной медицинской помощи при острых и хронических заболеваниях, не угрожающих жизни пациента возлагается на поликлинику. Все это определяет актуальность подготовки высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах оказания неотложной помощи детям и
3
подросткам при критических состояниях, тяжелых заболеваниях и несчастных случаях на догоспитальном этапе.
Цели занятия
-Изучить основные принципы оказания неотложной помощи детям и подросткам на догоспитальном этапе при ургентных состояниях.
-Отработать навыки по диагностике и оказанию неотложной помощи при развитии основных синдромов, представляющих непосредственную угрозу жизни ребенка
-Отработать навыки по ведению и оформлению медицинской документации.
Студент должен Знать:
-Основные понятия и определения неотложных состояний: угрожающее состояние, клиническая смерть, биологическая смерть.
-Основные принципы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
-Критерии клинической диагностики и дифференциальной диагностики различных неотложных состояний у детей и подростков.
-Показания для госпитализации, правила транспортировки, принципы транспортной иммобилизации.
-Ошибки при оказании неотложной помощи детям и подросткам.
-Протоколы и алгоритмы действий врача по оказанию экстренной помощи на догоспитальном этапе.
-Приказы МЗРФ и методические указания по формированию аптечки участкового педиатра для оказания неотложной помощи на дому.
-Стандарты оснащения бригад СМП.
Уметь:
-Оказать неотложную помощь при развитии основных синдромов, представляющих непосредственную угрозу жизни ребенка.
-Формировать аптечку участкового педиатра для оказания неотложной помощи на
дому.
-Оформлять и вести медицинскую документацию.
Иметь: |
|
|
- представление |
о факторах, способствующих развитию неотложных состояний |
в |
детском возрасте; |
|
|
- о принципах |
диагностики угрожающих и терминальных состояний |
на |
догоспитальном этапе; |
|
|
-о формах и объёме оказания медицинской помощи детям и подросткам в условиях детской поликлиники, станции СМП;
-о взаимосвязи между различными звеньями здравоохранения на этапах оказания неотложной помощи.
Схема интегративных связей:
Кафедры педиатрии № 2, №1, кафедры факультетской терапии, хирургии, кафедра детской хирургии: АФО детей грудного и раннего возраста, методы объективного исследования ребенка; алгоритм неотложной помощи при угрожающих и неотложных состояний
Алгоритм изучения темы:
1. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки.
2. Перечень вопросов для самостоятельной подготовки.
3. Изучение основной и дополнительной литературы.
4. Исходный контроль знаний - тесты исходного уровня знаний. 5. Самостоятельная работа.
4
6. Контроль результатов усвоения темы - итоговый тестовый контроль, ситуационные задачи.
Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:
1.Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки.
2.Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученных темах
знания.
3.Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия.
4.Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач.
5.Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
6.Воспользуйтесь приложениями к методическим указаниям.
Вопросы для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов:
1. Организация службы СМП в России, в т. ч. в г. Иркутске; этическая и юридическая ответственность врача СМП; медицинская документация врача СМП; организация деятельности станции СМП и ее подразделений; функциональные обязанности
сотрудников СМП; виды бригад СМП; техника безопасности. |
|
2. Организация медицинской помощи, основные задачи, |
уровни помощи при |
жизнеугрожающих состояниях. |
|
3.Ошибки при оказании неотложной помощи и их предупреждение
4.Принципы диагностики и методы реанимации угрожающих и терминальных состояний на догоспитальном этапе. Основные методы терапии, объем неотложной помощи, организационные аспекты. Показания к госпитализации, условия транспортировки; правила транспортировки в лечебные учреждения.
5.Принципы оказания неотложной помощи в условиях детской поликлиники: кабинет неотложной помощи поликлиники, участковый педиатр на дому, медицинский работник образовательного учреждения; набор медикаментов для оказания экстренной медицинской помощи; варианты выбора тактических решений.
