Матушевская 2017 Актуальные подходы к наружной терапии акне, дерматозов, осложненных вторичной инфекцией, и остроконечных кондилом в практике врача-дерматовенеролога
.pdfМедицинский форум
Х Международный форум дерматовенерологов и косметологов
Актуальные подходы к наружной терапии акне, дерматозов, осложненных вторичной инфекцией, и остроконечных кондилом в практике врача-дерматовенеролога
В настоящее время известно немало заболеваний, сопровождающихся развитием патологического процесса в коже и связанных с осуществлением ею эффекторных иммунных реакций. Именно поэтому ведущие отечественные эксперты в рамках X Международного форума дерматовенерологов
икосметологов (Москва, 15–17 марта 2017 г.) рассмотрели наиболее актуальные подходы к наружной терапии акне, дерматозов, осложненных вторичной инфекцией, остроконечных кондилом
идерматомикозов на примере использования линейки препаратов международной фармацевтической компании «Гленмарк».
Лечение акне
|
д.м.н., профессор кафедры дерма- |
гером воспаления посредством |
|
|
товенерологии и косметологии |
активации Toll-подобных и проте- |
|
|
Института повышения квалифи- |
азных рецепторов, через которые |
|
|
кации Федерального медико-био- |
происходит воздействие на клет- |
|
|
логического агентства, ключевыми |
ки иммунной системы – сначала |
|
|
патогенетическими факторами |
на клетки врожденного имму- |
|
|
при акне считаются фолликуляр- |
нитета, затем адаптивного. Это |
|
|
ная гиперкератинизация, микроб- |
приводит к синтезу целого ряда |
|
|
ная колонизация Propionibacterium |
факторов, в частности антимик- |
|
|
acnes, продукция сала и комплекс |
робных пептидов, интерлейкинов |
|
Профессор, д.м.н. |
воспалительных |
механизмов, |
(ИЛ). P. acnes стимулирует про- |
Е.В. Матушевская |
воздействующих на врожденный |
дукцию таких провоспалительных |
|
|
и приобретенный |
иммунитет. |
цитокинов, как ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ- |
кне является одним из са- |
На патогенез также оказывают |
1-альфа. Последний обусловлива- |
|
мых распространенных дер- |
влияние нейроэндокринная регу- |
ет гиперкератоз2. |
|
матозов, которым страдают |
ляция, диета, генетические и неге- |
P. acnes способствует повышенной |
|
порядка 85% лиц в период полово- |
нетические факторы . |
кератинизации в устье волосяно- |
|
А |
|
||
|
|
1 |
|
го созревания, у 15% из них регрес- |
Основная роль в патогенезе забо- |
го фолликула за счет индукции |
|
са заболевания не происходит даже |
левания отводится P. acnes – ус- |
интегрина и филаггрина, находя- |
|
в зрелые годы. Как отметила Елена |
ловно патогенному сапрофиту. |
щегося в более высоких концен- |
|
Владиславовна МАТУШЕВСКАЯ, |
Именно P. acnes может быть триг- |
трациях в протоках и воронке |
1Zaenglein A., Pathy A., Schlosser B. et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris // J. Am. Acad. Dermatol. 2016. Vol. 74. № 5. P. 945–973.
2Nagy I., Pivarcsi A., Kis K. et al. Propionibacterium acnes and lipopolysaccharide induce the expression of antimicrobial peptides
and proinfl ammatory cytokines/chemokines in human sebocytes // Microbes Infect. 2006. Vol. 8. № 8. P. 2195–2205.
46 |
Эффективная фармакотерапия. 15/2017 |
|
|
|
|
Медицинский форум
Сателлитный симпозиум компании «Гленмарк»
сальных желез у лиц, склонных |
пероксид), антибиотики (макро- |
|
|
|
Эритромицин |
|
Клиндамицин |
||
|
|
|
|
||||||
к развитию акне. |
лиды, линкозамиды), комбиниро- |
|
|
|
|
|
|
|
|
Биопленки оказывают дополни- |
ванные лекарственные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
тельное влияние на формирова- |
(антибиотик + ретиноид), азела- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
||
ние гиперкератоза и повышают |
иновая и салициловая кислоты. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
устойчивость P. acnes к антибио- |
Наиболее перспективной считает- |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
тикам3. |
ся комбинация ретиноида с анти- |
|
|
|
|
|
|
|
|
В метагеномных исследовани- |
биотиком. |
|
|
|
|
|
|
|
|
ях изучались микробиомы кожи |
Клинический эффект топической |
|
|
|
|
|
|
|
|
лица больных акне и здоровых |
антибиотикотерапии, имеющей |
|
|
|
|
|
|
|
|
добровольцев. В результате было |
высокий уровень доказательнос- |
1974 г. |
|
2003 г. |
|||||
выделено пять основных филоти- |
ти при акне1, основан на проти- |
Рис. 1. Устойчивость P. acnes к антибактериальным |
|||||||
пов: IA, IB, IC, II и III. С акне ассо- |
вовоспалительном и антибакте- |
препаратам и их эффективность в отношении |
|||||||
