- •Тема № 2: основные методы лучевого исследования органов грудной клетки. Последовательность анализа рентгенограмм грудной клетки,
- •Основы дифференциальной диагностики при синдроме кольцевидной тени.
- •Основы дифференциальной диагностики очаговых затемнений.
- •Различительные признаки важнейших заболеваний, сопровождающихся очаговой диссеминацией.
- •Тема № 5: последовательность анализа патологического процесса и основные рентгенологические симптомы при заболеваниях костей и суставов,
- •Последовательность анализа патологического процесса.
- •Основные рентгенологические симптомы при заболеваниях костей и суставов.
- •Основы рентгеносемиотики травматических повреждений костей.
Специально для ftpchgma.xe0.ru by Fed
Тема № 1: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ. ПРИНЦИПЫ ПОЛУЧЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМ, КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОМ, УЛЬТРАЗВУКОВОМ, РАДИ О НУ К Л И Д Н О М МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ.
Цель занятия:познакомиться с методами лучевой диагностики и изучить их основные достоинства и недостатки; уметь самостоятельно распознавать различные методы лучевой диагностики на основе их изображения.
В результате изучения данной темы студент должен знать:
виды ионизирующих и неионизирующих излучений, применяемых в лучевой диагностике и принципы формирования изображения;
основные методы получения изображения в медицинской диагностике; их принципиальные достоинства и недостатки (рентгенологический, ультразвуковой, радионуклидный методы исследования, магнитно-резонансная томография, дистанционная термография).
Содержание темы
Лучевая диагностика- комплекс методов медицинской интроскопии, обеспечивающих визуализацию внутренних органов и систем, выявление их анатомических и функциональных характеристик. Все лучевые методы связаны с регистрацией излучения, проходящего или исходящего от тела человека, а также различных тканей и биологических сред.
Основные методы лучевой диагностики:
1. Рентгенологический метод- основан на прохождении рентгеновского (квантового) излучения через различные ткани и органы с регистрацией изображения на различных видах носителей (светочувствительная пленка, флюоресцирующий экран, электронно-оптический преобразователь, цифровые видеосистемы и т.д.).
Основные методы рентгенологического исследования: Рентгенография1- способ рентгенологического исследования, при котором получают фиксированное изображение объекта на рентгеновской пленке или цифровых носителях. Рентгеноскопия* - наблюдение изображения с помощью различных видеосистем или флюоресцирующего экрана при непосредственном воздействии рентгеновского излучения.
Преимуществом рентгенографии является высокая разрешающая способность2, возможность объективной оценки и сравнительного изучения заболевания в его динамике, минимальная лучевая нагрузка при исследовании. К недостаткам стандартных рентгенографических исследований относится отсутствие информации о функции исследуемых органов.
Преимуществом рентгеноскопии является оценка динамической функции исследуемого органа (двигательная, моторная, эвакуаторная, пульсаторная и др). К недостаткам следует отнести относительно большую лучевую нагрузку, низкую разрешающую способность, невозможность сохранения рентгеновского образа, который мог бы рассматриваться и обсуждаться в дальнейшем.
Получаемая при рентгенологическом исследовании визуальная информация основана на черно-белом изображении. В основу терминологии, используемой в рентгенологии, положено рентгеноскопическое изображение. В качестве затемненных участков могут быть указаны сердце, костные структуры, поддиафрагмалыюе пространство, а просветленных - легочные поля. Особенностью рентгенографического изображения является его негативный характер, что обусловлено условиями фотообработки.
Однако, при характеристике затемнения и просветления сохраняется терминология, присущая рентгеноскопическому образу. Поэтому те участки, которые на снимке кажутся светлыми, называют темными (затемнение), а те участки, которые выглядят темными, называют светлыми (просветление). При этом разная степень почернения позволяет судить о плотности изучаемых структур.
При обычном рентгенологическом исследовании возможно выделение изображения четырех основных типов тканей (естественная контрастность):
Костная ткань наиболее интенсивно поглощает рентгеновское излучение за счет высокого содержания кальция и обуславливает интенсивное затемнение;
Жидкостьсодержащие органы и ткани (паренхиматозные органы, кровеносные сосуды, выделительные системы, пищеварительный тракт и т.д.);
Жировая ткань;
Воздухосодержащие среды (легкие, придаточные пазухи носа, газ в кишечнике и т.д.) практически не задерживают рентгеновские лучи и обуславливают просветление.
Для рентгенологического исследования многих органов естественной контрастности недостаточно, С целью получения дифференцированного изображения тканей, одинаково поглощающих рентгеновское излучение, применяют искусственное контрастирование. При этом, в исследуемые органы вводят специальные рентгеноконтрасгные вещества, которые поглощают рентгеновское излучение гораздо сильнее или, наоборот, гораздо слабее, чем исследуемый орган. Выделяют две основных группы рентгеноконтрастных препаратов: 1. Высокоатомные, обладающие высокой поглощающей способностью (водная взвесь сульфата бария, водорастворимые йодсодержащие препараты) и 2. Низкоатомные, обладающие низкой поглощающей способностью (воздух, различные медицинские газы).
Основные пути искусственного контрастирования: 1) введение высоко- и (или) низкоатомного контрастного вещества в полость органа; 2) введение высоко- или низкоатомного контрастного вещества в ткани или полость, окружающую орган; 3) введение контрастного вещества в кровеносные сосуды органа (ангиография).
Томография(линейная томография) - способ получения отдельных слоев изучаемых структур толщиной от 1 и более мм. Используется для устранения суммационного эффекта1и более детального изучения структуры исследуемого объекта.
Компьютерная томография- поперечное сканирование тела человека узким пучком рентгеновского излучения с последующей реконструкцией изображения в поперечном срезе или трехмерном изображении. В основе метода лежит рентгеновская денситометрия2с цифровой (компьютерной) обработкой. Использование вычислительных технологий позволяет визуализировать свыше 300 различий плотности в условиях естественной контрастности. Наиболее часто при компьютерных томограммах используют изображения в поперечном (Пироговском) слое с толщиной выделяемого среза до 1 см.
Магнитно - резонансная томография(ядерно - магнитный резонанс) - метод, основанный на регистрации радиочастотных колебаний, испускаемых в основном, ядрами атомов водорода под воздействием кратковременного магнитного импульса на тело больного. Реконструкция изображения осуществляется с помощью специальной вычислительной техники. Наиболее информативно использование МРТ при изучении нервной и сосудистой ткани, связочного аппарата, хрящевой и жировой ткани.
Радионуклид нал диагностика- это исследование функционального и (или) морфологического состояния различных органов и систем с помощью радиофармпрепаратов (РФП).
Радиофармпрепарат -это химическое соединение, содержащее радиоактивный нуклид (радиоизотоп). Различные РФП обладают способностью к избирательному накоплению в отдельных органах и тканях, соответственно целям исследования. Излучение, исходящее от РФП, регистрируют с помощью специальной аппаратуры.
Радионуклидная диагностика может проводиться "inviyo", когда радиофармацевтические препараты вводят в организм больного и "invitro", когда РФП вводят в биологические среды (кусочки тканей, кровь, выделения больного).
Основные методы радионуклидной диагностики: радиометрия, радиография, сканирование, гамма - сцинтиграфия.