6.Принципы взаимодействия между различными звеньями здравоохранения на этапах оказания неотложной помощи; разница и единая задача в организации скорой и неотложной помощи детям и подросткам
Исходный контроль знаний - тесты исходного уровня знаний
1.При проведении сердечно-легочной реанимации у взрослого человека одним реаниматологом рекомендуется следующее соотношение частоты искусственной вентиляции легких и компрессии грудной клетки:
1.1:15;
2.2:15;
3.3:15;
4.1:10.
2.Для проведения закрытого массажа сердца у взрослого человека ладони следует располагать:
1.в области мечевидного отростка;
2.в области средней трети грудины;
3.слева от грудины в области 4-го межреберья;
4.на два поперечных пальца выше основания мечевидного отростка.
3.При проведении наружного массажа сердца у пожилых больных чаще всего наблюдается одно из следующих осложнений:
1.повреждение печени;
2.фибрилляция желудочков сердца;
3.перелом ребер;
4.пневмоторакс;
5.повреждение сердца.
5
4.Начальная доза адреналина, вводимая при сердечно - легочной реанимации, составляет:
1.0.5мг;
2.0.7мг;
3.1.0мг;
4.1.5мг;
5.2.0мг.
5.Сердечно-легочная реанимация показана при наличии следующих признаков:
1.отсутствие пульса на сонных артериях;
2.остановка дыхания;
3.отсутствие сознания;
4.акроцианоз;
5.снижение систолического АД ниже 70 мм рт. ст.
6.Первичными мероприятиями при проведении сердечно-легочной реанимации на доврачебном (догоспитальном) этапе являются:
1.прием Сафара, восстановление проходимости дыхательных путей;
2.два глубоких вдоха методом "изо рта в рот" или "изо рта в нос";
3.электродефибрилляция;
4.внутрисердечное введение адреналина;
5.ЭКГ-диагностика формы остановки кровообращения;
6.наружный массаж сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких
7.Критериями эффективности сердечно-легочной реанимации являются:
1.появление самостоятельного пульса на сонной и лучевой артериях;
2.сужение зрачков;
3.АД-80-90 мм рт. ст.;
4.восстановление сердечной деятельности;
5.восстановление дыхания;
6.ЭКГ признаки электромеханической диссоциации .
8.При отморожении первая помощь состоит в:
1.погружении в теплую воду;
2.растирание снегом и шерстью;
3.наложении термоизолирующей повязки;
4.введении сосудорасширяющих средств;
5.наложении масляно-бальзамической повязки.
9.Больному с анафилактическим шоком в первую очередь необходимо ввести:
1.адреналин;
2.атропин;
3.гидрокортизон;
4.хлористый кальций.
10.Основными признаками клинической смерти являются:
1.остановка дыхания;
2.отсутствие сознания;
3.расширение зрачков;
4.отсутствие зрачкового рефлекса;
5.отсутствие пульса на сонных артериях;
6.судороги.
11.Медикаментозные препараты при сердечно-легочной реанимации:
1.сердечные гликозиды;
2.адреналин;
3.лазикс;
4.атропин;
5.бикарбонат натрия;
6.глюкокортикоидные гормоны;
6
7.хлористый калий.
12.Внутрисердечное введение адреналина при сердечно-легочной реанимации у детей старше первого года жизни осуществляется путем пункции:
1.во 2 межреберье у левого края грудины;
2.в 3 межреберье непосредственно у левого края границы;
3.в 4 межреберье на расстоянии не более 0,5-1 см от левого края грудины;
4.под мечевидным отростком.
13.Пять правил наложения жгута при кровотечении у детей на догоспитальном этапе:
1.выше раны;
2.ниже раны при венозном кровотечении;
3.на кожу;
4.на одежду или прокладку;
5.на 30 минут;
6.на 120 минут;
7.добиться остановки кровотечения при первых (1-2) турах;
8.закрепление жгута с отметкой даты и времени.
14.Для купирования судорог используют:
1.гормоны;
2.лазикс;
3.реланиум;
4. ГОМК;
5.микорелаксанты;
6.препараты барбитуровой кислоты
15.Правильная укладка больного при сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе:
1.приподнять ножной конец;
2.положить на твердую ровную поверхность;
3.положить валик под шею;
4.разгибание в атланто-окципитальном сочленении;
5.вывести нижнюю челюсть;
6.подложить валик под плечевой пояс.