циировался филотип IC. При этом |
риальном действии. Наиболее |
воспалительных (1) и невоспалительных (2) повреждений |
|||||||
филотип III у пациентов с акне от- |
эффективными антибактериаль- |
|
|
|
|
|
|
|
|
сутствовал4. |
ными препаратами считаются |
микроорганизмов к антибиоти- |
|
|
|
|
|||
В целом микробиом кожи больных |
эритромицин и клиндамицин. |
кам, в клинических рекомендаци- |
|
|
|
|
|||
акне в отличие от микробиома ко- |
В силу растущей резистентности |
ях Российское общество дермато- |
|
|
|
|
|||
жи здоровых добровольцев пред- |
колонизирующих кожу P. acnes |
венерологов (2015) указало, что |
|
|
|
|
|||
ставлен разными филотипами, |
к эритромицину на сегодняшний |
топические антибиотики обяза- |
|
|
|
|
|||
причем филотипы P. acnes несут ген |
день предпочтение отдается клин- |
тельно должны назначаться в ком- |
|
|
|
|
|||
антибиотикорезистентности. |
дамицину5. |
бинации с топическими ретинои- |
|
|
|
|
|||
Согласно Федеральным клиничес- |
Анализ результатов клиничес- |
дами. |
|
|
|
|
|||
ким рекомендациям по ведению |
ких исследований, проведенных |
Топические ретиноиды (адапален, |
|
|
|
|
|||
больных акне (2015), Европейским |
с 1974 по 2003 г., показал, что устой- |
изотретиноин, тазаротен) – основа |
|
|
|
|
|||
рекомендациям по лечению акне |
чивость P. acnes к эритромицину |
топической терапии акне, посколь- |
|
|
|
|
|||
(2016) и Американским рекомен- |
выросла значительно: его эффек- |
ку обладают комедонолитическим, |
|
|
|
|
|||
дациям по лечению акне (2016) |
тивность в отношении сокраще- |
противовоспалительным действи- |
|
|
|
|
|||
терапия заболевания проводит- |
ния количества воспалительных |
ем и предотвращают появление |
|
|
|
|
|||
ся в зависимости от его тяжести |
и невоспалительных повреждений |
предшественников комедонов. |
|
|
|
|
|||
и предусматривает назначение сис- |
кожи снизилась на 2,14 и 2,03% |
На данный момент доказано пре- |
|
|
|
|
|||
темных (ретиноиды, антибиоти- |
(p = 0,001) в год соответственно. |
имущество адапалена в монотера- |
|
|
|
|
|||
ки, гормональные препараты) и на- |
Изменение эффективности клин- |
пии легких и среднетяжелых форм |
|
|
|
|
|||
ружных лекарственных средств. |
дамицина за этот период не зафик- |
акне, в связи с чем рекомендуется |
|
|
|
|
|||
Лечение должно быть своевремен- |
сировано (рис. 1)6. |
начинать лечение именно этим |
|
|
|
|
|||
ным и эффективным. После до- |
Клиндамицин – антибиотик широ- |
препаратом1. Препарат оказал- |
|
|
|
|
|||
стижения контроля над заболева- |
кого спектра действия, оказываю- |
ся не только более эффективным, |
|
|
|
|
|||
нием показана поддерживающая |
щий мощный антибактериальный |
но и более безопасным. |
|
|
|
|
|||
терапия. Необходима коррекция |
и противовоспалительный эф- |
Адапален – топический ретиноид |
|
|
|
|
|||
психологического состояния па- |
фекты. Он сокращает популяцию |
последнего поколения. Он характе- |
|
|
|
|
|||
циентов. |
P. acnes, содержание свободных |
ризуется противовоспалительным, |
|
|
|
|
|||
По словам профессора Е.В. Мату |
жирных кислот (на 50%). Доказаны |
комедонолитическим и антикоме- |
|
|
|
|
|||
шевской, в 80% случаев пациентам |
терапевтическая эффективность, |
доногенным эффектами7. Кроме |
|
|
|
|
|||
для успешного лечения достаточ- |
высокий профиль безопасности |
того, адапален признан иммуномо- |
|
|
|
|
|||
но топической терапии. Могут |
и хорошая переносимость препа- |
дулятором, поскольку воздейству- |
|
|
|
|
|||
применяться ретиноиды, анти- |
рата. Однако, учитывая растущие |
ет на иммунокомпетентные клетки. |
|
|
|
|
|||
микробные препараты (бензоил |
опасения по поводу устойчивости |
Адапален в виде 0,1%-ного геля вы- |
|
|
|
|
3Das S., Reynolds R.V. Recent advances in acne pathogenesis: implications for therapy // Am. J. Clin. Dermatol. 2014. Vol. 15. № 6. P. 479–488.
4Gibbon S., Tomida S., Chin B. et al. Propionibacterium acnes strain populations in the human skin microbiome associated with acne // J. Invest. Dermatol. 2013. Vol. 133. № 9. P. 2152–2160.
5Leyden J.J., Del Rosso J.Q., Webster G.F. Clinical considerations in the treatment of acne vulgaris and other inflammatory skin disorders: focus on antibiotic resistance // Gutis. 2007. Vol. 79. № 6. Suppl. P. 9–25.
6Simonart T., Dramaix M. Treatment of acne with topical antibiotics: lessons from clinical studies // Br. J. Dermatol. 2005. Vol. 153. № 2.
P. 395–403.
7 Gollnick H.P. From new finglings in acne pathogenesis to new approaches in treatment // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2015. Vol. 29. Suppl. 5. P. 1–7.