Радиометрия- одно- или многократные замеры уровня излучений в исследуемых органах и средах с их цифровой регистрацией.
Радиография- способ непрерывной графической регистрации накопления и выведения РФП в исследуемых органах и тканях. В клинике наиболее часто используется при изучении функции мочевыделительной системы.
Сканирование- изучение морфо-функционального состояния исследуемого органа с "по- строчечно" штриховым изображением, характеризующим распределение радиоактив-ных изотопов. Метод позволяет определять активно и неактивно функционирующие участки, что фиксируется на сканограмме в виде сгущения или разрежения штриховых линий ("горячий" или "холодный" очаг) или различной цветовой гамме.
Гамма - сцинтиграфия- одномоментная регистрация распределения радиоактивных изотопов в исследуемых органах и тканях с помощью ецинтилляционного кристалла. Позволяет одновременно получить информацию о функции и морфологии органа.
Ультразвуковая диагностика- регистрация отраженных ультразвуковых колебаний под воздействием УЗ - излучения. Способностью отражать УЗ -колебания обладают жидко- с гьсодержащие органы и среды, паренхиматозные органы, железы внутренней секреции. Воздушная среда и костная ткань не отражают УЗ - колебаний и обуславливают "слепые" зоны при ультразвуковом исследовании.
Выделяют стандартное ультразвуковое исследование, направленное на изучение морфологических и функциональных характеристик внутренних органов. К числу дополнительных относится УЗ - допплерография.
УЗ - допплерография- специальное ул ьтразвуковое исследование для определения объема и скорости кровотока в различных органах и тканях. Широко используется для функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы.
Дистанционная термография -способ, основанный на визуализации инфракрасного излучения, исходящего от тканей тела человека, с глубиной залегания до 5 см. Позволяет выявить гипер- и гиповаскуляризированные зоны. Особую ценность имеет в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний.
Интервенционная радиология(рентгенохирургия) - оперативные вмешательства с лечебной или диагностической целью, проводимые под контролем различных методов лучевой диагностики.
При проведении рентгенологических и радионуклид пых исследований следует учитывать способность рентгеновских лучей и радиофармпрепаратов оказывать биологическое действие на организм человека. С целью предупреждения развития лучевых повреждений назначения на данные виды исследований должны быть обоснованными, что особенно важно в детском возрасте и в период беременности. При проведении рентгенологических исследований в обязательном порядке проводятся профилактические мероприятия, направленные на снижение общей дозы облучения пациентов. К числу основных мероприятий, позволяющих снизить лучевую нагрузку относятся следующие: защита расстоянием, временем, экранированием.
Изучив данную тему студент должен уметь:
распознать метод лучевого исследования по представленному изображению;
определить по лучевому изображению исследуемый орган;
выявить основные анатомо-топографические ориентиры изображенного органа;
по интенсивности рентгеновского изображения определить плотность тканей;
интерпретировать термины "затемнение" и "просветление" в рентгенопозитивном и рентге- нонегативном варианте;
распознать на рентгенограмме искусственное контрастирование и выделить высоко- и низкоатомные среды.
Вопросы для самоподготовки
Какие методы лучевой диагностики, в основном, направлены на изучение морфологических характеристик (морфологического строения)?
Какие методы лучевой диагностики, в основном, направлены на изучение функциональных характеристик?
Какие из методов лучевой диагностики можно проводить "invivo" и какие "invitro"?
Какие из методов лучевой диагностики являются наиболее безопасными?
Какие из методов лучевой диагностики представляют потенциальную опасность и чем обусловлен вредный фактор?
В чем преимущества и недостатки рентгеноскопии и рентгенографии?
С какой целью проводится искусственное контрастирование?
Для контрастирования каких органов не может применяться водная взвесь сульфата бария (желудок, бронхи, кровеносные сосуды, мочевыделительная система)?
Какие из методов лучевой диагностики могут использоваться для изучения скорости кровотока сосудов?
Определите, где представлено позитивное (рентгеноскопическое), а где негативное (рентгенографическое) изображение. Распознайте "затемнение" и "просветление".
а б
11. Как Вы думаете, какие методы и аппараты наиболее рационально использовать на уровне центральной районной больницы, многопрофильной больницы, специализированных клиник (рентгенологический, ультразвуковой аппараты, компьютерный и магнитно-резонанс- ный томографы, радионуклидную лабораторию, рентгенохирургический комплекс)?
м
;
! • I
; У
Тестовые задания для самоконтроля
В.К. Рентген открыл излучение, названное впоследствии его именем в:
А - 1890 году Б - S895 году В - 1900 году Г- 1905 году
Рентгеновское излучение это поток:
А - электронов Б - квантов В - альфа-частиц Г - нейтронов
Источником электронов в рентгеновской трубке служит:
А - вращающийся анод Б - нить накала В - фокусирующая чашечка Г - вольфрамовая мишень
Наибольшую лучевую нагрузку даег:
А - рентгенография Б - рентгеноскопия В - ультразвуковое исследование Г - магнитно-резонансная томография
Сульфат бария используют для контрастирования:
А - свищевых ходов Б - забрюшинного пространства В - пищевода, желудка, кишечника Г - полостных систем почек Д - плевральной полости
Для исследования кровеносных сосудов применяют контрастные вещества
А - водную взвесь сульфата бария Б - газообразные В - жирорастворимые Г - водорастворимые йодсодержащие Д - соли тяжелых металлов
Участок ткани, в котором не накапливается РФПназывается:
А - "холодный очаг" Б - "горячий очаг" В - затемнение Г - просветление
Радиография даег изображение в виде:
А - графиков Б - изображения органов В - цифровых величин
Радиометрия дает информацию в виде:
А - графиков Б - изображения органов В - цифровых величин
Сканирование дает изображение в виде:
А - графиков Б - изображения органов В - цифровых величин
Распределение радионуклида в органе изучается с использованием:
А - рентгенологического метода Б - компьютерной томографии В - ультразвукового исследования Г - дистанционной термографии Д - радионуклид ной диагностики Е - магнитно-резонансной томографии
Какие из методов лучевой диагностики представляют потенциальную опасность во вре мя беременности и в раннем детском возрасте:
А - компьютерная томография Б - ультразвуковое исследование В - магнитно-резонансная томография Г - рентгенологическое исследование
Ультразвук имеет в основе:
А - инфракрасное излучение Б - электромагнитное излучение В - механические колебания среды Г - поток фотонов
Для изучения скорости кровотока в сосудах может применяться:
А - рентгеноскопия Б - допплерография В - магнитно-резонансная томография Г - ангиография
Допплеровское ультразвуковое исследование позволяет изучить:
А - кровоток Б - структуру органа В - функцию органа
Для получения дополнительной информации по данной теме обратитесь к лекции и мате риалам учебников :
Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. - М. Медицина, 2000. - С. 13 - 70; С. 73 - 163.
Линденбратен Л.Д. Медицинская рентгенология / Л.Д. Линденбратен, Л.Б. Наумов. - М. Медицина, 1984. - С. 10 - 50; С. 83 - 86; С. 371 - 376.
