4 курс / Медицина катастроф / Неотложная_педиатрия_Национальное_руководство_Б_М_Блохин
.pdfСиноатриальная, или синоаурикулярная, блокада характеризуется нарушением проведения импульса, образованного в синусовом узле, на миокард предсердий. Эта аритмия может развиться на фоне:
• органического поражения перинодальной области;
• патологического усиления парасимпатических влияний на сердце;
Электрофизиологический механизм возникновения синоатриальной блокады связан с прогрессивным нарастанием блокады синоатриального проведения при сохранной функции образования импульса в синусовом узле. Нередко после паузы ритма регистрируют выскальзывающие суправентрикулярные сокращения и ритмы.
• нарушения кровоснабженияme/medknigiсинусового узла и т.д.
Остановка синусового узла, или синус-арест, - еще один вид брадиаритмии, сопровождаемый возникновением внезапных пауз.
ЭКГ-критерии остановки синусового узла:
• возникновение пауз, превышающих предшествующий интервал RR более чем в 2 раза и некратных ему;
• отсутствие прогрессивного укорочения интервала РР перед паузой.
Клиническое значение имеют брадиаритмии и паузы, сопровождаемые симптомами - обмороками, головокружением. В таких случаях необходимо исключить возможную сердечную и экстракардиальную патологию (и назначить лечение при ее выявлении), а также решить вопрос о необходимости имплантации электрокардиостимулятора. Дополнительное обследование направлено на выявление максимальных пауз и возможной аритмогенной причины симптоматики:
• тилт-тест (пассивная ортостатическая проба);
.мониторирования ЭКГ;
• проба с атропином
https://tСиндром слабости синусового узла - понятие, в которое входят практически все варианты только удлинение интервала PR. В табл. 5.2 приводятся нормативные параметры
брадиаритмий, связанные с нарушением проведения и образования импульса выше АВсоединения. Синдром «бради-, тахикардии» - классическое проявление синдрома слабости синусового узла. Поскольку ЭКГ-картина в данном случае представлена сочетанием залпов СВТ (как правило, асимптоматичных) и синусового ритма, при дифференциальной диагностике от возвратной формы СВТ, значение имеет учет возрастных параметров минимальной ЧСС в синусовом ритме.
АВ-блокады как самостоятельный вид брадиаритмий входят в симптомокомплекс многих клинико-электрокардиографических синдромов:
• слабости синусового узла;
• Бругада;
• удлиненного интервала QT и многих других.
Выделяют три степени задержек АВ-проведения. При АВ-блокаде I степени на ЭКГ отмечают
продолжительности интервала PR в разных возрастных группах.
Таблица 5.2. Интервал pr (с) у детей 0-18 лет (протокол ЦСССА ФМБА России)
Возраст, летУкорочениеНормальный PRУдлинение
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
0-1 |
<0,08 |
0,09-0,12 |
>0,14 |
1-2 |
<0,09 |
0,1-0,12 |
>0,14 |
3-4 |
<0,1 |
0,11-0,13 |
>0,15 |
5-7 |
<0,1 |
0,12-0,14 |
>0,16 |
8-11 |
<0,1 |
0,12-0,14 |
>0,16 |
12-15 |
<0,11 |
0,12-0,16 |
>0,18 |
16-18 |
<0,11 |
0,13-0,18 |
>0,2 |
АВ-блокада II степени характеризуется периодическим полным блокированием проведения от предсердий к желудочкам и развитием внезапных пауз ритма. Выделяют два типа АВблокады II степени (рис. 5.3).
АВ-блокада I степени может быть вариантом нормы у детей с повышенным тонусом парасимпатической нервной me/medknigiсистемы. Удлинение интервала PQ более 240 мс может нарушать внутрисердечную гемодинамику и приводить со временем к дилатации камер сердца у детей.
. https://tРис. 5.3. Атриовентрикулярная блокада II степени первого (а) и второго (б) типа Мобитц.
Критерии диагностики: а - нарастающее удлинение интервала pr от 240 до 280 мс и пауза 1890 мс, возникшая после предсердного сокращения (зубца Р); б - ненарастающее удлинение интервала pr и пауза ритма, возникшая после предсердного сокращения (зубца р)
При выявлении на ЭКГ АВ-блокады II степени рекомендуется дополнительное обследование:
• стресс-тест;
• ХМ;
• лекарственные пробы с атропином;
• эхокардиография.
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
Значительно серьезнее прогноз при наличии симптомов аритмии (с развитием синкопальных состояний у больных с органическими или структурными заболеваниями сердца). В этих случаях обычно рекомендуют имплантацию искусственного водителя ритма. АВ-блокада 2-го типа свидетельствует о наличии блока в ножках пучка Гиса или ниже. Нередко АВ-блокада II степени 2-го типа встречается после хирургической коррекции врожденных пороков сердца и при развитии миокардита. Вопрос о необходимости кардиостимуляции у больных с данной
формой аритмии при отсутствии клинических проявлений пока окончательно не решен.