Дерматовенерология и дерматокосметология. № 2 |
47 |
|
Медицинский форум
Х Международный форум дерматовенерологов и косметологов
пускается под торговым названием |
ПреимуществапрепаратаКлензитС: |
Для лечения акне легкой степени |
||||
Клензит. |
■ |
воздействует на большинство па- |
тяжести (преимущественно коме- |
|||
Преимуществами Клензита счи- |
|
тогенетических факторов акне – |
дональной формы) назначают гель |
|||
таются: |
|
фолликулярную кератинизацию, |
Клензит один раз в сутки на ночь |
|||
■ мощное влияние на два звена |
|
колонизацию P. acnes и воспале- |
в течение 8–12 недель. При сред- |
|||
|
патогенеза – устранение коме- |
|
ние; |
|
|
ней степени тяжести заболевания |
|
донов и предупреждение обра- |
■ более быстро и |
эффективно |
(преимущественно папуло-пус- |
||
|
зования новых, а также умень- |
|
по сравнению с монотерапи- |
тулезной форме) – комбиниро- |
||
|
шение воспаления; |
|
ей антибиотиком |
устраняет |
ванный препарат Клензит С в ви- |
|
■ |
оптимальная для лечения акне |
|
P. acnes; |
|
|
де геля. Режим нанесения: один |
|
водно-гелевая основа; |
■ |
снижает риск появления устой- |
раз в сутки перед сном в течение |
||
■ |
отсутствие фотосенсибилизации, |
|
чивых к антибиотикам бакте- |
8–12 недель. При достижении |
||
|
присущей препаратам, содержа- |
|
рий; |
|
|
регресса пустулезных высыпаний |
|
щим изотретиноин; |
■ |
удобен в применении – вместо |
через одну-две недели использует- |
||
■ |
возможность длительного при- |
|
двух и более средств использу- |
ся гель Клензит – один раз в сутки |
||
|
менения в качестве поддержи- |
|
ется одно, что повышает при- |
перед сном в течение 8–12 недель. |
||
|
вающей терапии. |
|
верженность пациентов лече- |
Поддерживающая терапия гелем |
||
Ни одно из лекарственных средств |
|
нию. |
|
|
Клензит проводится в интермит- |
|
в виде монотерапии не влияет |
Акне признано хроническим за- |
тирующем режиме. Гель наносит- |
||||
сразу на все звенья патогенеза. |
болеванием, требующим длитель- |
ся вечером два-три раза в неделю, |
||||
Поэтому будущее топического ле- |
ной терапии. В связи с этим после |
длительность такого лечения со- |
||||
чения акне связано с применени- |
окончания основного курса лече- |
ставляет 6–12 недель. |
||||
ем фиксированных комбинаций. |
ния и достижения клинического |
В заключение выступающая про- |
||||
Таковой, в частности, является |
эффекта показана поддерживаю- |
цитировала J. Leyden: «Чтобы |
||||
препарат Клензит С. |
щая терапия сроком до 12 меся- |
справиться с акне, многим боль- |
||||
Клензит С представляет собой |
цев в интермиттирующем режи- |
ным достаточно назначить пре- |
||||
фиксированную комбинацию ада- |
ме. В качестве препарата выбора |
параты, подавляющие жизнеде- |
||||
палена 0,1%-ного и клиндамицина |
можно рассматривать адапален |
ятельность P. acnes и устраняющие |
||||
1%-ного. Совместное их приме- |
(Клензит)10. |
|
|
патологический гиперкератоз. |
||
нение в два раза увеличивает пе- |
Профессор |
Е.В. Матушевская |
При более тяжелых формах забо- |
|||
нетрацию антибиотика в сально- |
представила |
аудитории наибо- |
левания, когда такой подход неэф- |
|||
волосяной фолликул, тем самым |
лее оптимальный алгоритм лече- |
фективен, необходимо лечение, |
||||
повышается эффективность лече- |
ния акне препаратами линейки |
направленное на подавление сек- |
||||
ния8, 9. |
Клензит. |
|
|
реции кожного сала». |
Профессор, д.м.н. А.Н. Львов
Дерматозы, осложненные вторичной инфекцией
Уна |
шинство кожных заболеваний, |
||
ниверсальная модель |
|||
патогенеза осложнен- |
с которыми врачам приходится |
||
ного дерматоза базируется |
сталкиваться в клинической прак- |
||
трех составляющих: свойствах |
тике, |
осложняются |
грибковой |
микроорганизма, макроорганизма |
и/или |
микробной |
контамина- |
и окружающей среды. По словам |
цией, что диктует необходимость |
||
Андрея Николаевича ЛЬВОВА, |
проведения комбинированной |
||
д.м.н., профессора, руководителя |
терапии11. |
|
|
отдела клинической дерматологии |
При осложнении хронических дер- |
||
Московского научно-практичес- |
матозов целесообразно использо- |
||
кого центра дерматовенерологии |
вать комбинированные препараты, |
||
и косметологии (МНПЦДК), боль- |
содержащие не только глюкокор- |
8Jain G.K., Ahmed E.J. Adapalene pretreatment ingreases follicular penetration of clindamycin: in vitro and in vivo studies // Indian Dermatol. Venereol. Leprol. 2007. Vol. 73. № 5. P. 326–329.
9Toyoda M., Morohashi M. An overview of topical antibiotics for acne treatment // Dermatology. 1998. Vol. 196. № 1. P. 130–134.
10Федеральные клинические рекомендации по ведению больных акне / под ред. А.В. Самцова, Е.Р. Аравийской. М., 2015.
11Tateishi Y., Sato H., Akiyama M. et al. Severe generalized deep dermatophytosis due to Trichophyton rubrum (trichophytic granuloma)
in a patient with atopic dermatitis // Arch. Dermatol. 2004. Vol. 140. № 5. P. 624–625.
48 |
Эффективная фармакотерапия. 15/2017 |
|
|
|
|
Медицинский форум
Сателлитный симпозиум компании «Гленмарк»
тикостероид (ГКС), но и противобактериальный и противогрибко-
вый компоненты. При этом важно
подобрать наиболее оптимальное
их соотношение.
Препаратами выбора в терапии аллергодерматозов признаны
топические ГКС. Они характе-
ризуются минимальным побоч-
ным действием при хорошей
эффективности.
Введение галогена в молекулу глю-
кокортикостероида существенно
повысило его активность в отношении воспаления. Так, галогени-
зированные хлорированные ГКС, представителем которых является беклометазона дипропионат, обладают большей противовоспали-
тельной активностью.
Актуальность проблемы заключается в том, что практически у всех больных аллергодерматозами, в частности аллергическим
дерматитом, экземой, в местах рас-
чесов отмечается бактериальная активность. В частности, выявляется колонизация дрожжеподобных грибов Malassezia furfur,
Candida, бактерии Staphylococcus aureus, поддерживающих и течение атопического дерматита, и атопический марш в целом.
Согласно эпидемиологическим
данным, при дерматозах инфи-
цированность Candida albicans
достигает 77%, St. aureus – 60%12. Поскольку чаще всего отмечается смешанная инфекция, с присутс-
твием разного вида грибов и бак-
терий, поставить точный диагноз
бывает сложно.
В данном случае эффективная терапия – это комбинация силь-
ного и безопасного ГКС, анти-
грибкового и антибактериального
препаратов.
Среди трехкомпонентных препаратов таким требованиям отвечает
Кандидерм. В его состав входят
беклометазона дипропионат, ген-
тамицина сульфат и клотримазол.