Самостоятельная работа:
1.Курация больных и здоровых детей различных возрастных групп (на приеме участкового врача педиатра, обслуживание вызовов и активные посещения больных на дому).
2.Запись результатов клинического осмотра и обследования детей; работа с основной медицинской документацией педиатрического участка: учетно-отчетные формы №№ 112/у, 026/у, 058/у, 030/у, 063/у, направление на консультацию или госпитализацию, рецепт, лист нетрудоспособности.
4.Беседы с родителями.
5.Разбор клинических случаев, выявление типичных ошибок.
6.Заслушивание рефератов.
Итоговый контроль знаний:
1.Опрос по основным понятиям темы.
2.Выполнение заданий для уяснения темы.
3.Проверка правильности заполнения медицинской документации.
4.Подведение итогов с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.
7
Краткая аннотация
Проблема неотложных состояний у детей занимает одно из центральных мест среди всех разделов клинической педиатрии. Развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями, несовершенством нейрогуморальной регуляции функций организма, а также отягощенным преморбидным фоном. Все это способствует формированию у ребенка «напряженного гомеостаза» и приводит к быстрому срыву адаптационно-компенсаторных возможностей при воздействии неблагоприятных факторов.
Каждый врач - педиатр должен владеть основательными знаниями и умениями, касающимися оказания неотложной помощи ребенку при критических состояниях, тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. Успех в оказании экстренной помощи во многом зависит от правильной диагностики и выбора необходимых лечебных мероприятий. Оказанием помощи при угрожающих состояниях занимаются врачи догоспитального этапа (поликлиники, скорой помощи) и дежурный медицинский персонал приемных отделений стационаров. Практически на догоспитальном этапе врач имеет всего несколько минут, чтобы попытаться спасти жизнь ребенка.
Принципы оказания неотложной помощи детям и подросткам на догоспитальном этапе
Неотложной помощи на догоспитальном этапе присущи следующие особенности:
Экстремальность ситуации - ограничение объема помощи;
Чаще возникают ошибки;
Сокращение возможности консультации другими специалистами;
Наличие полиорганной недостаточности - основа для критических состояний;
Инвазивность методов лечения и диагностики;
Специфика этических и юридических норм.
При оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе перед врачом стоят три задачи
1. Диагностика угрожающего состояния.
2. Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка. 3. Принятие тактического решения о необходимости и месте госпитализации. Угрожающее состояние - это патологический процесс, возникающий в результате
заболевания или несчастного случая, развитие которого может привести к гибели или инвалидизации ребенка.
Алгоритм диагностики угрожающего состояния на догоспитальном этапе
1.Выявление прогоностически неблагоприятных симптомов и объединение их в синдромы.
2.Оценка степени тяжести последних.
3.Выполнение лечебно-тактических мероприятий в необходимом порядке.
Определение ведущего синдрома и оценка его тяжести при неотложных состояниях у детей («синдромальная» диагностика) - главное направление клинической мысли врача-педиатра в первые минуты наблюдения, основа для последующей постановки диагноза.
Сбор анамнеза в экстремальных ситуациях очень сложен и сводится к получению основной информации:
1.Какие обстоятельства предшествовали началу заболевания.
2.В чем проявилось ухудшение.
3.Сколько времени прошло с этого момента.
8
Особенности обследования больного на догоспитальном этапе обусловлены отсутствием дополнительных методов исследования и ограниченным временем для принятия решений. Первичный осмотр больного решает 3 основные задачи:
1.Оценка адекватности дыхания.
2.Оценка кровообращения.
3.Выяснение степени угнетения или возбуждения ЦНС.
После оценки этих систем и проведения необходимых мероприятий повторный осмотр проводится более детально по анатомическим областям. Осмотр завершается формулировкой диагноза, включающего характеристику заболевания по нозологии и по степени тяжести. В условиях экстренной диагностики догоспитального этапа на первое место выходит определение тяжести угрожающего состояния. Возможные ошибки диагностики: недооценка тяжести состояния, что ведет к недостаточному уровню помощи и гипердиагностика тяжести, что приводит к нерациональному расходованию ресурсов, полипрагмазии.