Тема № 2: основные методы лучевого исследования органов грудной клетки. Последовательность анализа рентгенограмм грудной клетки,
Цель занятия:знать возможности основных методов лучевого исследования органов грудной клетки, уметь определить показания к их применению. Научиться оценивать качество и овладеть основами анализа рентгенограмм грудной клетки. Уметь определить основные анатомические образования по основным и дополнительным методам рентгенологического исследования.
Содержание темы
Основные методы рентгенологического исследования органов грудной клетки:
Рентгенография- позволяет получить качественное изображение большинства анатомических структур грудной клетки, что обусловлено высокой разрешающей способностью метода.
Рентгеноскопия- имеет ограниченные возможности в диагностике органической патологии легких в связи с низкой разрешающей способностью метода. Тем не менее, часто используется для выявления патолог ии функционального характера - заболеваний диафрагмы, оценки вентиляционной функции легких, определения сократительной способности сердца. Наряду с этим, рентгеноскопия может применяться для уточнения локализации патологического процесса.
Флюорография- перефотографирование рентгеновского изображения с флюоресцирующего рентгеновского экрана на фотопленку с помощью специальной установки (флюорограф). Флюорограмма грудной клетки имеет размеры 110 х 110 или 70 х 70 мм.
Преимуществом метода является высокая пропускная способность1и относительная /дешевизна метода. В связи с этим, флюорография широко используется при проведении профилактических осмотров населения с целью выявления в доклиническую фазу заболеваний легких (туберкулез, рак легкого и т.д.).
Современным способом флюорографии является цифровая (дигитальная) флюорография, при которой лучевое изображение формируется с помощью специальных электронных матриц (подобно цифровой фотографии), передающих сигнал для обработки на персональный компьютер с последующим созданием изображения на экране дисплея.
К достоинствам метода относится более низкая лучевая нагрузка и лучшее качество изображения сравнительно с традиционной флюорографией, возможность хранения неограниченного числа изображений и служебной информации на различных электронных носителях, а также возможность передачи изображений по коммуникационной сети.
Недостатком метода является, в настоящее время, меньшая разрешающая способность, чем при классической рентгенографии. Кроме того, возможно искажение получаемых данных при некорректном "редактировании" изображения в графических редакторах.
Дополнительные методы рентгенологического исследования:
Томография легких- используется с целью детального изучения структуры и локализации патологических образований в определенных слоях легких.
Сравнительно с рентгенографией недостатком флюорографии является низкая разрешающая способность и повышенная лучевая нагрузка.
Компьютерная томография(КТ) - основным преимуществом в диагностике заболеваний легких является возможность детального изучения структур средостения, патологии корней легких и углубленное исследование ряда заболеваний легких при сомнительных результатах предшествующего рентгенологического обследования.
Бронхография -метод искусственного контрастирования бронхов, основанный на введении водорастворимых высокоатомных контрастных веществ в бронхиальное дерево. Благодаря визуализации бронхов может осуществляться диагностика приобретенных заболеваний, приводящих к различным деформациям или обтурациям, а также диагностика врожденных пороков развития бронхиального дерева.
Ангиопульмонография- искусственное контрастирование сосудов малого круга кровообращения, получаемое при введении водорастворимых высокоатомных контрастных веществ в полость правого желудочка сердца или ветви легочной артерии. Используется для углубленной диагностики врожденных и приобретенных заболеваний сосудов легких. Данный метод используется только на уровне высокоспециализироваи-ных стационаров и относится к рентгенохирургическим вмешательствам.
Трансторакальная пункиионная биопсия -способ забора материала из патологических образований грудной клетки для цитологического, гистологического или бактериологического исследований. В основе метода лежит чрескожная тонкоигольная пункция патолог ических образований легких, плевры и средостения под рентгеноскопическим или КТ - контролем с аспирацией содержимого.
Дополнительные методы лучевого исследования:
Ультразвуковое исследование органов грудной клетки(УЗИ) - в основном используется с целью выявления скоплений жидкости в плевральной полости при сомнительных данных рентгенологического исследования.
Магнитно - резонансная томография(МПРТ) - используется в качестве уточняющего метода, в основном, для изучения состояния органов средостения и корней легких.
Радионуклидная диагностика органов грудной клетки- может применяться для изучения легочной вентиляции и оценки легочного кровотока. Данный метод не получил широкого практического применения в связи с небольшим количеством радионуклидных лабораторий.
Важное значение в диагностике заболеваний дыхательных путей (трахея, бронхи) имеет бронхоскопия. Данный метод относится к эндоскопическим исследованиям и осуществляется с помощью гибких волокнистых оптических систем. В отличие от лучевых изображений, бронхоскопия позволяет непосредственно осмотреть внутреннюю поверхность бронхов, взягь материал для гистологического исследования из подозрительных участков, асггириро- вагь содержимое для цитологического или бактериологического исследований.
Этапы изучения данных рентгенологических исследований груднойклетки Изучение данных рентгенологического исследования грудной клетки проводят в 3 этапа:
Общий (предварительный) осмотр;
Оценка качества;
Непосредственный анализ полученного рентгеновского изображения.
Ниже приводится схема анализа рентгенограмм грудной клетки, являющихся наиболее частым предметом изучения во врачебной практике. / этап. Общий (предварительный) осмотр: Определить:
какой анатомический отдел (орган) изображен;
какой метод лучевого исследования использован для получения данного изображения:
в какой проекции изображен изучаемый анатомический отдел (орган).
II этап. Оценка качества рентгенограмм органов грудной клетки: 1. Определить маркировку снимка, которая включает:
фамилия и инициалы больного, его возраст;
дата исследования; ,
наличие метки, позволяющей определить сторону снимаемого объекта:
оценить правильность оформления маркировки1.
Полнота изображения исследуемого объекта.
На рентгенограмме должны быть полностью изображены наружные мягкие ткани, окружающие грудную клетку, легкие и поддиафрагмальные пространства.
Правильность установки пациента при исследовании.
При проведении рентгенографии в прямой проекции поверхность грудной клетки плотно прилежит к кассете с рентгеновской пленкой, при этом фронтальная плоскость грудной клетки параллельна плоскости кассеты. Это позволяет получить правильное изображение грудной клетки и избежать проекционных искажений.
Правильность установки пациента определяется по расстоянию между медиальными (стернальными.) контурами ключиц и остистыми отростками или наружными контурами тел позвонков на уровне расположения ключиц. Если больной стоял правым плечом ближе к пленке, то расстояние между правой ключицей и остистыми отростками уменьшается. При этом срединная тень смещается влево. При повороте левым боком тень средостения смещается вправо. Наряду со смещением средостения неправильная установка пациента приводит к асимметрии грудной клетки, изменению положения ребер, ширины межреберий и размерам легочных полей. Это может явиться причиной ошибочных заключений (врачебных ошибок).
Положение пациента во время исследования.
Рентгенография грудной клетки, в основном, проводится в вертикальном положении пациента. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики между свободным и осум- кованным скоплением жидкости, а также спаечным процессом в плевральной полости используют съемку в горизонтальном положении пациента. У ряда тяжелых больных, когда перевод в вертикальное положение противопоказан и является угрозой для жизни больного (опасность тромбоэмболии, травмы позвоночника, тяжелые черепно-мозговые травмы и т.д.), рентгенография грудной клетки вынужденно проводится в горизонтальном положении.