Первый компонент – наиболее |
|
Гентамицин + клотримазол + беклометазон |
||||
подходящий стероид для лечения |
|
Гентамицин + клотримазол + бетаметазон |
||||
осложненных повреждений кожи, |
% |
45 |
|
|
||
второй – идеальный топический |
пациентов, |
|
|
|||
антибиотик, третий – антигрибко- |
40 |
|
|
|||
вый препарат, обладающий актив- |
|
35 |
|
|
||
ностью против размножающихся |
|
30 |
|
|
||
и растущих |
микроорганизмов. |
Количество |
|
|
||
25 |
|
|
||||
В сравнительном рандомизирован- |
|
|
||||
|
|
|
||||
ном исследовании по оценке эффек- |
|
20 |
|
|
||
тивности и фармакоэкономических |
|
15 |
|
|
||
показателей двух видов терапии |
|
Клиническая |
Значительное |
Улучшение |
||
трехкомпонентными препаратами |
|
ремиссия |
улучшение |
|
||
участники были рандомизированы |
Рис. 2. Достижение клинической ремиссии и улучшение |
|||||
на две группы по 30 человек в каж- |
состояния в двух группах терапии |
|
||||
дой: первая – получала комбинацию |
|
|
|
|
||
«гентамицин + клотримазол + бек- |
достигнута у 40% больных, значи- |
|
||||
лометазон», вторая – комбинацию |
тельное улучшение – у 43%, улуч- |
|
||||
«гентамицин + клотримазол + бета- |
шение – у 17% больных13. |
|
||||
метазон». Длительность лечения |
По окончании лечения препарат |
|
||||
составила 21 день. |
|
Кандидерм получил |
наиболее |
|
||
Результаты исследования проде- |
высокую оценку по таким пара- |
|
||||
монстрировали преимущество |
метрам, как эффективность, удоб- |
|
||||
препарата Кандидерм (гентами- |
ство применения и органолепти- |
|
||||
цин, клотримазол, беклометазон) |
ческие свойства. 75% пациентов |
|
||||
в отношении достижения клини- |
охарактеризовали его эффектив- |
|
||||
ческой ремиссии и нивелирования |
ность как отличную, 25% – как |
|
||||
симптомов (рис. 2). |
|
хорошую. Для препарата сравне- |
|
|||
До начала лечения все пациенты |
ния данные значения были чуть |
|
||||
жаловались на зуд и шелушение. |
ниже – 60 и 37% соответственно. |
|
||||
На фоне терапии Кандидермом |
3% пациентов второй группы оце- |
|
||||
у большего числа пациентов пер- |
нили эффективность препарата |
|
||||
вой группы данные симптомы |
как удовлетворительную. |
|
||||
были устранены. |
|
Высокаяэффективностьпрепарата |
NB |
|||
На фоне терапии Кандидермом |
Кандидерм была подтверждена |
|||||
клиническая |
ремиссия |
была |
и результатами дерматоскопии |
|||
Кандидерм |
|
|
|
|
|
В состав препарата входят:
1)беклометазона дипропионат – наиболее подходящий стероид для лечения осложненных повреждений кожи;
2)гентамицина сульфат – идеальный топический антибиотик. Спектр действия направлен как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии, то есть на те микроорганизмы, которые наиболее часто вовлечены в развитие инфекционных дерматитов, в частности золотистый стафилококк и пиогенный стрептококк;
3)клотримазол синтетический – антигрибковый препарат широкого спектра действия. Активен в отношении размножающихся и растущих микроорганизмов
12Агафонова Е.Е., Дворянкова Н.В., Добриян З.Ф., Корсунская И.М. Терапия хронических дерматозов, осложненных Candida инфекцией // Terra Medica Nova. 2006. № 1. С. 34–35.
13Матушевская Е.В., Масюкова С.А. Топические комбинированные кортикостероидные препараты в лечении атопического дерматита // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2009. № 2. С. 14–19.
Дерматовенерология и дерматокосметология. № 2 |
49 |
|
Медицинский форум
Х Международный форум дерматовенерологов и косметологов
|
|
До лечения |
По окончании лечения |
(рис. 3). Если у применявших ком- |
при кандидозной, стрептокок- |
||
|
|
|
|
|
бинацию «гентамицин + клотри- |
ковой и смешанной заеде, сухой |
|
|
А |
|
А |
|
|||
|
|
|
мазол + беклометазон» кожа была |
стрептодермии, экзематозных |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
абсолютно здорова, у применяв- |
поражениях кожи в области язв. |
|
|
|
|
|
|
ших комбинацию «гентамицин + |
Подводя итог выступлению, про- |
|
|
|
|
|
|
клотримазол + |
бетаметазон» |
фессор А.Н. Львов подчеркнул, что |
|
|
|
|
|
наблюдались сухость кожи и мел- |
Кандидерм (беклометазон 0,025% |
|
|
|
|
|
|
копластинчатое шелушение. |
+ гентамицин 0,1% + клотрима- |
|
|
|
|
|
|
Аналогичные результаты получены |
зол 1,0%) – высокоэффективный |
|
|
|
|
|
|
в исследовании эффективности |
и безопасный комбинированный |
|
|
Б |
|
Б |
|
|||
|
|
|
препарата Кандидерм у больных |
препарат для лечения дермато- |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
экземой. Такая терапия способс- |
зов, осложненных вторичной |
|
|
|
|
|
|
твовала достижению клинической |
инфекцией. |
|
|
|
|
|
|
ремиссии у 40,5% пациентов, зна- |
Кандидерм обладает противовос- |
|
|
|
|
|
|
чительному улучшению – у 46%, |
палительным, противозудным, |
|
|
|
|
|
|
улучшению – у 13,5% пациентов14. |
антиаллергическим, антибакте- |
|
|
|
|
|
|
Преимуществом |
Кандидерма |
риальным и антимикотическим |
Рис. 3. Результаты дерматоскопии у применявших |
является низкая системная абсорб- |
действием. Высокая безопасность |
|||||
комбинацию «гентамицин + клотримазол + |
ция беклометазона дипропионата. |
терапии обусловлена включением |
|||||
беклометазон» (А) и комбинацию «гентамицин + |
В клинической практике препарат |
в состав препарата нефторирован- |
|||||
клотримазол + бетаметазон» (Б) |
Кандидерм можно использовать |
ного ГКС. |
ВПЧ: международный консенсус по терапии и профилактике инфекции
|
|
|
туре ИППП Московского реги- |
Это преимущественно женщины |
|
|
|
|
