3 курс / Фармакология / Диссертация_Шаталова_О_В_Сравнительная_клинико_экономическая_оценка
.pdf
|
|
|
|
|
|
131 |
|
|
|
|
|
Антропометрическдемографическиехарактерпациентовстики |
|
|
|
|
|
|
|||||
Встратах1,и 53 |
|
преобладалипациенстаршелет65,долякоторых |
|
|
|
|
|
||||
составила60%,59%соответс77%.Встравысокогрискатвенноразвития |
|
|
|
|
|
|
|
||||
кровотечений3пр5 |
еобладалиженщины(60%53%соответственно)Индекс. |
|
|
|
|
|
|||||
массытелаИМТ()былповышенсредипацивсгруппе:большинствохнтов |
|
|
|
|
|
|
|||||
составпацизбыентылимассойелаочнойИМТ( 25 |
|
|
|
-29,9кг/м |
2)иожирением |
||||||
(30кг/м |
2 |
ибол)Д. емографическая |
характеристикабольных |
|
представлена |
||||||
таблице 5.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица5.1. |
|
Демогхарактеристикаафическаягрупп |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Характеристи |
|
ГруппаI |
ГруппаII |
|
ГруппаII |
I |
|||||
ки |
|
|
Страта |
Страта |
Страта |
Страта |
Страта |
Страта |
|||
|
|
|
|
1, |
2, |
3, |
4, |
|
5, |
|
6, |
|
|
|
|
(n=15) |
(n=17) |
(n=15) |
(n=15) |
(n=17) |
(n=13) |
||
Средний |
|
|
67 |
68 |
69 |
68 |
|
66 |
|
64 |
|
возраст, |
|
|
|
(61; 78) |
(59; 75) |
(62; 77) |
(63; 79) |
(48; 78) |
(56; 72) |
||
Ме(IQR |
|
25; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Долет65,n |
|
|
|
6 (40%) |
10 (59%) |
5 (33%) |
7 (47%) |
7 (41%) |
9 (69%) |
||
(%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Старше65 |
|
|
9 (60%) |
7 (41%) |
10 (77%) |
8 (53%) |
10 (59%) |
4 (31%) |
|||
лет, n (%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мужчины, n |
|
9 (60%) |
9 (53%) |
6 (40%) |
8 (53%) |
8 (47%) |
8 (62%) |
||||
(%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Женщины, n |
|
6 (40%) |
8 (47%) |
9 (60%) |
7 (47%) |
9 (53%) |
5 (38%) |
||||
(%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИМТ,кг/м |
|
2, |
|
28,7 |
27,9 |
28,2 |
27,1 |
|
29,7 |
|
26,8 |
Ме(IQR |
|
25; |
|
(26;32,1) |
(24,2;8) |
(24,4;29) |
(23;29,3) |
(26;33,2) |
(24,1;28) |
||
75) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациенты,включенные |
сслед,былиованпоставимыполуе |
|
|
|
|
||||||
возрастумеждусобой. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Сопутствующаяпатология |
(рисунок5.2) |
сердечно-сосудистойсистемы |
|
||||||||
отмечувсехпациентовлась,включенныхисследование.Наиболеечасто |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
132 |
|
|
|
|
встречаласьгипертоническаяболезнь |
|
- |
76,5%паци |
|
(70/92) |
ентови |
||
ишемическболезньсердцая |
|
- 60,5%больных(55/92) |
|
. ВТЭОванамнезе:вГруппе |
|
|||
I (получавших ривароксабан) |
- 5пациентов, |
вГ руппе II (эноксап/варф) арин |
– |
|||||
4пациентавГруппе |