Основным отличительным признаком, позволяющим определить в каком положении пациента выполнена рентгенограмма грудной клетки, является определение просветления под левым куполом диафрагмы, обусловленного газовым пузырем1желудка. Этот признак определяется у большинства больных при вертикальном положении и никогда не наблюдается в положении лежа.
/5. "Жесткость" рентгенограммы.
Как известно, рентгеновское изображение получают благодаря способности рентг еновских лучей проникать через органы и ткани. Их проникающая способность может быть разной в зависимости от физико-технических условий съемки и зависит, в основном, от величины напряжения, подаваемого на рентгеновскую трубку. Чем больше напряжение, тем выше проникающая способность рентгеновских лучей. На рентгенограмме грудной клетки, сделанной "жесткими" лучами, т.е. в условиях высокого напряжения, плохо или совсем не отображаются мелкие анатомические структуры легких и патологические процессы. Наоборот, при съемке "мягкими" лучами, на снимке отображается избыточное количество структурных элементов легких, что приводит к искажению нормальной рентгеновской картины.
В качестве основного критерия в определении "жесткости" снимка грудной клетки принято учитывать видимость тел грудных позвонков. Если на рентгенограмме раздельно видны тела первых 3 - 4-х грудных позвонков, то это свидетельствует о том, что снимок сделан в режиме "оптимальной жесткости". Если на фоне тени средостения различаются тела более чем 4-хгрудных позвонков, то рентгенограмма сделана с использованием жесткого излучения и если на снимке изображено менее 3 - 4-х грудных позвонков, то это свидетельствует о том, что рентгенограмма сделана с использованием мягкого излучения.
у 6. Резкость рентгенограммы.
Как и резкость любого оптического изображения, резкость рентгенограммы зависит от движения объекта и самого рентгеновского аппарата. Наиболее часто причиной динамической нерезкости1является смещение пациента в момент съемки. При этом, контуры всех изображенных на рентгенограмме структурных элементов грудной клетки (кости, легочный рисунок, диафрагма, средостение и т.д.) становятся нечеткими, расплывчатыми или удвоенными. Динамическая нерезкость может быть также обусловлена дыхательными движениями диафрагмы в момент съемки. В этой связи, рентгенограммы грудной клетки производят при задержке дыхания и полной неподвижности пациента. Оптимальным критерием, позволяющим исключить динамическую нерезкость, является четкость изображения контуров диафрагмы.
Определение глубины вдоха.
Стандартным требованием к рентгенографии грудной клетки является проведение рентгеновской съемки при задержке дыхания после глубокого вдоха. Это обусловлено необходимостью максимального воздухонаполнения легочной ткани для оптимального изображения легочных структур и патологических процессов в условиях естественной контрастности. На рентгенограммах, сделанных в фазе выдоха, резко уменьшается воздушность легочной ткани, что значительно снижает качество получаемого изображения.
Признаком, позволяющим определить глубину вдоха по рентгенограмме, является положение купола диафрагмы. При глубоком вдохе контур правого купола диафрагмы расположен на уровне VI ребра или VI межреберья. Левый купол диафрагмы может располагаться на одном уровне с правым или на одно межреберье ниже. Определение положения купола диафрагмы производится по передним отделам ребер (межреберий) по среднеключичной линии.
Контрастность 2.
Рентгеновские снимки должны передавать насыщенное черно - белое изображение с отчетливо прослеживаемой градацией теневых оттенков между ними. При пониженной контрастности на снимках превалирует какой-либо один оттенок серой шкалы, снижается число воспринимаемых элементов. Снижение контрастности зависит от нескольких факторов, основными из которых явл яются качество пленки, фотообработка и жесткость снимка.
Правильность фотообработки **
Для получения рентгеновского изображения на пленке производится специальная фотообработка. Данный процесс включает химическую обработку рентгеновской пленки специальными реактивами (проявитель, закрепитель (фиксаж) с промежуточной и окончательной промывкой водой. Фотообработка рентгеновской пленки может производиться с помощью специальных автоматических машин, либо ручным способом. Нарушение процессов проявления приводит, в основном, к снижению контрастности изображения. Неправильная фиксация приводит к постепенному исчезновению изображения и может быть своевременно распознана по наличию оттенков желтого или зеленого цвета на рентгеновских снимках. Промывание рентгеновской пленки водой производится с целью удаления с ее поверхности химических компонентов проявителя и закрепителя. Хорошо промытая рентгенограмма имеет равномерно глянцевую поверхность. Следует указать, что наиболее часто нарушения условий фотообработки наблюдаются при ручном способе.
При дигитальной (цифровой) рентгенографии процесс фотообработки исключен, но сохраняется зависимость качества получаемого изображения от фоторедактирования компьютерным способом.
yyiих ^к tfVyk&t*' LL fj^ l t t 7 -
Y'U / i ic U If it cfjil << p ^
^ciuHut ' fbtttt (fi^tnu tftjoC .еы^гб:
11 atшпш Опр&тшпш етрую^ры imm* Щ Органы зредосггения шшщты ш эдороауш сторону 28
Орг аны йртйтттш тещты ш трттт$№ тщйщ 29
S тт.. Определений жшршштрш mmrgpm rem 31
11 иan, Оядотленню mrmmm® щтщщт 31
• <: . . : -V •
вая клетчатка, мышцы и молочные железы. На рентгенограмме в норме мягкие ткани в наружных отделах грудной клетки дают достаточно однородное затемнение. На фоне изоб- ражения легких могут быть видны тени молочных желез, сосков, грудных мышц.
Рис. 1. На рисунке дано схематическое изображение мягких тканей, которые могут быть видны на рентгенограмме грудной клетки.
Ряд патологических состояний может обусловить изменения со стороны мягких тканей и диагносцирован по рентгенограмме. К ним относятся: инородные тела, вследствие огнестрельных ранений, которые дают затемнения металлической плотности (варианты плотности описаны в теме № 3). Большое значение имеет выявление признаков подкожной эмфиземы, которая обуславливает неоднородные просветления в боковых отделах мягких тканей по ходу мышц и подкожножировой клетчатки. Подкожная эмфизема развивается при сквозном раневом сообщении между легкими, плевральной полостью и мягкими тканями грудной клетки. Наиболее частыми причинами подкожной эмфиземы являются проникающие ранения и переломы ребер. В ряде случаев, в мягких тканях могут быть обнаружены дополнительные включения костной плотности, что происходит при обызвествлении капсул различных паразитов, а также кальцификации стенок сосудов и лимфатических узлов. 2. Форма грудной клетки.
Форма грудной клетки оценивается по ее костному (реберному) остову. В норме грудная клетка имеет коническую форму, обе ее половины симметричны. Изменения формы грудной клетки могут происходить при заболеваниях легких, патологических процессах в плевральных полостях, травматических повреждениях, искривлениях позвоночника.
При увеличении объема легких или заболеваниях, приводящих к повышению давления в плевральных полостях, грудная клетка увеличивается в поперечном размере, преимуществен-
но в верхних отделах. Это чаще наблюдается при эмфиземе легких, напряженном пневмотораксе, диафрагмальной грыже.