она приходилось 36,38% случаев. |
в возрасте от 18 до 30 лет, сексуально |
|
|
|
|
Заболеваемость аногенитальными |
активные и имеющие в течение года |
|
|
|
|
бородавками в г. Москве может |
несколько половых партнеров. Это |
|
|
|
|
составлять от 35 тыс. до 40 тыс. |
лица, практикующие орально-гени- |
|
|
|
|
случаев. Аногенитальные боро- |
тальные и анально-генитальные |
|
|
|
|
давки наиболее часто вызыва- |
сексуальные отношения, нерегу- |
|
|
|
|
ются ВПЧ 6-го и 11-го типов, |
лярно использующие презервативы |
|
|
|
|
а также высокоонкогенными ВПЧ |
и малоинформированные о методах |
|
|
|
|
16-го и 18-го типов. |
безопасного секса. |
|
Профессор, д.м.н. |
|
|
В 2015 г. количество пациентов |
В патогенезе ВПЧ-инфекции важ- |
|
А.А. Халдин |
|
|
с аногенитальными бородавками |
ная роль отводится местному, а не |
|
В |
|
|
составило 22,5 на 100 тыс. насе- |
системному иммунитету. Если зве- |
|
ирус |
папилломы |
чело- |
ления. Однако, по мнению про- |
нья местного иммунитета функци- |
|
века |
(ВПЧ) представляет |
фессора А.А. Халдина, эта цифра |
онируют нормально, при попада- |
||
собой большую гетероген- |
далека от |
действительности, |
нии вируса на кожу или слизистые |
||
ную группу вирусов, вызывающих |
потому что основана лишь на дан- |
высыпаний не будет. Некоторое |
|||
доброкачественные и злокачест- |
ных, полученных от дерматове- |
время в эпителиальных клетках |
|||
венные заболевания. Как отметил |
нерологов, в то время как многие |
может отмечаться присутствие |
|||
Алексей Анатольевич ХАЛДИН, |
пациенты наблюдаются у гинеко- |
вируса (подтверждается при про- |
|||
член-корреспондент Российской |
логов, инфекционистов и специа- |
ведении полимеразной цепной |
|||
академии |
естественных |
наук, |
листов негосударственных меди- |
реакции (ПЦР)). Однако патоло- |
|
д.м.н., профессор, научный руково- |
цинских учреждений. |
гический процесс не развивается, |
|||
дитель Центра вирусной патологии |
Реальная |
распространенность |
поскольку вследствие элиминации |
||
кожи МНПЦДК, вирус папилломы |
патологии |
может быть выше |
клеток вирус отторгается. |
||
человека – самая частая инфек- |
в шесть – восемь раз. |
При подавлении местного интерфе- |
|||
ция, передаваемая половым путем |
Анализ данных позволил соста- |
ронового звена иммунитета вирус |
|||
(ИППП). По данным МНПЦДК |
вить социальный портрет пациента |
размножается и появляются боро- |
|||
за 2015 г., на ее долю в струк- |
с аногенитальными бородавками. |
давки, в том числе аногенитальные. |
14 Некипелова А.В. Результаты терапии кремом «Кандидерм» у больных экземой // Проблемы медицины в современных условиях. Казань, 2014. С. 145–146.
50 |
Эффективная фармакотерапия. 15/2017 |
|
|
|
|
Медицинский форум
Сателлитный симпозиум компании «Гленмарк»
За долгие годы существования ВПЧ «научился обманывать» иммун-
ную систему человека – распола-
гается только в эпителиальных
тканях, отсутствует в кровяном
русле и ганглиях. Ввиду этого при естественном течении инфекции
антитела к ВПЧ либо не проду-
цируются, либо обнаруживаются
вочень низких концентрациях,
не позволяющих предотвратить реинфекцию15.
СучетомпатогенезаВПЧ-инфекции
и большого количества исследований по ее изучению в методи-
ческих рекомендациях МНПЦДК «Папилломавирусная инфекция» (2016) указано на необходимость проводить вакцинопрофилактику
против генитальной папилломави-
русной инфекции четырехвалентной вакциной до начала сексуальной активности. Мировой опыт свидетельствует об эффективности
вакцинопрофилактики и в более
старшем возрасте, а также после лечения аногенитальных бородавок, обусловленных высоко- и низкоонкогенными штаммами вируса,
для предупреждения развития рака.
Современное лечение аногенитальных бородавок предусматривает применение деструктивных и терапевтических методов.
По мнению профессора А.А. Хал-
дина, только использование комбинированной терапии позволяет
предотвратить рецидивы, частота
которых после деструкции велика. Их причины – недостаточная
эффективность методов лечения
вотношении элиминации ВПЧ,
отсутствие обследования и лече-
ния половых партнеров.
Методы лечения, направленные
на удаление поверхностного слоя
эпидермиса без санации клеток
базального слоя, где происходит
репликация ДНК ВПЧ, не всегда
бывают эффективны и сопровож-
даются рецидивом заболевания.
Это обусловлено тем, что инфицированные клетки базального слоя
Кератинизация
Роговой слой
Зернистый слой
Выход вируса
Инфицирование
Репродукция
Выход вируса
Созревание
вируса
Шиповатый слой |
Репликация |
|
генома вируса |
||
|
||
Базальные |
Пролиферация |
|
клеток |
||
кератиноциты |
||
ДНК вируса |
||
|
Рис. 4. Репликация ВПЧ в эпидермисе
служат источником инфицирова-
ния эпителиальных клеток и последующего персистирования ВПЧ (рис. 4)16.
Триггером для активации вируса
зачастую служит удаление боро-
давок, выступающее в качестве локального стресса для иммунной системы.
Деструктивные методы лече-
ния аногенитальных бородавок
включают электрокоагуляцию, лазеротерапию, радиоволновую
хирургию, криотерапию, химио-
деструкцию. Их эффективность варьируется от 60 до 100%.
Согласно международному кон-
сенсусу по ВПЧ, удалением
достигается деструкция види-
мых вирусных новообразований при возможном сохранении ВПЧ
в глубине очага или на других,
визуально неизмененных участ-
ках кожи и слизистых. Избежать
этого можно путем назначения
местной иммунной терапии.
Активность вируса подавляется,
предотвращается реинфекция и, таким образом, осуществля-
ется вторичная профилактика
ВПЧ-инфекции.
