2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите мсэ

1. Синдром Шегрена (пораж слезн желез с разв-ием сухого кератоконъюнктивита и слюнных желез с разв хронич сиалоаденита, разв при аутоимун заб-х,ра, скв, первич бил циррозе и тд) – пораж слезн желез, ощущ инор тела в глазу, сухость глаз, отсут слез, помутнение роговицы. Пораж слюн жел – паратит, со сниж секрец слюны, сухость во рту; пораж др желез.сиситемн проявления (лихор, лимфоаденопат итд), полиартралгии по типу ра. Тест ширнера- выявл сухого кератоконъюнкт – сниж слезоотд после стимуляц.

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

• Сухость глаз и слизистых («сухой» синдром)

• Правосторонний паротит

• Наличие признаков системного поражения (артралгии, артрит, миалгии)

• Наличие признаков воспаления (СОЭ)

1. Инфекц паротит: остр нач заб-ия с повыш темп до 40, общ интокс, на перв день болезни она макс, прод-ся 4-7 дней, с послед литич сниж, как прав двусторон процесс, проявл припухл, болезн-ть в обл-ти околоушн желез с нач с одной, а затем с др стороны. При осм увелич околушн желез, болезн при пальп, мягковато – тестоват консист-ии, увелич железы макс в теч 3-х дней, припухл распростр на шею, кожа стан-ся напряж, гиперемии нет. Жалобы – болез-ть при жевании.

3. Опухоль околоушн слюн железы: постеп разв припухлость, б/б, жалобы на изм внеш-ти, боль возн при остр развив набух железы, что связ с налич плотн фасции; в случ сдавл или пророст опухолью лицев нерва, а так же случ поврежд вов время опер ведут к параличу лиц нерва.

4. Б-нь Рейтера – налич связи му мочепол или киш инф-ии и разв с-ов артрита и/или конъюнктивита, пораж кожи и со; молодой возраст; остр ассиметрич артрит суст нижн конечн, особ пальцев ног с пяточными бурситами; с-мы восполит проц в мочепол тракте и обнар хламидий в 90% случ в соскобах мочеисп канала и ш матки.

5. Кератоконъюнктивит: отек века, резкая гиперемия, отек и инфильтр переходн складки, светобоязнь, слезотеч, отделяемое из глаза скудное, ч/з нед вовлек роговица, появл субэпителиальн кругл инфильтраты, набл регионарн аденопатия.

3. Необходимо выполнить исследования на С-реактивный белок, антитела к ДНК, волчаночные клетки , серологич рск, ртга (для д-ки эпид паратита)

4. Окончательный диагноз соответствует предварительному

5. Лечение:

1. НПВС Таб. ортофен 0,025 по 1таб.3 р/д

2. Ингибиторы протеолитических ферментов контрикал 10 000 ед. в/в капельно N.5

3. Улучшение микроциркуляции и регенерации Гепарин 5 000 ед. 3-4 р/д 10-14 дней Тиопитен по 1 таб 3 р/д 30-40 дней Солкосерин по 2 мг 1 р/д в/м 20 дней

4. Лечение СКВ

5. Закапывание в глаза "Искусственных слёз"- 1% р-р метилцеллюлозы 3-8 р/д. Закладывание за веки метилурациловой мази. При воспалении коньюнктивы гидрокортизоновая мазь. Альбуцид при присоединении инфекции

6. применение искусственной слюны. Орошение ротовой полости сиалостимулирующей смесью

6. На период болезни нетрудоспособна, в последующем не исключается III-II группа инвалидности

задача № 61

Больной 26 лет обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины, ягодицах, позвоночнике, длящихся около года. Жалуется на утреннюю скованность в суставах в течении 2 часов, которая уменьшается к полудню после выполнения различных движений и упражнений. Шесть месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в правом глазу, который был расценен как ирит и купирован глазными каплями, содержащими стероиды. Отец пациента имел похожие боли в спине. При осмотре суставы внешне не изменены. Ограничение движений в плечевых и тазобедренных суставах. Со стороны внутренних органов без патологии. Объем движений позвоночника (сгибание, разгибание, латеральная ротация и латеральный наклон) ограничен.