III (дабигатран) |
- 4больных. |
Встратахвысокогориска(1, 3 |
|
||||
ине5) |
достоверночащевстречались |
|
заболеванияпечени |
ипочек |
(критерий |
|||
Фишера, |
p>0,05). |
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 5 .1Сопутствующая. патболТГВогияьных
Средниезначениясуммыбалловбыливбольшимистратахвысокого рискакров, отстатистическиечеорыезнийотличалиачимо сьотрезультатов стратахнизкогорискарисунок( 5.1):
•стратасреднее1 значениесуммыбаллов3,96±0,83;
•стратасреднее2 значениесуммыбаллов1,75±р=0,0,4736);(
•стратасреднее3 значениесуммыбаллов4,02±0,71;
• |
стратасреднее4 значениесуммы |
баллов2,01±р=0,0,3529);( |
•стратасреднее5 значениесуммыбаллов3,68±0,91;
•стратасреднее6 значениесуммыбаллов1,82±р=0,0,4339);(
133
|
Рис. 5.2 .Суммабалловпошкале |
HAS-BLED |
|
Исходныерезультаты |
|
|
|
Всемпациентампривключенииисследованиевыпол |
|
нялсякомплекс |
|
лабораторныхметодовисследованОАК(,ОАМ,биоханализкровиямический, |
|
|
|
исследовансвертывающейсистемы)инструментальнаядиагностикаТГВ |
|
|
|
егоосложненийкомпре( дуплексноесканированиесиовеннижних |
|
|
|
конечностейиЭКГ). |
|
|
|
Всепоказ |
ателилабораторныхисследоОАКнаходилисьвпределаханий |
|
|
референсныхзначенийувсехпациентов.Статистзначразличийвческимых |
|
|
|
количествеэри,тро,мбуровнецитовгемоглобинагематокритатов, |
|
|
|
относительнойплотностирНмочимеждугруппаминеоб |
наружено. |
||
ВсепоказателилабораторныхисследоОАMнаходилисьвпределаханий |
|
|
|
референсныхзначенийувсехпациентов.Статистзначразличийческимых |
|
|
|
междугруппаминеобнаружено. |
|
|
|
Вбиохимическанализекровигрупперивароксабанатмечено |
|
|
|
статистически досторазливзначерноекреатинии( нина |
|
p=0,042)вего |
|
абсолютныхзначенияхпрасчетеСпоКокрофтуФ |
-Голту( |
p=0,039)между |
|
стратамивысокогонизкогориска. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
134 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Вгруппациентов, олучавших |
|
|
традиционнуютерапиюТГВ,отмечено |
|
|
|
|
|
|||||
статистическизначимое |
|
повышуровнякрениеатинина( |
|
|
p=0,0472)иснижение |
|
||||||||
СКФ( |
p=0,043)встрпациентовтевысокогорисразвитиякр.вотечений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Вгруппедабигаотмечес атистическирадостон различиверное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
значениикреатинина |
(p=0,048) вегоабсолютзначеипрасниыхиях |
|
|
|
|
четеСКФ |
|
|||||||
поКокрофту -Голту (p=0,049) междустратамивысокогонизкогориска( |
|
|
|
|
|
таблица |
||||||||
5.1). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УровеньД |
|
-димераварьировалот504до1376нг/,медианараспределения |
|
|
|
|
|
|
|
||||
составила786нг/,интерквартильныйазмах584,1 |
|
|
|
|