Ряд патологических состояний приводит к уменьшению размеров (спадению) грудной клетки. Это может быть обусловлено снижением объема легочной ткани вследствие ателектаза, врожденного недоразвития легкого (гипоплазия, аплазия), рубцовых процессов в легких. Объем грудной клетки часто уменьшается при удалении значительной части легкого (пульмонэктомия, лобэкгомия), а также выраженном развитии фиброзной ткани в плевральных полостях.
В зависимости от локализации и распространенности патологического процесса изменения формы и размеров грудной клетки могут иметь симметричный (двухсторонний) или асимметричный (односторонний) характер.
Костный остов.
При анализе костного остова грудной клетки основное внимание уделяется состоянию ребер. При этом учитывается их целостность, структура, наличие деформаций, которые могут быть обусловлены травматическими повреждениями, аномалиями развития, опухолевыми и воспалительными заболеваниями костей. Наряду с этим, по рентгенограммам можно оценить целостность видимой части ключиц, в некоторых случаях - лопаток, а также искривления оси позвоночника.
Для учета состояния ребер необходимо уметь различать задние (дорсальные) и передние (вентральные) отделы ребер. Задние отделы ребер дают более интенсивное затемнение, прослеживаются непосредственно о г тени позвоночника и средостения и направляются косо книзу.
Передние отделы ребер даюг менее интенсивное затемнение и направляются снаружи косо книзу. Тень их не доходит до тени средостения, поскольку хрящевая часть ребер "прозрачна" для рентгеновских лучей и не получает отображения на рентгенограмме. Следует отметить, что у лиц пожилого и старческого возраста по ходу хрящевой части ребер могут появляться зоны обызвествления.
Оценивая состояние ребер, целесообразно определить так называемый ход ребер. Анализ данного показателя позволяет уточнить объемные перераспределения в грудной клетке. Оценка направления ребер производится на основе осмотра их задних отделов в верхней половине грудной клетки.
В норме задние отрезки ребер на протяжении 3 - 4 см от края позвоночника направлены горизонтально, а затем направляются косо книзу. Такой ход ребер называется косым. При процессах, приводящих к увеличению грудной клетки, ход ребер становится горизонтальным. При этом задние отрезки ребер имеют горизонтальное направление на протяжении более 3-4см. При уменьшении объема грудной клетки ход ребер становится вертикальным. При вертикальном положении ребер задние их отрезки идут косо книзу сразу же от тени позвоночника.
Межреберные промежутки.
Аналогично изменениям направления ребер, в зависимости от патологии грудной клетки, может изменяться и ширина межреберных промежутков. Оценка состояния межреберных промежутков проводится на основе осмотра их задней части в верхней половине грудной клетки.
В норме ширина межреберных промежутков в задних отделах на протяжении 3 - 4 см от тени позвоночника примерно одинакова, а затем наблюдается плавное сужение. При процессах, приводящих к увеличению объема грудной клетки, происходит расширение межреберных промежутков. При этом они имеют примерно одинаковую ширину на протяжении более чем 3 - 4 см. В случаях патологического уменьшения (спадения) грудной клетки межреберные промежутки начинают суживаться сразу же от тени позвоночника. Следует отметить, что изменения хода ребер и ширины межреберных промежутков могут иметь как симметричный (двухсторонний) так и асимметричный (односторонний) характер.
5. Диафрагма.
При оценке диафрагмы основное внимание уделяется ее расположению, форме и состоянию контура. Высота стояния купола диафрагмы указана в п. 7 на стр. 14. Купола диафрагмы имеют равномерно выпуклую (куполообразную) форму, четкие и гладкие контуры.
При заболеваниях, сопровождающихся увеличением объема легких (например, эмфизема) купола диафрагмы смещаются вниз, при этом их форма уплощается. Патологическое смещение диафрагмы кверху происходит при заболеваниях, сопровождающихся уменьшением объема легких (гиповентиляция, рубцовые процессы, отсутствие легкого). Кроме этого, высокое стояние купола диафрагмы наблюдается при ее патологической релаксации или повреждениях (парезах) диафрагмального нерва. Для дифференциальной диагностики пареза купола диафрагмы с релаксацией наибольшее значение имеет определение ее подвижности, которая отсутствует при парезе диафрагмального нерва.
Изменение контуров и формы купола диафрагмы может происходить при развитии спаечного процесса в плевральной полости, с образованием плевро-диафрагмальных сращений. При этом контур становится неравномерно зазубренным и часто сопровождается деформацией купола.
Важное диагностическое значение имеет учет состояния реберно-диафрагмальных синусов. В норме косто-диафрагмальные синусы имеют треугольную форму, прозрачность их одинакова с легочной тканью. При небольших скоплениях жидкости в плевральных полостях происходит однородное снижение прозрачности косто-диафрат мальных синусов. В тех случаях, когда снижение прозрачности косто-диафрагмальиых синусов имеет неоднородный характер, следует предполагать, в первую очередь, спаечный процесс.
Оценка состояния диафрагмы заканчивается анализом поддиафрагмальиых пространств. В норме поддиафрагмальное пространство справа однородно затемнено за счет тени печени, Слева поддиафрагмальное пространство имеет неоднородную структуру; что обусловлено газовым пузырем желудка, петлями кишечника и т.д. Следует указать, что различия левого и правого поддиафрагмальиых пространств является основным ориентиром в определении правой и левой стороны грудной клетки.
Наиболее важным патологическим признаком, который может быть выявлен при оценке поддиафрагмального пространства является пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости). Данный вид патологии встречается при перфоративных язвах, ранениях и разрывах желудка и кишечника, а также может наблюдаться после операций на органах брюшной полости. На рентгенограмме пневмоперитонеум проявляется в виде полосы просветления между куполами диафрагмы и прилежащими органами.
Нередкой находкой при анализе поддиафрагмальиых пространств являются обызвествления на фоне тени печени, что чаще свидетельствует об обызвествленном эхинококке.
6. Легочные поля.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки легкие отображаются в виде так называемых легочных полей. Размеры правого и левого легочных полей на рентгеновском снимке не одинаковы: правее легочное поле чаще имеет меньшую длину (короче), чем левое, что связано с различным положением купола диафрагмы. В нижний отделах левое легочное поле уже чем правое, что обусловлено наслоением тени левых отделов сердца.
При патологических состояниях, приводящих к изменениям объема легких размеры легочных полей могут уменьшаться или увеличиваться (см. п. 2, стр. 16).
Важным признаком, позволяющим судить о состоянии легких является прозрачность легочной ткани, которая зависит от воздухонаполнения легких, а также патологических процессов внутри легкого и в плевральной полости. Наиболее простым вариантом определения прозрачности или воздушности легочной ткани является сравнение общего фона изображенных легочных полей с черным участком пленки за пределами мягких тканей грудной клетки. В норме общий фон легочных полей ближе к серому цвету. При повышенном воздухонапол- нении, воздушных полостях в легочной ткани, воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) прозрачность легочных полей повышается и в их изображении превалирует черный фон.
Следует обратить Ваше внимание на то, что пневмоторакс относится к числу острых хирургических состояний, что обуславливает важность диагностики данной патологии. Отличительными рентгенологическими признаками, позволяющими провести дифференциальную диагностику между пневмотораксом и эмфиземой легких является наличие легочного рисунка на фоне повышенной прозрачности. При эмфиземе легочный рисунок сохраняется, при пневмотораксе - отсутствует.