OAK: Л - 4,2x10⁹, СОЭ - 68 мм/ч. Фибриноген 6 г/л, γ-глобулин - 30%, СРБ+++. Рентгенография плечевых суставов - незначительное сужение суставных щелей, двусторонний сакроилеит.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Дефомирующий остеоартроз

2. Остеохондроз позвоночника

3. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

4. Болезнь Рейтера

5. Ревматоидный артрит

2. Проведите дифференциальную диагностику у больного с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ

1. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

1. Деформорир остеоартроз: боли не носят “механического” типа, нет “стартовых” болей, блокады суставов, высокая воспалительная активность, наличие двустороннего сакроилеита; возр старше 40; гиперстенич телослож; начало постеп; темп норм; утрен скованность преимущ в обл-ти пораж суст, при РА общяя;восполит проц не стойкий, п/к узелки отст; на Rh остеосклероз, остеофиты, а при РА – остеопороз, эрозии, остеолиз, анкилозы. РФ отсутствует. Синовиальн жидк-ть невосполит хар-ра. При биопсии – фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки (при РА пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия). Пораж 1-2 суст с макс нагрузкой (коленный, тазобедр, дист межфоланг), механич ритм болей, стартовые боли, огранич движ в суст, хруст, периодич блокады суст,хар-ны узелки Гипердена и Буршара. наличие плотных узелков на локтевых суставах, отсутствие изменений крупных суставов нижних конечностей;

2. Остеохондроз: нет поражения мелких суставов кистей и стоп, есть пораженияе позвоночника.

3. анкилозир спондилоартрит: боль в поясн обл не проходящ в покое, облег-ся при движ-ии, прод-ть > 3 мес, огранич под-ти в поясн отд позв-ка в сагиталь и фрон-ой плоскостях, огранич дых движ грудн кл, двустор сакроилиит 2-4 ст, огранич разгиб в грудн отд поз-ка, ирит. Лаб-но: повыш альфа2 и гамма глобул, сиалов к-т, появл срб, кровь на ревм фактор отриц, увел соэ. Rh: двустор сакроилеит (снач 1 сустав, ч/знеск мес второй в виде эрозии, сужение суставной щели) , анкилоз и облитерация суставов, изм периферич суставов. отсутствие поражений позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений;

4. Б-нь Рейтера – налич связи му мочепол или киш инф-ии и разв с-ов артрита и/или конъюнктивита, пораж кожи и со; молодой возраст; остр ассиметрич артрит суст нижн конечн, особ пальцев ног с пяточными бурситами; с-мы восполит проц в мочепол тракте и обнар хламидий в 90% случ в соскобах мочеисп канала и ш матки. нет указаний на перенесенную инфекцию мочеполовых путей;

5. Ревматоидный артрит: – 1 –суставной синдр (пораж мелких суст кистей и стоп, симметричн пораж, стойк и упорн суст синдр, пораж-ие 2,3 пястно-фалангов, 3,4 проксим межфолангов, лучезап суст кисти, 2,4 плюстнефолангов суст стопы; вовлеч в проц др суст; налич утрен скованности, налич призн артрита); 2-пораж др орг и систем (подкожн ревматоидн узелки, пораж околосуст тканей, мышечная атрофия – ревматоидн кисть - плавник моржа; эндокардит в 20% случ); лаб-но (ревматоидн фактор в сывор и синовиальной жид-ки); Rh (деформации, анкилозы, подвывихи) есть поражение суставов, глаз, ограничение подвижности крупных суставов, двусторонний сакроилит, высокая воспалительная активность;

3. ОАК,ОАМ,бак (общ белок, фракц, сиал к-ты, фибрин, моч к-та,срб), кровь на рф,R-графия позвоночника, сцинтиграф крестцово-подвзд сочлен,HJA-27.

4. Анкилозирующий спондилоартрит, ризомилическая форма. Характерно поражение позвоночника и прикорневых суставов, высокая активность, характерные R изменения крестцово-позвоночных сочленений.

5. Образ жизни с активным двигательным режимом. Медикаментозное лечение: 1. НПВС (реопирин до 4-х табл.\с), метиндол-ретард 0,075 2р\с, метиндол в свечах, вольтарен, брумен и др. НПВС); 2. глюкокортикоиды коротким курсом преднизолона 10-15 мг\с, кеналог внутрисуставно; 3. сульфасалазин 2-3 г\с несколько месяцев; 4. ЛФК, массаж, физиотерапия (ультразвук, фонофорез, магнитотерапия, индуктотермия).