III степени, или полная АВ-блокада. Полная АВ-блокада может локализоваться дистально или проксимально относительно АВ-узла. При проксимальной локализации блокады морфология комплекса QRS не изменена (рис. 5.4), при более отдаленной, дистальной локализации дефекта отмечается расширение и деформация комплекса QRS по типу би- и трифасцикулярных блокад.
При постоянном отсутствии me/medknigiпроведения от предсердий к желудочкам развивается АВ-блокада
. https://tРис. 5.4. Врожденная полная проксимальная атриовентрикулярная блокада (III степени) у
ребенка 5 лет. Критерии диагностики: предсердные зубцы Р регистрируются чаще и независимо от QRS-комплексов, периодически одновременная активация предсердий и желудочков (4-й комплекс внизу рисунка на непрерывной ленте)
Среди брадиаритмий угрожающими жизни и требующими неотложной помощи и/или терапии могут быть:
• полная (III степени) АВ-блокада;
• остановка синусового узла;
• синоатриальная блокада при синдроме слабости синусового узла с продолжительными паузами ритма (рис. 5.5, 5.6).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
Рис. 5.5. Девочка 17 лет. Остановкаme/medknigiсинусового узла более 10 с во время холтеровского
мониторирования. Критерии диагностики: 1 - внезапное начало, падение с резким вскрикиванием; 2 - пауза ритма, превышающая последний интервал RR синусового ритма более чем в 2 раза; 3 - изолиния с отсутствием на ЭКГ регистрации предсердных зубцов Р. Стрелками отмечены периоды начала непрямого массажа сердца с постепенным восстановлением синусового ритма. В дальнейшем возможно введение 0,7-1,0 мл 1% раствора эпинефрина (Адреналина♠) на 5% растворе Глюкозы♠ или в изотоническом растворе натрия хлорида, можно повторять.каждые 3-5 мин, в том числе внутрисердечно, пока есть угроза рецидива аритмии, затем атропин (0,1 % раствор) 0,02 мг/кг внутривенно (максимальная
разовая 0,5 мг у детей младшего возраста и 1,0 мг у подростков). https://tПри развитии асистолии после первых реанимационных мероприятий показана ингаляция
100% кислородом с помощью кислородного мешка или интубация. Больным с брадиаритмией рекомендовано введение эпинефрина (Адреналина♠) внутривенно (0,01 мг/кг) или эндотрахеально (в дозе 0,1 мг/кг). Если ритм сердца не восстанавливается или регистрируется выраженная брадикардия с клиническими проявлениями, назначают эпинефрин (Адреналин♠) и атропин. Дозы Адреналина♠ (0,01 мг/кг внутривенно или 0,1 мл/кг 0,1% раствора Адреналина♠, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5% раствор Глюкозы♠) вводят внутривенно или внутрикостно при брадикардии и остановке сердца каждые 3-5 мин, пока есть угроза рецидива аритмии. Как правило, атропин (0,1% раствор) используют в лечении брадиаритмий после Адреналина♠. Доза для внутривенного введения атропина - 0,02 мг/кг (максимальная разовая 0,5 мг у детей младшего возраста и 1,0 мг - у подростков), которую можно повторять каждые 5 мин (до общей дозы 1,0 мг у детей младшего возраста и 2,0 мг у подростков).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
Рис. 5.6. Девочка 10 лет. Асистолия желудочков более 10 с при развитии внезапной полной атриовентрикулярной блокады. Критерии диагностики: 1) внезапное начало; 2) пауза ритма с наличием на ЭКГ регистрации предсердных зубцов Р, за которыми не возникает желудочковых сокращений (комплекса QRS на ЭКГ). Купирование приступа: 1) прекордиальный удар и/или непрямой массаж сердца; 2) эпинефрин(Адреналин♠) 0,15 раствор от 0,01 до 0,2 мг/кг внутривенно на 5% растворе Глюкозы♠ или в изотоническом растворе натрия хлорида, можно повторять каждые 3-5 мин, в том числе внутрисердечно, пока есть угроза рецидива аритмии; 3) атропин (0,1 % раствор) 0,02 мг/кг внутривенно (максимальная разовая 0,5 мг у детей младшего возраста и 1,0 мг у подростков)
При внезапно развившейся брадиаритмии с клиническими проявлениями может быть использована временная электрокардиостимуляция:
• внутрисердечная - при отсутствии нормального АВ-проведения (полной АВ-блокаде);
• чреспищеводная - при сохранности АВ-проведения (у больных с изолированным синдромом слабости синусового узла).