В европейском руководстве вторичная иммунная профилактика проводится с помощью 5%-ного
крема имихимод (препарата
Кераворт). Имихимод (Кераворт) не обладает прямым противовирусным действием. Крем Кераворт стимулирует местный интер-
фероногенез. Речь, в частности,
идет о выработке интерферонов альфа, гамма и других медиаторов,
действующих на ВПЧ.
Крем Кераворт широко применяется и в России.
Препарат показан для лечения
наружных остроконечных конди-
лом на наружных половых органах
или в перианальной области у пациентов 18 лет и старше. Применение
препарата во время беременности
и лактации возможно, но по стро-
гим показаниям – если пред-
полагаемая польза для матери
будет превышать потенциальный
риск для плода. При его использо-
вании в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.
15Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2014. С. 47–48.
16Молочков В.А., Семенова Т.Б., Киселев В.И., Молочков А.В. Генитальные вирусные инфекции. Руководство для венеролога. М.: БИНОМ, 2009. С. 118–119.
Дерматовенерология и дерматокосметология. № 2 |
51 |
|
Медицинский форум
Х Международный форум дерматовенерологов и косметологов
Деструкция |
Кондилома |
Кераворт Инфицированные Кераворт |
проведение комплекса меро- |
|
|
|
ткани |
приятий, включая деструкцию |
|
|
|
|
аногенитальных бородавок |
|
|
|
|
и использование крема Кераворт. |
|
|
|
|
При этом кремом обрабатывается |
|
|
|
|
не только бородавка, но и зона |
|
|
|
|
вокруг нее. |
|
|
|
|
Необходимо помнить, что выбор |
|
|
|
|
метода терапии зависит от мор- |
|
|
|
|
фологии (формы, строения) и рас- |
|
Латентная стадия жизненного цикла |
Очаг поражения трудно удалить |
пространенности аногенитальных |
||
бородавок, опыта врача, пред- |
||||
ВПЧ протекает в клетках базального |
физическими методами |
|||
слоя эпидермиса |
|
|
почтений пациента и происхо- |
|
|
|
|
дит по взаимному согласию врача |
|
Рис. 5. Современная тактика комбинированной терапии ВПЧ |
и пациента (рис. 5). |
|||
|
|
|
В заключение профессор А.А. Хал- |
|
Крем Кераворт наносится на боро- |
ных или перианальных кондилом, |
дин привел собственные данные |
||
давки три раза в неделю (через |
но не более 16 недель. Если мест- |
по оценке эффективности раз- |
||
день) перед сном на шесть – десять |
ная реакция на препарат стано- |
личных методов терапии аноге- |
||
часов. По истечении указанного |
вится причиной серьезного дис- |
нитальных бородавок за 2013– |
||
времени область нанесения очи- |
комфорта, разрешается сделать |
2015 гг., которые подтвердили |
||
щается теплой водой и мягким |
перерыв на несколько дней. |
более высокую эффективность |
||
мылом. Лечение продолжается до |
Современная тактика лечения |
комбинированной терапии – уда- |
||
исчезновения видимых гениталь- |
ВПЧ-инфекции предполагает |
ление плюс крем Кераворт. |
Лечение ВПЧ-инфекции: современный взгляд на проблему
|
|
|
рецию фактора некроза опухоли |
К основным методам терапии |
|||||
|
|
|
альфа (ФНО-альфа), ИЛ-12 и дру- |
относятся |
различные |
виды |
|||
|
|
|
гих цитокинов. ФНО-альфа вызы- |
деструкции: деструкция патоло- |
|||||
|
|
|
вает быстрое, неспецифическое, |
гического образования, деструк- |
|||||
|
|
|
антивирусное и антипролифера- |
ция цитотоксическими и хими- |
|||||
|
|
|
тивное действие. ИЛ-12 и другие |
ческими препаратами. |
|
||||
|
|
|
цитокины запускают опосредо- |
При этом риск рецидива не зави- |
|||||
|
|
|
ванную Т-клетками реакцию, очи- |
сит |
от |
метода |
деструкции |
||
|
|
|
щая очаг поражения и создавая |
и глубины |
удаления. Рецидив |
||||
|
|
|
«иммунную память» в отношении |
инфекции возможен вследствие |
|||||
Профессор, д.м.н. |
|
|
ВПЧ. Других препаратов, облада- |
латентной инфекции в прилегаю- |
|||||
С.В. Ключарева |
|
|
ющих аналогичным механизмом |
щих участках кожи. Таким обра- |
|||||
П |
|
|
действия, пока не существует. |
зом, |
удаление является |
только |
|||
|
о словам Светланы Вик- |
ВПЧ имеет ряд особенностей. |
симптоматической терапией, |
||||||
|
торовны КЛЮЧАРЕВОЙ, |
ВПЧ – строго эпителиотропный |
которая не воздействует на очаг |
||||||
|
д.м.н., профессора, руко- |
вирус, поэтому поражает только |
латентной ВПЧ-инфекции вокруг |
||||||
водителя |
лазерного центра |
эпителий кожи, слизистые обо- |
кондиломы. |
|
|
|
|||
кафедры |
дерматовенерологии |
лочки гениталий, гортани, рото- |
Традиционные методы удаления |
||||||
Северо-Западного государствен- |
вой полости и глаза. Вирус персис- |
бородавок |
наружных половых |
||||||
ного медицинского универси- |
тирует в эпителиальных тканях, |
органов обладают рядом недостат- |
|||||||
тета им. И.И. Мечникова, крем |
поэтому в крови не определяется. |
ков. К таковым относятся плохое |
|||||||
Кераворт |
продемонстрировал |
Кроме того, ВПЧ признан одним |
заживление ран, появление руб- |
||||||
высокую эффективность в комп- |
из основных канцерогенных фак- |
цов, длительный восстановитель- |
|||||||
лексном лечении аногенитальных |
торов, вызывающих эпителиаль- |
ный период. |
|
|
|
||||
бородавок. |
|
ные опухоли. |
Именно поэтому принципиально |
||||||
Кераворт, действуя на рецепторы, |
Поскольку ВПЧ не прони- |
важно |
применять |
топические |