6. Больной нетрудоспособен на время обострения заболевания, ограничена трудоспособность в зависимости от профессии вплоть до стойкой утраты трудоспособности

ЗАДАЧА № 62

Больная Б., 40 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на ноющие боли в поясничной области, повышение температуры тела до 37,2-37,5°С по вечерам, общую слабость. Описанные явления беспокоят больную около двух лет. Выяснено, что в 20-летнем возрасте у больной был приступ почечной колики, завершившийся отхождением конкремента.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Отеков нет. Левая граница сердца смещена кнаружи до среднеключичной линии. При аускультации сердца выявлен акцент II тона на аорте. АД - 160/90 мм рт.ст. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон. 0АМ: у.в.-1008, реакция слабощелочная, белок-0,8 г/л, лейкоциты-до 20 в п/зр., эритроциты-0-1 в п/зр., бактерии.

Биохимический анализ крови: общий белок-68 г/л, креатинин- 15 мкмоль/л, холестерин-5,2 ммоль/л. УЗИ почек: правая почка 82x40 мм, паренхима 13 мм, левая почка 105х51 мм, паренхима 17 мм; рисунок паренхимы стерт, повышенной эхогенности.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма

2. Хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия

3. Аномалия развития почек, гипоплазия правой почки

4. Реноваскулярная артериальная гипертезия (стеноз правой почечной артерии)

2. Проведите дифференциальную диагностику у больной с каждым из вышеперечисленных заболеваний

3. Какими дополнительными исследованиями подтверждать диагноз.

4. Поставьте окончательный диагноз, его обоснуйте, сформулируйте в соответствии с общепринятой классификацией.

5. Составьте план лечения.

6. Проведите МСЭ

1. Хронический двухсторонний пиелонефрит, обострение, уриногенный вариант осложненный АГ. Нефросклероз правой почки ХБП

2. Опорные признаки заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику:

   1. хрон гн гипертонич форма: связь с перенес огн; молодой возр, менее выраж насл-ть к гб, протеинурия и цилиндрурия появл одновр с появл заб-ия и аг, не хар-но разв-ие ибс, инсультов, расслаив аневризмы аорты, стойк высок ад в теч сут, призн атеросклероза аорты и периф арт отсут и гиперлипопротеинемии отсут.при биопсии различные морф вар-ты хгн.

   2. Хронич пиелонефр: боли в поясн обл, ознобы, повыш темп, дизурия, полиурия, бактериурия,лейкоцитурия, микрогематурия, умер протеинурия, кол-во лей в 1 мл мочи >4 тыс по нечипоренко. Rh: деформац члс, пиелоэктазии, увелич ренально – картикального индекса, уменьш толщины паренхимы почек на пролюсах. Узи: ассиметрия размеров почек, расш и деформ члс, акустич неоднородн почечн паренхимы, неровность контуров почек.

   3. Аном разв почек, гипоплаз прав почки: гипоплаз м сопр аг, др симптом м не быть, часто ослож хр пиелон, при этом аг стан-ся более выраж и стаб-м. Выд-ая пиелограф и радиоизотопн сканир, узи: уменьш разм почки, лоханка и чашечки маленькие. Почечн артериограф: просвет сос-в почечн ножки и в/почки равномерно уменьш.

   4. Вазоренальная гипертензия: при атероск-зе почечн арт : возр >50 лет, изм хар-ра аг – устойч возр диастол давл (105-110мми > ), налич атеросклеротич пораж др арт( разница ад на руках > 20мм, синдр злокач аг, на ангиограмме сужен почечн арт).

5. Лечение: Режим палатный Стол№7 с умер огранич белка. Умеренное ограничение белка 1г\кг. Цефотаксим 1,0 2р\д 7дней. Курантил 25 мг по 1т 3р\д 3 недели. Фитотерапия – почечные чаи (Почки березы, трава череды, листья крапивы, Листья брусники), фитолизин. Эналаприл начальная доза 2,5 мг 2 р\д.

ЗАДАЧА №63

У больной 45 лет, страдающей длительное время тромбофлебитом вен голеней, после физической нагрузки внезапно возникла сильная одышка, боли в груди при дыхании, кашель, кровохарканье, тахикардия. При исследовании обнаруживается слабое притупление легочного звука, выслушивается шум трения плевры и мелкопузырчатые хрипы слева под лопаткой. При аускультации сердца выслушивается ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией. На ЭКГ отклонение электрической оси сердца вправо, P-pulmonale, S₁-Q₃. В анализе крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, выбрав один из нижеперечисленных:

1. Инфаркт миокарда

2. Спонтанный пневмоторакс

3. Острая внебольничная пневмония

4. ТЭЛА. Острое легочное сердце

5. Хронический обструктивный бронхит. Легочное сердце