При скоплении в легочной ткани воспалительного экссудата, замещении альвеолярной ткани какой-либо другой тканью (опухолевой, рубцовой и т.д.), а также патологических процессах в плевральной полости (плеврит, спайки) прозрачность легочных полей уменьшается и общий фон приближается к белому.
Следует указать, что на прозрачность легочных полей могут оказывать влияние технические условия рентгеновской съемки, в частности, жесткость снимка. На "жесткой" рентгенограмме (см. п. 5, стр. 13) прозрачность всегда кажется повышенной, на "мягком" - сниженной. 7* Легочный рисунок.
Под термином "легочный рисунок" понимается изображение сосудов малого круга кровообращения, которые хорошо видны на рентг енограмме на фоне воздухосодержащей легочной ткани в условиях естественного контрастирования. В норме легочный рисунок отображает архитектонику сосудистого русла легких, в связи с чем ему присущ плавный древовидный тип ветвления с уменьшением диаметра сосудов от центра к периферии. Контуры отдельных элементов легочного рисунка достаточно четкие, ровные, интенсивность уменьшается от центра к периферии.
Одними из показателей состояния легочного рисунка являются его длина и количество. Под термином "длина" понимается расстояние от края грудной клетки, на котором можно проследить тени сосудов. В норме легочный рисунок не доходит до края грудной клетки на 1 - 1,5 см. Количественная характеристика учитывает число элементов легочного рисунка в единице площади, В норме количество легочного рисунка в симметричных отделах правого и левого легкого одинаково и нарастает сверху вниз.
Ряд патологических процессов в легких приводит к так называемому усилению легочного рисунка. Под термином "усиление легочного рисунка" понимается увеличение его количества и длины. Основными состояниями, приводящими к усилению легочного рисунка, являются острые воспалительные процессы в легких, разрастание соединительной ткани по ходу бронхососудистого пучка (пневмосклероз), а также легочная гипертензия, т.е. повышение давления и увеличение кровотока в сосудах малого круга кровообращения.
При обнаружении рентгеновских признаков усиления легочного рисунка необходимо провести дифференциальную диагностику выше указанных состояний. Ведущим признаком, который позволяет установить острый воспалительный процесс в легких, является выраженная нечеткость контуров легочного рисунка. При пневмосклерозе (пневмофиброзе) контуры сосудов достаточно четкие, неровные, с деформацией отдельных сосудистых ветвей. Отдельные элементы легочного рисунка могут казаться утолщенными или суженными с выраженным повышением интенсивности их изображения. Повышение давления в малом кругу кровообращения (артериальная, венозная, смешанная легочная гипертензия) приводит к равномерному увеличению диаметра сосудов легких с сохранением нормальной ангиоархитекто- ники. При компенсированном нарушении кровотока в легких контуры сосудов четкие, а при развитии декомпенсации (застой в малом кругу кровообращения) четкость изображения сосудов снижается.
В некоторых случаях легочный рисунок может быть обеднен, о чем будет свидетельствовать уменьшение его длины и количества. Наиболее частой патологией, приводящей к обеднению легочного рисунка, является гипоплазия легочной артерии.
Следует обратить внимание на зависимость изображения легочного рисунка от жесткости снимка. На жестком снимке легочный рисунок плохо отображается, что может приводить к ошибочным заключениям об его обеднении или даже - отсутствии. В условиях рентгеновской съемки мягкими лучами легочный рисунок, наоборот, кажется усиленным.
Корни легких.
Корни легких являются отображением основных магистральных сосудов (главные, долевые и сегментарные артерии и вены), входящих в легочную ткань в зоне ворот легких. В норме по вертикале корни расположены на уровне передних отрезков II - IV ребер или меж- реберий, ширина их не превышает 2,0 см . Рентгенологически в корнях принято различать головку (сосуды, направляющиеся к верхней доле), тело (промежуточная и нижнедолевая артерия) и хвост (разветвление сегментарных и нижнедолевых сосудов).
Поскольку, корни легких образованы сосудистыми элементами, то изменения со стороны корней легких могут быть аналогичны изменениям легочного рисунка: при воспалительных процессах контуры корней легких становятся нечеткими; развитие фиброза в зоне корней приводит к выраженному их уплотнению и деформации; при легочной гипертензии резко увеличивается диаметр сосудистых ветвей, что обуславливает расширение корней легких.
Одним из показателей, характеризующим состояние корней легких, является так называемая структурность. Корень считается структурным, если на снимке хорошо различаются формирующие его отдельные сосуды. При воспалительных заболеваниях в центральных отделах легких, увеличении лимфоузлов бронхопульмональной группы, опухолевых и выраженных фиброзных процессах корень становится мало- или неструктурным, при этом часто происходит увеличение его размеров.
Средостение.
На рентгенограмме средостение дает относительно однородную тень, 2/3 которой располагаются слева, а 1/3 - справа от срединной линии. Обрати внимание на возможность изменения положения средостения при неправильной установке больного (см. п. 3, стр. 13).
При заболеваниях, приводящих к изменению объема легких или давления в плевральных полостях, тень средостения может смещаться.
Следует учитывать, что средостение представляет собой анатомическое пространство, в котором помимо сердца и крупных сосудов находятся трахея, главные бронхи, лимфоузлы, пищевод, вилочковая железа и т.д. Изменения в органах средостения могут приводить к расширению, деформации контуров и другим патологическим симптомам, видимым на рентгенограмме.
Вопросы для самоподготовки
Почему рентгеноскопия имеет ограниченные показания /для первичной диагностики заболеваний органов грудной клетки?
В каких случаях патологии грудной клетки целесообразно использовать рентгеноскопию?
Какие недостатки имеет флюорография сравнительно с рентгенографией грудной клетки?
Какие методы исследования могут применяться для выявления бронхоэктазов?
Показана ли бронхография при остром и (или) хроническом бронхите?
Какие методы исследования могут применяться для оценки легочного кровотока?
Какой недостаток рентгенографии устраняет томография?
Какой метод первичного обследования больного целесообразно использовать при:
а) профилактическом осмотре с целью выявления туберкулеза;
б) при клиническом подозрении на туберкулез;
в) при остром бронхите.
Перечислите мягкотканые образования грудной стенки, проецирующиеся на фоне легочных полей?
В чем заключается рентгенологическое отличие задних и передних отделов ребер на снимке в передней проекции?
Как изменится прозрачность легочных полей на снимках, сделанных при глубоком вдохе и выдохе?
Укажите основные ориентиры, позволяющие различить правую и левую половины грудной клетки на рентгенограмме в прямой проекции.
Перечислите органы и анатомические образования, которые не видны на рентгенограмме грудной клетки в условиях естественной контрастности?
Изменится ли прозрачность нижнего отдела легочного поля после удаления молочной железы по сравнению с симметричным участком неоперированной стороны?
Укажите критерии, по которым оценивается глубина вдоха на рентгенограмме.
Укажите, какие патологические процессы вызывают одностороннее сужение межреберных промежутков?
Укажите какие патологические процессы вызывают одностороннее расширение межреберных промежутков?
Какие ошибки диагностики могут возникнуть при производстве рентгенограмм в:
а) мягком режиме;
б) жестком режиме.