|||||
находящиеся на поверхности |
кает глубже базального слоя, лече- |
препараты, которые будут влиять |
|||||||
дендритных клеток, моноцитов |
ние должно быть сконцентриро- |
на стимуляцию противовирусного |
|||||||
и макрофагов, индуцирует сек- |
вано на этом уровне. |
иммунного ответа. |
|
|
52 |
Эффективная фармакотерапия. 15/2017 |
|
|
|
|
Медицинский форум
Сателлитный симпозиум компании «Гленмарк»
Сочетание деструкции и мест- |
развитии отека, что бывает крайне |
двух-трех недель, затем крупные |
||
н о г о и м м у н о м о д у л я т о р а |
редко, применяется симптомати- |
кондиломы удаляют аппаратными |
||
(Кераворта) нивелирует недо- |
ческая терапия. |
|
методами с последующей тера- |
|
статки первой. |
Далее профессор С.В. Ключарева |
пией Керавортом в течение трех |
||
Распространенность процесса, |
представила алгоритм терапии |
месяцев. |
||
рецидивирующее течение заболе- |
пациентов с аногенитальными |
Крем Кераворт характеризуется |
||
вания, непереносимость анесте- |
бородавками. Монотерапия Кера |
хорошим профилем безопасности, |
||
зии, отсутствие у врача возмож- |
вортом рекомендуется при появ- |
поэтому его можно назначать бере- |
||
ности провести деструкцию могут |
лении одиночных |
кондилом, |
менным и ВИЧ-инфицированным. |
|
стать основанием для использова- |
а также для подготовки больного |
В то же время анализ зарубеж- |
||
ния крема Кераворт. |
к удалению кондилом и пост- |
ной литературы показывает, что |
||
Крем Кераворт, упакованный |
процедурного лечения. Крем |
системные иммуномодуляторы |
||
в одноразовые пакетики-саше, |
нельзя наносить на эрозивную |
не рекомендуются для широкого |
||
применяется три раза в неделю |
поверхность, следует дождаться |
применения, их используют для |
||
перед сном. Крем наносится тон- |
эпителизации. |
|
терапии аногенитальных боро- |
|
ким слоем на предварительно |
При наличии множественных |
давок при иммунодефицитных |
||
очищенный участок кожи или |
кондилом крупные элементы уда- |
состояниях. |
||
слизистой и аккуратно втирается |
ляют аппаратными |
методами, |
«Основа лечения остроконеч- |
|
до полного впитывания. В случае |
мелкие – лечат Керавортом. Если |
ных кондилом – своевремен- |
||
появления эритемы, которая как |
множественные кондиломы сли- |
ная патогенетическая терапия, |
||
правило нивелируется самосто- |
ваются, срастаются в большие |
направленная на элиминацию |
||
ятельно, следует сделать перерыв |
бляшки, |
то сначала |
проводят |
ВПЧ», – констатировала профес- |
в лечении на несколько дней. При |
лечение |
Керавортом |
в течение |
сор С.В. Ключарева. |
Дерматомикозы: современный подход к терапии
Г |
|
|
|
|
pedis et manuum) и микоз ногтей |
|
|
рибковые заболевания кожи |
|
|
|||||
являются одной из часто |
(tinea unguium). |
|
|
||||
обсуждаемых проблем. Ее |
Клиническая классификация мико- |
|
|
||||
актуальность связана с высо- |
зов включает пять основных групп: |
|
|
||||
кой распространенностью таких |
1) кератомикозы, разноцветный |
|
|
||||
заболеваний и отрицательным |
лишай, узловатая трихоспория; |
|
|
||||
их воздействием |
на |
качество |
2) дерматофитии (дерматоми- |
|
|
||
жизни пациентов. По сло- |
козы), эпидермофития паховая, |
|
|
||||
вам Алексея |
Александровича |
руброфития, эпидермофития |
|
|
|||
ЦЫКИНА, к.м.н., доцента |
стоп, трихофития, микроспо- |
|
|
||||
кафедры |
кожных |
болезней |
рия, фавус; |
|
|
||
и косметологии |
Российского |
3) кандидоз; |
|
К.м.н. А.А. Цыкин |
|||
на циона льного |
исследова- |
4) глубокие (висцеральные и сис- |
|
|
|||
тельского |
медицинского уни- |
темные) микозы (гистоплазмоз, |
классические методы диагнос- |
||||
верситета им. Н.И. Пирогова, |
кокцидиоидомикоз, бластоми- |
тики онихомикозов, основанные |
|||||
микозами |
страдают |
порядка |
козы, криптококкоз, геотри- |
на микроскопии патологического |
|||
7 млн российских |
граждан. |
хоз, споротрихоз, хромомикоз, |
материала и выделении куль- |
||||
Непрекращающемуся росту забо- |
риноспоридиоз, аспергиллез, |
туры возбудителя, достаточно |
|||||
леваемости способствует увели- |
пенициллиноз, мукороз); |
трудоемки |
и характеризуются |
||||
чение в структуре населения лиц |
5) псевдомикозы (эритразма, под- |
невысокой |
чувствительностью. |
||||
пожилого и старческого возраста. |
мышечный трихомикоз, акти- |
Значительно более информатив- |
|||||
Согласно |
классификации дер |
номикоз, микромоноспороз, |
ным представляется обнаруже- |
||||
матомикозов |
по |
локализации |
мицетомы, нокардиоз). |
ние генетических маркеров возбу- |
|||
различают |
микоз |
волосис- |
Дерматофиты считаются основ- |
дителей с помощью ПЦР. |
|||
той части головы (tinea capitis), |
ными этиологическими возбуди- |
Широкое распространение дерма- |
|||||
микоз гладкой кожи (tinea corpo- |
телями онихомикозов, которые |
тофитов, упорное хроническое |
|||||
ris), микоз крупных складок (tinea |
выявляются у больных в 86,36% |
течение онихомикозов обусловли- |
|||||
cruris), микоз кистей и стоп (tinea |
случаев17. Следует отметить, что |
вают повышенный интерес врачей |
17 Цыкин А.А. Онихомикозы: ДНК-диагностика, совершенствование комбинированной терапии. М., 2008.