- 991,8нг/л. |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица5.2 |
. |
||
Результатылаб |
|
ораторно-инструментметодовисследованияэтапельных |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
скринингапациентов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
показатель |
|
Группа I |
|
Группа II |
|
Группа III |
|
|||||||
|
|
|
|
Страта1, |
Страта2 |
, |
Страта3 |
, |
Страта4 |
, |
Страта5 |
|
Страта |
|
|
|
|
|
n=15 |
n=17 |
|
n=15 |
|
n=15 |
|
n=17 |
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n=13 |
|
|
|
|
|
|
Биохимическийанализкрови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Креатинин, |
|
120 |
86 |
|
115 |
|
95 |
|
119 |
|
88 |
|
||
мкмоль/ |
, |
(61; 167)* |
(59; 126)* |
(67; 151)# |
(75; 132)# |
(90; 137) |
|
(51; |
|
|||||
Ме |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
§ |
|
106) § |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
(IQR 25; 75) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
СКФ,мл/мин |
|
|
67 |
80 |
|
75 |
|
82 |
|
76 |
|
64 |
|
|
/1,73м |
2, |
|
|
(58; 90)£ |
(68; 99)£ |
(63; 96)¥ |
(72; 88)¥ |
(51; 90) & |
|
(55; 81) |
|
|||
Ме |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
& |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(IQR 25; 75) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Коагулограмма |
|
|
|
|
|
|
|||
ПВ,с, |
|
|
|
12,7 |
16,5 |
|
14,1 |
|
13,8 |
|
13,4 |
|
15,4 |
|
Ме |
|
|
(8,1; 15,2) |
(8; 20,5) |
|
(9,2; 17) |
|
(9,3; 18,6) |
(9,7;17,3 |
|
(11; |
|
||
(IQR 25; 75) |
|
|
|
|
|
|
|
|
) |
|
19,4) |
|
||
МНО, |
|
|
1,24 |
1,3 |
|
1,29 |
|
1,4 |
|
1,2 |
|
1,4 |
|
|
Ме |
|
|
|
(0,9; 1,5) |
(1,0; 1,63) |
(1,14; |
|
(1,09;1,57 |
(1,1; 1,4) |
|
(1,1; |
|
||
(IQR 25; 75) |
|
|
|
|
1,61) |
|
) |
|
|
|
1,6) |
|
||
АЧТВ,с, |
|
|
25 |
27 |
|
24 |
|
25,5 |
|
26,3 |
|
25,5 |
|
|
Ме |
|
|
|
(19; 31) |
(20; 34) |
|
(21; 32) |
|
(20; 32) |
(20;31,7) |
|
(21; |
|
|
(IQR 25; 75) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29,8) |
|
Примечание: * |
- р страта1 |
vs страта2 |
0,042; # - p страта3 |
vs страта4 |
0,047; £ - p страта1 |
vs |
||
страта 2 0,039; ¥ - p страта3 |
vs страта4 |
0,043.; |
|
|
|
|||
§ - р страта5 |
vs страта6 |
0,048; & - p страта5 |
vs страта6 0,049 |
; |
|
|
135
Показателиоагулпр(огтвремяа,оМНОиАЧТВмыбиновое)
находилисьвпределахреференсныхзначен,статдостоверныеистический различиямеждустратамиотсутствовали.
Рис. 5По.3 казателиоагулпр( отрограммы |
мбиновоевремя,МНОАЧТВ)на |
|
этапескрининга |
Припроведенииинструментальныхметодовдиагностикивсемпациентам |
|
быловыпкомпрелненодуплексноесканированиесиовеннижних |
|
конечностей.Подтверждендиагнозокклюзионтромбозаглубокихве. ного |
|
Всепац иенты,включенныеисследосоответствиипротоколомание, |