Асистолия и синкопальные состояния могут возникать на фоне рефлекторного подавления функции синусового или АВ-узла при нейромедиаторных (вазовагальных) приступах (рис.
5.7). В данных случаях аритмия не носит злокачественный характер, и даже при длительных паузах ритма, согласно последнему пересмотру рекомендаций Европейского общества кардиологов по синкопальным состояниям, следует избегать имплантации электрокардиостимулятора.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости включают различные комбинации блокад
|
ниже АВ-соединения - в ножках пучка Гиса и системе Пуркинье - правой, левой ножке пучка |
||
|
Гиса или ветвях (фасциях) левой ножки. Клиническое значение внутрижелудочковых блокад |
||
|
зависит от основного заболевания При наличии транзиторных изменений морфологии |
||
|
|
. |
|
|
комплекса QRS, в основе которых может быть блокада внутрижелудочкового проведения, |
||
|
|
|
me/medknigi |
|
дифференциальный диагноз с идиовентрикулярным ритмом основывается: |
||
|
|
|
|
|
• |
на выявлении предсердного зубца Р перед QRS-комплексом; |
|
|
• |
отсутствии признаков предвозбуждения. |
|
https://t |
|
АВ-блокада с морфологией полной блокады правой и передней левой ножки пучка Гиса характерна для болезни или синдрома Ленегра и Лева - заболеваний, характеризуемых склеродегенеративным поражением проводящей системы сердца и ассоциированных с высоким риском внезапной смерти. Однако в дебюте заболевания у детей может отмечаться только фасцикулярная блокада, что требует внимания педиатра к детям с внезапной возникающими или прогрессирующими фасцикулярными блокадами, особенно в раннем возрасте (рис. 5.8, а, б).
На рис. 5.8 представлена динамика ЭКГ изменений у девочки с 1 года 8 мес (а) до 2 лет 8 мес (б). Ребенок из двойни. Отсутствовали синкопальные эпизоды, в 4 года 2 мес во время бега внезапно упала, реанимационные мероприятия были безуспешны. Сестра-близнец с аналогичными изменениями на ЭКГ внезапно
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
Рис. 5.7. Девочка 3 года. Остановкаme/medknigiсинусового узла с асистолией желудочков 3,8 с при
развитии респираторно-аффективного приступа («закатывания»). Критерии диагностики: синкопе с резкой бледностью или цианозом, после периода нарастающего возбуждения, вызванного болью, негативными эмоциями. Купирование приступа: если не проходит самостоятельно в течение 20-30 с - встряхивание ребенка, непрямой массаж сердца. В дальнейшем - профилактика триггерных факторов, возможна ноотропная терапия и/или β- адреноблокаторы умерла в 4 года 10 мес, также во время бега. В обоих случаях на вскрытии не было выявлено патологических изменений со стороны сердца и других органов, которые могли бы объяснить причину смерти. Диагноз - болезнь Лева-Ленегра.
. https://t
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
|
me/medknigi |
. |
|
https://t |
|
Рис. 5.8, а. Электрокардиограмма (ЭКГ) Ксении П., 1 год 8 мес, с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса (фасцикулярной блокадой). ЭКГ: ЧСС 125 в минуту (норма 110-140 в минуту), PR = 0,08 с (норма 0,1-0,12 с), электрическая ось QRS-комплекса - 43° (норма от +40 до +69°, максимально левое +20°), QT = 260, QTc = 421 мс (норма). ЭКГ-критерии блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (фасцикулярной блокады) у детей (Friedman R., 1998): узкий QRS-комплекс, фронтальная ось QRS-комплекса резко отклонена влево - 30 °; небольшие Q -зубцы в отведении и aVL; высокие зубцы R в aVL
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
комплекса -63 ° (норма от +40 до +69°, максимально влево +20°), QT = 280, QTc = 381 мс (норма). Объяснение в тексте
Рис. 5.8, б. Динамика электрокардиограммыme/medknigi(ЭКГ) Ксении П. в 2 года 8 мес. ЭКГ: ЧСС 112 в минуту (норма 110-140 в минуту), PR = 0,12 с (норма 0,1-0,12 с), электрическая ось QRS-
Основные ЭКГ-критерии прогностически неблагоприятного течения полной АВ-блокады и риска возникновения синкопальных состояний или внезапной смерти вследствие приступов Морганьи-Адамса-Стокса.:
• выявление пауз ритма более 3 с; https://t• удлинение выше нормы продолжительности интервала QТ.
К нарушениям проводимости можно отнести и синдромы преэкзитации, связанные с прохождением импульса от предсердий к желудочкам, что на ЭКГ представлено укорочением интервала PQ (PR). Существуют анатомо-электрофизиологические условия для ускоренного проведения импульса от предсердий к желудочкам, составляющие основу синдромов преэкзитации: синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (рис. 5.9).