Тестовые задания для самоконтроля
Укажите, какие заболевания являются абсолютным противопоказанием к рентгенографии органов грудной клетки в вертикальном положении:
А - инфаркт миокарда Б - травма позвоночника
В - тяжелая черепно-мозговая травма с расстройствами функций внутренних органов Г - подозрение на острые тромбозы внутренних органов
Какие заболевания могут привести к отсутствию изображения газового пузыря желудка на рентгенограмме грудной клетки и брюшной полости?
А - гастрэктомия Б - хронический гастрит В - язвенная болезнь желудка 3 . Как Вы /думаете, в чем произойдут изменения в изображении грудной клетки при переводе пациента в горизонтальное положение? А - купола диафрагмы сместятся вверх Б - купола диафрагмы сместятся вниз В - тень сердца станет уже Г - тень сердца станет шире
Как Вы думаете, на рентгенограмме грудной клетки, сделанной в фазе выдоха:
А - легочный рисунок: а) более отчетлив; б) менее отчетлив Б - прозрачность легочных полей: а) повышена; б) понижена; в) не изменена В - средостение: а) шире; б) уже
Какие методы исследования позволяют оценить подвижность купола диафрагмы:
А - рентгеноскопия Б - томография
В - рентгенография в вертикальном и горизонтальном положениях пациента Г - рентгенография в фазе глубокого вдоха и выдоха
Для поиска жидкости в плевральных полостях могут применяться:
А - рентгенография Б - ультразвуковое исследование В - компьютерная томография Г - бронхоскопия
Для диагностики острой пневмонии могут применяться:
А - рентгенография Б - ультразвуковое исследование В - компьютерная томография Г - бронхоскопия
Для выявления увеличенных перибронхиальных лимфоузлов целесообразно использовать:
А - рентгенографию Б - линейную томографию В - компьютерную томографию Г - бронхографию Д - бронхоскопию
Рентгеноскопия грудной клетки позволяет изучить:
А - легочный рисунок Б - подвижность диафрагмы В - состояние междолевой плевры Г - мелкие очаговые тени
Рентгеновская компьютерная томография наиболее информативна при исследовании:
А - лимфатических узлов средостения Б - пульсации сердца В - подвижности диафрагмы П. Анатомическим субстратом легочного рисунка в норме являются: А - бронхиальное дерево Б - альвеолы
В - разветвление легочных артерий и вен Г - лимфатические сосуды
Анатомическим субстратом тени корня в норме являются:
А - стволы артерий и вен
Б - стволы артерий, вен и лимфатические сосуды
В - стволы артерий, вен, лимфатические узлы, клетчатка
Г - стволы артерий, вен, бронхи, лимфатические узлы, клетчатка
Легочный рисунок является отображением:
А - соединительной ткани легкого Б - бронхов
В - кровеносных сосудов Г - сосудов и бронхов Д - лимфатических сосудов
Реберно-диафрагмальные синусы в норме имеют форму:
А - остроугольную Б - прямоугольную В - тупоугольную
Для выявления небольшого количества жидкости в полости перикарда наиболее информативна методика:
А - рентгеноскопия Б - рентгенография В - УЗИ
Г - линейная томография
Безвоздушный участок легочной ткани при рентгеноскопии выглядит как:
А - просветление Б - затемнение
В норме лимфоузлы на рентгенограмме:
А - видны Б - не видны
Для получения дополнительной информации по данной теме обратитесь к лекции и ма териалам учебников :
Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология / Л.Д. Линденбратен, ИЛ Королюк. - М. Медицина, 2000. - С. 167 - 183; С. 193 - 198.
Линденбратен Л.Д. Медицинская рентгенология / Л.Д. Линденбратен, Л.Б. Наумов. - М. Медицина, 1984. - С. 30 - 32; С. 51 - 56; С. 73 - 86; С. 134 - 153.
Тема № 3: ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ АНАЛИЗА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО Ъ ПРОЦЕССА И ОСНОВЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ.
Цель занятия:научиться выявлять патологические изменения по данным рентгеновского обследования органов грудной клетки, уметь их анализировать и описывать.
Определять основные рентгенологические симптомы заболеваний легких. Знать основы дифференциальной рентгенодиагностики при заболеваниях, вызывающих тотальное затемнение, синдромах "округлой" и "кольцевидной" тени.
Содержание темы
Схема анализа патологического процесса:
LЛокализация.
При обнаружении патологических изменений на рентгенограммах грудной клетки первоочередной задачей является определение их внутри- или внелегочной локализации. К внеле- гочной патологии будут относиться процессы, располагающиеся в мягких тканях, ребрах, плевре, диафрагме и органах средостения. При выявлении внутрилегочной патологии локализация патологического процесса указывается на основе долевого и сегментарного строения легких.
Рис. 2. Деление легочных полей на отделы и зоны: В - верхний, С - средний,
Н - нижний отделы легких; М - внутренняя или парамедиастинальная; Ср - средняя или центральная; Л - латеральная, наружная или паракостальная зоны .
В части случаев, правомочным является определение положения выявленной патологии относительно передних или задних отделов ребер и межреберий, а также корней легких, средостения, диафрагмы и т.д. Например: прикорневая зона легких, в корне легкого, в наддиаф- рагмальном отделе, справа на уровне передних отделов 2 и 3 ребра и т.д.
2. Количество.
Выявленная патология в легких может быть представлена единичным патологическим участком или множественными, сходными по строению, изменениями.
3. Форма.
Патологические образования в грудной клетке могут быть неоформленными, либо их форма может иметь сходство с различными геометрическими фигурами. Неоформленный характер затемнения чаще всего является следствием острых и хронических воспалительных процессов. Если патологический процесс имеет округлую, овальную, треугольную, линейную и т.п. конфигурацию, то это свидетельствует о том, что в дифференциальный ряд, в
первую очередь, включаются опухолевые поражения, заболевания, сопровождающиеся осум- кованием, кисты, сформировавшиеся абсцессы и т.д.
Размер.
В зависимости от размеров патологического процесса выделяются следующие виды затемнений (просветлений):
тотальное - патологический процесс охватывает все легочное поле;
субтотальное - патологический процесс распространяется на 2/3 легочного поля;
распространенное - зона патологии примерно соответствует объему доли легкого;
частичное - зона патологии примерно соответствует сегменту или части сегмента легкого.
Наряду с этим, размеры патологически измененных участков могут указываться в сан» тиметрах или миллиметрах, что наиоолее целесообразно использовать при оформленных затемнениях.
Затемнения, имеющие размерь! менее 1,5 см характерны для поражения на уровне дольки легкого и называются очаговыми. Они, в свою очередь, разделяются на: 0крупноочаговые - свыше 5 мм
среднеочаговые - 3 - 5 мм
мелкоочаговые - 1 - 3 мм
милиарные - до 1мм
Контуры.
Контуры выявленной патологии могут быть четкими, т.е. хорошо отграниченными от окружающих тканей или нечеткими, с плохо определяемой их наружной границей. Вторым признаком, характеризующим контуры патологических образований является их ровность (гладкость) или неровность (зазубренность, тяжистость, бугристость и т.д.).
Плотность (интенсивность).
При обнаружении на рентгенограмме затемнения, необходимо учитывать его плотность (интенсивность). В зависимости от размеров и морфологического субстрата патологического процесса выделяются следующие виды плотности: малая, средняя, большая, обызвествление, металлическая.