|
получтернстационарномплиюамбулаторномэтапахлечения. |
|
Режимдозирования. |
|
Всепациенты,включенныеисследовантикоагулянтнуюеполучал |
|
терапиювсоответствиипротоколом |
. |
Группа I (ривароксабан) |
|
ВсеназначенияривароксабанаКсарелто( |
®) всоответствиипротоколом, |
отклоненийврежимедозированиябыло. |
Навсемпротяжениистационарного |
|
|
|
|
136 |
леченияривароксабанназначендозе |
|
|
15мгдвар деньзавтече21дня, ие |
|
далееамбулаторно( |
)по20мгоднократновсутки. |
|
||
Группа II (эноксап/варф) арин |
|
|
||
Вгруппестандартнойп пциолучалиеэ тыоксапариннатрия |
|
|||
(Клексан ®),дозакоторогорассчитывазависимоотмассытелапациентастиь |
|
|||
(1мг/кгдвар деньза). |
|
|
|
|
Медианадозыэноксап |
аринанатриявстратесоставила3 182мг(120; 200) |
|||
сутки,встрате4 |
|
- 175мг(134;всуткир>0,05190) |
). |
|
ДлительностьтерапииНМГсоставиластрате3 |
|
- 5,5 дней(4,8;в 6,9) |
||
страте4 - 6,2дней(5,2;р>0,05)7,0) |
|
. |
||
Варфаринназначалсяодновременно |
|
введениемпервойдозыэноксапарина |
||
натриявстартовойдоземг5последующтитрациезультатамей |
|
|
||
лабораторногомониторингаМНО. |
|
Приназначенииварфарпожилымна |
||
больным,пац |
иентамсХСНIII |
-IVфункционклассФК()начальнаядозального |
||
варфаринабыл |
|
ауменьшенавдвоеисоставляламг2,5/сут. |
Подбордозы |
|
варфаринапроводэмпирипутёмлсябезучёта( генотипированияеским) |
. |
|||
Титрдозыварфаринацияпротяжениивсегоисследованияпроводилась |
|
|
||
стратев378%случаев,страте462%рисунок5.(4). |
|
|
Рис. 5.4.Титрациясутдварфаринаозчных
137
ГруппаIIIэноксапарин(натрия /дабигатран)
ВгруппепациеIIIполучалиэнтыоксапариннатрияКлекс(),доз н которогорассчитывазависимоотмассытелапациентас(1мг/тикгьдвар за
вдень). |
|
|
|
|
|
Медианадозыэн |
оксапаринанатриявстрате5 168мгвсутки,в(130; 188) |
|
|
||
страте6 |
- 160мг(123;всуткир>0,05)184) |
. |
|
|
|
ДлительностьтерапииНМГсоставиластрате5 |
|
|
ивстрате6 |
– 5дней. |
|
Начинаясшестогод азначалсядабигатранэтексилПрад( аткса |
|
|
|
®)вдозе150 |
|
мгд варазавдень. |
|
|
|
|
|
Мониторингпоказателейгемостазавгрупперивароксабанастраты( 12) |
|
|
|||
включалсебяопределенвременипротромбиновс спользованиемго |
|
|
|||
реактиваNeoplastinПоказМНОупательциентов,получавших. ривароксабан,не |
|
|
|||
использовалсявидуего |
|
неинформативности.Вгруппе |
стандартной терапии |
||
(стратыи3произвопротромбиновогоось4) определвремениение |
|
|
|
||
использованиемреактиваNeoplastinпоследующимрасчетомМНО,согласно |
|
|
|||
инструкциипомедицпр .менениюнскому |
|
|
|
|
|
Приопределениипротромбиново |
говремениотмечалосьдозозависимое |
|
увеличениепротромбинвремвовсетратах,ничтоговодостижениигорит гипокоагуляциинафонетерапант какв( гулянтамирфарина,так ривароксабана).