Клиническое значение имеет:
• манифестный синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, сопровождаемый приступами пароксизмальной тахикардии (см. ниже);
• короткий рефрактерный период (менее 250 мс) дополнительных проводящих путей, что может способствовать переходу СВТ в ЖТ.
В этих случаях показано проведение радиочастотной катетерной абляции. Укорочение интервала PR без наличия дельта-волны перед комплексом QRS и обозначается как синдром Лауна-Ганонга-Левайна, или Клерка-Леви-Кристеско (так называемый синдром CLC).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
Рис. 5.9. ЭКГ при синдроме Вольфаme/medknigi-Паркинсона-Уайта у девочки 12 лет. Критерии
диагностики: укорочение интервала PR до 80 мс (<120 мс); наличие дельта-волны перед комплексом QRS; расширение комплекса QRS до 110 мс; вторичные изменения ST-T-- комплекса
ТАХИКАРДИИ
На ЭКГ тахикардия определяется.при наличии трех и более ускоренных (по сравнению с возрастной нормой) сердечных сокращений. Если источник тахикардии - синусовый узел,
тахикардию считают синусовой Тахикардии, при которых основным водителем ритма
https://tявляется источник выше ножек пучка Гиса, определяются как СВТ, ниже - как ЖТ. СВТ - самый частый вариант у детей с несинусовыми тахикардиями (до 90% случаев).
Существует множество достаточно сходных (но не идентичных) клиникоэлектрофизиологических классификаций СВТ, характеризующих СВТ по месту локализации источника водителя ритма, электрофизиологическому механизму реализации, ЭКГ-признакам, клиническому течению. Трудность в их систематизации состоит еще в том, что часто авторы (даже англоязычные) используют разную терминологию для определения одной и той же формы аритмии, что нередко вносит существенную трудность в ее описание, усугубляемую и несколько разным переводом данных терминов в отечественной литературе. Ниже представлена классификация наиболее типичных классов СВТ и ЖТ, выделяемых именно в детской кардиологии и позволяющая при оценке стандартной ЭКГ не только описать основные характеристики аритмии, но и уточнить ее электрофизиологический механизм, что может оказать существенную помощь в клинической оценке аритмии и выборе тактики лечения.
Классификация тахикардий у детей
• СВТ
◊ Синусовая тахикардия:
— типичная синусовая тахикардия;
— пароксизмальная синусовая тахикардия (синоатриальная re-entry-тахикардия).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi
|
◊ |
Предсердные тахикардии: |
|
|
— |
предсердная re-entry-тахикардия; |
|
|
— эктопическая (automatic) предсердная тахикардия; |
||
|
— |
многофокусная предсердная тахикардия; |
|
|
— |
трепетание предсердий; |
|
|
— |
мерцание предсердий. |
me/medknigi |
|
|
||
|
◊ |
Узловая реципрокная АВ-тахикардия: |
|
|
— типичная - slow-fast; |
|
|
|
— атипичная - fast-slow. |
|
|
|
◊ |
Реципрокная АВ-тахикардия с участием дополнительных проводящих путей: |
|
|
— |
ортодромная реципрокная; |
|
|
|
|
|
|
— |
антидромная реципрокная; |
|
|
— постоянная (хроническая) форма реципрокной тахикардии АВ-соединения. |
||
|
• ЖТ |
|
|
|
◊ |
Ускоренные желудочковые ритмы. |
|
|
◊ |
Мономорфные ЖТ: |
|
|
— |
идиопатическая ЖТ; |
|
|
— ЖТ из выводного тракта правого желудочка; |
||
|
— ЖТ из заднего отдела выводного тракта правого желудочка; |
||
|
— |
идиопатическая левожелудочковая тахикардия; |
|
|
— ЖТ из выводного тракта левого желудочка (или левого синуса Вальсальвы); |
||
|
|
|
|
https://t |
|
||
|
— фасцикулярная тахикардия |
||
|
|
. |
|
|
◊ |
Полиморфные ЖТ: |
|
|
— |
однонаправленная полиморфная ЖТ; |
|
|
— |
двунаправленные ЖТ: |
|
|
— |
«типичная»; |
|
— «с укорочением интервала PR»;
— веретенообразная ЖТ типа «пируэт»:
— типичная;
— паузозависимая. ◊ ФЖ.
По характеру течения тахикардии можно также разделить на пароксизмальные и непароксизмальные, в зависимости от клинических симптомов во время аритмии.
• Постоянная, бессимптомно протекающая тахикардия обозначается как хроническая (объективным критерием является регистрация тахикардии более 90% времени при суточном ХМ).
Еще больше книг на нашем telegram-канале MEDKNIGI https://t.me/medknigi