Каждой степени тяжести УС должны соответствовать достаточно определенные ответы врача на следующие вопросы:
1.Показана ли больному госпитализация.
2.Требуется ли больному госпитализация в реанимационное отделение.
3.Нужны ли предварительные мероприятия первой помощи, подготавливающие ребенка к транспортировке.
4.Необходимые условия транспортировки.
Общие показания к госпитализации в реанимационное отделение.
1.Наличие у больного прогностически неблагоприятных угрожающих симптомов и синдромов на фоне компенсированных функциональных расстройств.
2.Отсутствие эффекта от лечебных мероприятий первой помощи при недостаточности функции жизненно важных органов и систем.
3.Перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние (более точно: при использовании ФИБ).
Особенности осмотра ребенка:
1.Необходимость контакта с родителями/опекунами для сбора анамнеза и обеспечения спокойного состояния больного при осмотре.
2.Важно получить ответы на вопросы:
—причина обращения за экстренной помощью;
—обстоятельства заболевания/травмы;
—длительность заболевания;
—время ухудшения состояния ребенка;
—средства и препараты, использованные до прибытия врача СМП.
3. Необходимость полного раздевания ребенка в условиях комнатной температуры при хорошем освещении.
4. Соблюдение правил асептики при осмотре ребенка, особенно при оказании помощи новорожденным (обязательно использовать чистый халат поверх форменной одежды).
Варианты тактических действий врача СМП:
1.Решение оставить ребенка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику, если:
— заболевание не угрожает жизни больного и не приведет к его инвалидизации;
— состояние улучшилось до удовлетворительного и остается стабильным;
— материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован уход, исключающий угрозу для жизни.
2.Решение о госпитализации ребенка в случае, если:
9
—характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к его инвалидизации;
—неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;
—требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.
Если ребенок в состоянии декомпенсации остается дома из-за отказа родителей/
опекуна от госпитализации, необходимо:
доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован
вкарте вызова врача СМП и подписан родителем/опекуном.
Если пациент или родитель/опекун ребенка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.
Особенности диагностики у детей на догоспитальном этапе определяются:
1.Отсутствием постоянного наблюдения за пациентом
2.Возможностью развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре;
3.АФО детей;
4.Низкой санитарно-бытовой культурой населения.
У детей раннего возраста диагноз в 50 % случаев базируется на данных анамнеза, в 30 % — на результатах непосредственного обследования. Этим объясняется приоритет тактической гипердиагностики ("утяжеление" синдромов) при госпитализации пациентов первых месяцев жизни.
Основная цель осмотра — выявление синдромов, определяющих состояние больного, но не причины заболевания. При постановке диагноза врач СМП, в отличие от врачей иных специальностей, идет от следствия к причине.
Специфика осмотра ребенка врачом СМП:
-первоначально оценить степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных лечебных мероприятий;
-определить состояние ЦНС (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и при необходимости выполнить неотложные мероприятия.
Исследование функций жизненно важных органов и систем, коррекция их нарушений
удетей и взрослых принципиальных различий не имеют. С точки зрения неотложной диагностики, 7-ми летний ребенок — взрослый, имеющий меньшую массу тела. Если состояние ЦНС, центральная гемодинамика и дыхание стабильны, то врач приступает к типичному обследованию больного.
В силу ограниченности времени врач СМП собирает только необходимые анамнестические данные для выработки тактического решения.
При непосредственном обследовании следует придерживаться принципов пропедевтики, учитывая АФО детей в возрастных группах.
Общие принципы оказания помощи на догоспитальном этапе:
синдромность («синдромальная» диагностика);
приоритетность (выделение ведущего синдрома, представляющего непосредственную угрозу жизни ребенка;
управляемость терапии (использование препаратов с коротким периодом полувыведения;
10