Дерматовенерология и дерматокосметология. № 2 |
53 |
|
Медицинский форум
Х Международный форум дерматовенерологов и косметологов
к поиску оптимальных лекарст- |
больных, среди которых преобла- |
Постепенно на смену традици- |
|||||||
венных средств и способов их |
дают пожилые лица с сопутству- |
онным антимикотикам приходят |
|||||||
применения. |
ющей патологией, но и с формой |
новые соединения. Одним из уни- |
|||||||
Современный подход к лече- |
онихомикозов, строением ногте- |
кальных противогрибковых соеди- |
|||||||
нию онихомикозов предпола- |
вых пластин. |
|
|
|
нений является сертаконазол. |
||||
гает использование топической, |
Клинически |
формы |
микозов |
Молекула сертаконазола состоит |
|||||
системной и комбинированной |
стоп подразделяются на сквамоз- |
из бензотиофена и азолового |
|||||||
терапии. |
ную, гиперкератотическую, интер- |
матрикса. Бензотиофен повреж- |
|||||||
Топическая терапия применяется |
тригинозную, дисгидротичес- |
дает мембрану грибковой клетки |
|||||||
при поверхностном белом и дис- |
кую, стертую. Они бывают сухие, |
и таким образом способствует |
|||||||
тально-латеральном онихомикозе |
чаще |
вызываются |
Trichophyton |
ее гибели. Этим обусловлено фун- |
|||||
с площадью поражения до 30–50% |
rubrum, и влажные, в их разви- |
гицидное |
действие препарата. |
||||||
в отсутствие вовлечения мат- |
тии участвует интрагенитальный |
Азоловая |
группа препятствует |
||||||
рикса и сильного гиперкератоза. |
Trichophyton. |
|
|
|
биосинтезу эргостерола, что при- |
||||
Она также назначается пациентам |
Для |
практикующих |
врачей |
водит к нарушению структуры |
|||||
с противопоказаниями к систем- |
очень важно уметь диагности- |
и функции мембраны гриба. Как |
|||||||
ной терапии. |
ровать |
стертую форму микоза |
следствие, достигается фунгиста- |
||||||
К сожалению, в России только |
стоп, поскольку такие пациенты |
тический эффект. |
|
||||||
1% больных обращается за помо- |
не соотносят себя с больными |
Сертаконазол |
(Сертамикол) |
||||||
щью на ранних стадиях онихо- |
и заражают окружающих. |
выпускается в форме крема и рас- |
|||||||
микоза, поэтому в 99% случаев |
К противогрибковым препара- |
твора. Спектр его применения |
|||||||
приходится назначать системную |
там относятся топические и сис- |
довольно широк: кератомикозы, |
|||||||
терапию. |
темные антибиотики, азольные |
разноцветный лишай, дермато- |
|||||||
Системная терапия показана при |
соединения |
и алиламиновые |
фитии, эпидермофития паховая, |
||||||
поражении более 30–50% ногтевой |
производные. |
|
|
|
руброфития, эпидермофития |
||||
пластины с вовлечением матрикса, |
Назначение |
топических анти- |
стоп, трихофития, микроспория, |
||||||
наличии сильного гиперкера- |
микотиков в том или ином виде |
кандидоз. |
|
|
|||||
тоза, а также при низкой комп- |
должно проводиться с учетом |
«Сертаконазол в виде раствора |
|||||||
лаентности лечению наружными |
клинической формы |
микозов |
можно использовать при кандидо- |
||||||
средствами. |
стоп. Так, например, |
стертая, |
зах влажной формы, при экссуда- |
||||||
Чтобы избежать необоснован- |
сквамозная |
и гиперкератоти- |
тивных очагах на коже лица, при |
||||||
ного назначения системных анти- |
ческая формы сопровождаются |
артифициальном дерматите с при- |
|||||||
биотиков, важно уметь отличать |
сухостью кожи и трещинами, |
соединившейся Candida krusei», – |
|||||||
онихомикоз от других патологий, |
поэтому целесообразно исполь- |
уточнил А.А. Цыкин. |
|||||||
сопровождающихся изменением |
зовать препарат в форме крема |
В заключение |
выступающий |
||||||
ногтевой пластины, например |
или мази. Интертригинозную |
подчеркнул, что своевременное |
|||||||
ониходистрофии. Приобретенные |
форму, отличающуюся мокну- |
выявление и лечение микоза стоп |
|||||||
ониходистрофии могут быть само- |
тием |
кожи, |
предпочтительно |
является профилактикой генера- |
|||||
стоятельным заболеванием или |
лечить антимикотиком в форме |
лизации руброфитии и онихоми- |
|||||||
составной частью симптомокомп- |
раствора. |
|
|
|
коза у пациентов. |
|
|||
лекса соматических заболеваний, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
следствием псориаза, красного |
Заключение |
|
|
|
|
|
|||
плоского лишая, травматической |
|
|
|
|
|
||||
онихии и других видов дистро- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фий, визуально напоминающих |
|
|
роблема |
ра циона л ь - |
ных вторичной инфекцией, ано- |
||||
изменение ногтевых пластинок. |
|
|
ного лечения дерматозов |
генитальных бородавках, мико- |
|||||
К сожалению, очень часто врачи |
|
|
обусловлена продолжаю- |
зах. Приведенные докладчиками |
|||||
не рассматривают микоз стоп |
щимся распространением пато- |
результаты исследований и при- |
|||||||
П |
|
|
|
|
|
|
|
||
как очаг хронической инфекции. |
логии во всех возрастных груп- |
меры из практики свидетельствуют |
|||||||
Поэтому, когда они назначают |
пах, |
развитием |
вторичных |
о высокой клинической эффектив- |
|||||
системные препараты, например |
инфекций и снижением качества |
ности и безопасности препаратов |
|||||||
цитостатики или гормоны, про- |
жизни больных. |
|
|
Клензит и Клензит С, Кандидерм, |
|||||
исходит генерализация процесса |
Линейка препаратов для наруж- |
Кераворт, |
Сертамикол. Разно- |
||||||
и его распространение практи- |
ного |
применения компании |
образие форм препаратов и удоб- |
||||||
чески по всему кожному покрову. |
«Гленмарк» способствует расши- |
ство их применения позволяют |
|||||||
Трудности в лечении онихомико- |
рению |
терапевтических опций |
повысить приверженность паци- |
||||||
зов связаны не только с возрастом |
при акне, дерматозах, осложнен- |
ентов лечению. |
|
54 |
Эффективная фармакотерапия. 15/2017 |
|
|
|
|