138
Рис. Динамика5.5протвронаепротяженмбиновогоени |
|
|
|
|
ииисследования |
|
|||||
Максимальнудлинениепротромбиновоговрбылоеменихарактернодля |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
пациентов,получавшварфарстраты( и34)таблицах(н |
|
|
|
|
5.3). |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица5 |
.3 |
|
Средниезначенияпротромбиновоговременинапротяжисслениидования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показатель |
Страта1, |
|
Страта2 , |
Страта3 |
, |
Страта4 |
, |
Страта5 |
|
Страта6 |
|
|
n=15 |
|
n=17 |
n=15 |
|
n=15 |
|
n=17 |
|
n=13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протромбин |
20,3 |
|
18,8 |
21,5 |
|
21 |
|
16,7 |
|
15,4 |
|
овоер, мя |
(13; 25,3) |
|
(10,8;23,4) |
(15,2;28,6) |
(14,7;25,8) |
(14,8;18,5) |
|
(14,3;18,4) |
|||
с, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ме( IQR 25; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛабораконМНОосуществляорныйроль |
|
|
|
лсявгруппестандартнойрапии |
|
|
|
||||
(стратыи3израсчетаи4) контроляподдерживающейдозыварфаринадля |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
поддцедиапазоналевогоржания2,0 |
|
-3,0Времянахождения. МНОв |
|
|
|
|
|||||
«терапевтич ескомокне»длястратысоставило3 52%,длястраты4 |
|
|
|
|
- 55%. |
|
139
Продолжительностьгоспитализации. |
|
||
МедианапродолжительностигоспитализациипациентовГруппы |
|
I |
|
(ривароксаб)сост12аднейвила,(9;Группе15) |
|
II (стандартнойтерапии) |
- 16 |
(10;дней,вГруппе19) |
III (дабигатран) |
- 12дней(9;р=0,02)Таким16)образом. |
|
продолжительностьгоспитализациипациентовГруппы |
II (НМГ/АВК)была |
|
|
статистическизначимодольше,чемпациентовГруппы |
|
I (ривароксабан)Группы |
|
III (дабигатранэтексилат). |
|
|
|
Рис. 5.5. Медианапродолжигоспитализациельности
За весьпериод |
наблюсердечнония |
- сосудистых илиишемических |
событийзарегистрированонебыло |
. |
|
Чаиструктураота |
геморрагичосложненийских |
|
Фатальныхгеморрагичосложниливнутрескихйчерепных |
|
|
кровоизлиянийтакженезарегистрировано. |
|
|
Втечениевсегопериоданаблюдза циентамиг ния |
моррагические |
|
осложнения развилисьу14,1%пациентов(13/92) |
. |
|
|
|
140 |
|
|
|
Большиекровотеченияразвились |
|
|
у 3,2%клизна(3/92),ическиимые |
|
|
|
небольшиекровотечения |
|
– у 10,9%ВГруппе(10/92). |
I (ривароксабана) |
|||
суммарноеколичествокровотечебольших( клизнайчески |
|
|
|
|
|
чимых |
небольших)составило6,25% ( |
|
|
2/32),вГруппе |
II (эноксап аварфарин/ ) |
- 30% |
|
(9/30),вГруппе III (дабигатрана) |
– 6,7%рисунок(2/30)5.6). |
( |
|
|
||
Такимобразом,завесьпериоднаблюденияупациентов,кот рыелучали |
|
|
|
|
||
НОАКривароксабан( дабига),частран |
|
|
отагеморрагичосложнбылаескихний |
|
|
|
статистическименьше,чемвгруппеварфаринаОР(=0,2ДИ0,0488;95% |
|
|
|
|
- 0,89; |
|
р=0,034ривароксабан( |
vs |
варфарин))иОР(=0,22;ДИ0,05295% |
- 0,94;р=0,04 |
(дабигатран vs варфарин).
Рисунок5. |
6. Структурагеморрагических |
сложненийзавесьпериоднаблюдения |
|
||
Втечпемесяцаниервогозарегистрированодваклизначескиимых |
|
|
|
||
кровотечениягрупперивар.Возможноэтоксабсвязтем,чтанв ечениеао |
|
|
|
||
первыхтрн больнымдель,согласноинструкциипомедицинскому |
|
|
|
||
применению, |
назнмаксимальнуючаютдозуривароксабана |
|
- 30мгвсутки. |
В |
|
двухиссл |
едованияхфазыII ODIXa |
-DVTиEINSTEIN |
-DVT Dose-Ranging Study |
||
изучалисьсхемылеченияподбордозыривароксраз1сутки2вазабна |
|
|
|
||
суткипосравэноксениюр2васузапарином |
ткиспоследующимреходона |
|
|||
антагонистывитаминаКлеченпроксимальнымпацсиентовТГВ. |
|
|
|
||
результбылапокэффективностьатезанабезопаснривар(д 15зестьксабана |
|
|
|