малая плотность - на фоне затемнения прослеживается легочный рисунок;
средняя - на фоне затемнения легочный рисунок не виден, но хорошо прослеживается костная структура ребер. Средняя плотность сопоставима с тенью корней легких;
большая - на фоне затемнения внутренняя структура ребер не видна, но дифференцируются их кортикальные пластинки. Большая плотность сопоставима с тенью сердца и печени;
еобызвествление - интенсивность затемнений аналогична плотности кортикального слоя ребер;
металлическая - плотность значительно выше плотности кортикального слоя ребра и (или) сопоставима с плотностью металлических меток, указывающих сторону грудной клетки.
Структура.
Под термином "структура" понимается характер внутреннего строения патологического процесса. При однородной морфологической составляющей (жидкость, равномерная инфильтрация, однородный тип ткани) структура затемнения будет однородной, т.е. иметь одинаковую плотность на всем протяжении. Если заболевание сопровождается неравномерным развитием патологического процесса и неоднородной морфолог ической составляющей (обызвествления, рубцы, полости распада и.т.д.) структура становится неоднородной за счет участков различной плотности.
Состояние окружающей ткани.
Данный показатель отражает реакцию пограничных с патологическим участком отделов легких. В основе оценки реакции окружающей ткани наиболее значимо выявление изменения со стороны легочного рисунка. Как правило, интактная легочная гкань характеризуется полным отсутствием патологической реакции со стороны легочного рисунка. Наличие дополнительных локальных изменений в легочной ткани вокруг патологического участка свидетельствует о сопутствующих реактивных изменениях. Это может проявляться в виде признаков воспалительного или фиброзного усиления легочного рисунка, дополнительных включениях (например, обызвествлениях) в легочной ткани, рубцовых изменениях. Наряду с реакцией легочного рисунка, сопутствующие изменения при заболеваниях легких могут проявляться со стороны плевры (утолщение), ребер (деструкция) и т.д. 9. Смещаемость.
Наиболее часто данный показатель оценивается для определения связи выявленного патологического процесса с прилегающими внелегочными структурами - средостением, ребрами, диафрагмой.
Для лучшего запоминания вышеперечисленных признаков Л.Д. Линденбратен советует запомнить два имени "Почифора" и "Инрикос", которые расшифровываются следующим образом: По - положение; чи - число; фо - форма; ра - размеры; Ин - интенсивность; ри - рисунок (структура): ко - контуры; с - смещаемость (+ состояние окружающей легочной ткани).
Последовательность анализа "кольцевидной" тени
Под "кольцевидной" тенью понимается оформленное патологическое образование округлой формы с участком просветления внутри. Просветление образуется за счет воздуха (газа) внутри полости.
Синдром кольцевидной тени характерен для сформировавшихся абсцессов легкого, туберкулезных каверн, рака легкого с распадом (некрозом) опухолевой ткани, воздушных кист.
При описании кольцевидной тени, дополнительно к вышеуказанной схеме анализа патологического процесса, проводится учет следующих признаков:
Толщина с генок кольцевидной тени (в см, мм), определение ее равномерности или неравномерности на всем протяжении.
Определение характера внутреннего контура кольцевидной тени (ровный, неровный, четкий, нечеткий).
Определение жидкости внутри образования, что устанавливается по наличию горизонтального уровня.
Основы рентгенодиагностики заболеваний легких
Рассматривая вопросы дифференциальной диагностики заболеваний легких следует отметить, что данный раздел заведомо упрощен и не отражает всю совокупность признаков, используемых лучевыми диагностами в их практической (клинической) деятельности. Основы дифференциальной диагностики заболеваний, вызывающих тотальное (субтотальное) затемнение. В практической деятельности наиболее частыми заболеваниями, вызывающими тотальное затемнение являются:
Острое воспалительное поражение всего легкого (пневмония);
Гидроторакс - скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гемоторакс, хилоторакс и т.д.);
Ателектаз легкого (спадение легкого вследствие закупорки главного бронха опухолью или инородным телом);
Цирроз легкого (замещение легочной ткани рубцовой тканью, чаще развивающийся вслед- ствии неблагоприятного исхода воспалительных заболеваний);
Фиброторакс (выраженное разрастание соединительной ткани в плевральной полости вследствие оперативных вмешательств или воспалительных поражений плевры);
Диафрагмальная грыжа (выход комплекса органов брюшной полости в плевральную полость вследствие врожденных или приобретенных дефектов (повреждений) диафрагмы).
При обнаружении тотального (субтотального) затемнения наиболее значимым является учет следующих признаков:
L Определение положения органов средостения- не смещено, смещено в сторону поражения, смещено в здоровую сторону. Напоминаем, что в норме тень средостения располагается на 1/3 справа и 2/3 слева от срединной линии. При тотальном затемнении положение средостения может меняться в зависимости от изменения объема легочной ткани или давления в плевральной полости. 2. Определение структуры тени- однородная или неоднородная, в зависимости от морфологического субстрата патологического процесса,
В ряде случаев, дополнительно учитываются признаки, указывающие на увеличение или уменьшение объема грудной клетки (размеры и симметричность грудной клетки, положение ребер, ширина межреберий).
1, дт*тнгаа Ш,
Шщт з. Фмедогедадо
Шт&щттиый жштрт
Дмафралыюшт гршшж
11atшпш Опр&тшпш етрую^рыimm* Щ Органы зредосггенияшшщтыш эдороауш сторону
2, Структура ТЕЛ и | ||
• t^ ™ЛЛ"t 1 : * |
| |
Однвраднал 1 | Нт&тря&пт | ||
i |
t |
|
I ЭксЕдашвиый штрш
Возможные дообследования при неясном диагнозе: искусственное контрастирование желудка и кишечника, пневмоперитонеум.
1
2, щрш mm :
*
#
Одааредиш j
I
Атпшшш
ттртщжъ
3. йнамне1 аз.:&[элЕ;эанйш |
ЗВФВДЮВВШд ШШ1
та$штт\ы& шмшштттт т птт% mrnnmmmik тштжт птщы
Возможные дообследования при неясном диагнозе: бронхоскопия, бронхография, томография. Основы дифференциальной диагностики при синдроме округлойтени.
Sтт.. Определений жшршштршmmrgpmrem
11 иan, Оядотленнюmrmmm®щтщщт
а шр^шттштм т$ти&& ттшш
2. состояние легочного ^дармз вакрркяющей пегачяай тиамин | | ||||
|
- i |
* |
| |
ттштт | ||||
|
i |
г | ||
1* шщ&мттпштт | Шртоштт mwmw* 1 |
(хрюмнчмжю шттшжтт\ |
|
Проводя диагностику "округлой геии" по предлагаемому алгоритму следует учесть, что алгоритм носит ориентировочный характер. Так, к группе доброкачественных заболеваний могут быль отнесены врожденные пороки развития, врожденные, приобретенные и паразитарные кисты легких, доброкачественные опухоли различной этиологии и т.д. В свою очередь, острое и хроническое воспаление может быть неспецифической и специфической (туберкулезной, грибковой и др.) этиологии. Данное положение может быть в полной мере отнесено и к синдрому "кольцевидной тени".