Адача №20

Больная утром доставлена е клинику а тяжелом состоянии с жалобами на сильные боли в животе, сопровождающиеся рвотой, задержкой газов и мочеиспускания. Заболела ночью, когда проснулась от резких, внезапно появившихся болей в животе. У больной была кратковременная потеря сознания. Боли режущего характера, постоянные. Менструирует всегда регулярно, последние месячные были неделю тому назад, пришли в срок. Имела двое нормальных родов, последние роды 2 года тому назад. Объективно: состояние средней тяжести. Пульс 110 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. Т - 37,4°С, язык суховат, живот вздут, напряжен, резко болезненный при пальпации, в акте дыхания не участвует. Короткое, учащенное дыхание. В левой половине живота через брюшную стенку прощупывается опухоль с четкими контурами.

При влагалищном исследовании: вход во влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка по проводной оси таза несколько увеличена, ограниченна в подвижности, безболезненна при движениях. Через левый свод высоко определяется опухоль с четкими контурами, размерами 10 х 12 см. Правые придатки не определяются, своды свободны, но напряжены.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие диагностические методы обследования необходимы.

3. Тактика врача.

Решение.

1. DS: перекрут ножки опухоли яичниеа, пельвиоперитонит (?). перекрут ножки – картина острого живота (резкие боли в животе, рвота, задержка газов, темп-ра 37, пульс 110), пальпатоно прощипыв опухоль, при влаг иссл – через левый свод опр-ся опухоль с четк контурами, разм 10-12 см. пельвиоперитонит – интоксикац синд, синдр остр живота, при обслед живот наряж, орезко болезн, в акте дых не участвует, при влаг иссл – своды свободны, но напряжены.

2. методы обслед: узи (обнар опухоль, инфильтрат в задн своде влаг); лапароскопия; кульдоскопия;

3. тактика врача : срочное хирургич вмеш-во – экстрен лапаротомия, опреац удал опух яичника на ножке – ввывед матки в опреац рану, захватыв ножки опухоли (анатомич ножка – сост из подвешив связки, собств связки яичника и части широк связки, в кот прох яичниковая и маточн арт; хирургич ножка – анатомич ножка+ маточная труба ) и пересек хирургич ножку; отсасыв жид-ть из брюшн пол-ти. инфуз тер (рр рингера, физ рр), а/б тер шир спектра д-ия (аминогликозиды – канамицин, вторхинолоны – офлоксацин, цефалоспорины, произв пениц ряда, макролиды – азитромицин, рули, тетрациклины); метранидозол, десенсибилиз тер, иммуномодул, совм-но с а/б, при пельвиоперит – удал первичного очага и дрениров полости с введ а/б. Если при пункц задн свода пролц гнойный – сразу опреат вмеш-во, если серозное восп-ие – в теч 6 часов пров в/в тер опис выше, если есть эфф-т продолж леч, если нет – операт

Задача №21

Больная 20 лет предъявляет жалобы на задержку очередной менструации на 10 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм рт ст., пульс 72 уд/мин. При трансвагинальной эхографии заподозрена прогрессирующая трубная беременность.

Вопросы

1. Правильная тактика врача женской консультации.

2. Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара?

3. Где может локализоваться эктопическая беременность?

4. Что является причиной внематочной беременности.

5. Наиболее характерные изменения эндометрия при внематочной беременности.

6. Каковы основные клинические симптомы прогрессирующей внематочной беременности?

7. Неотложная помощь при нарушенной эктопической беременности.

8. Что может быть причиной внутрибрюшного кровотечения?

1. тактика врача женск консульт: направить в стационар

2. оптим тактика врача в услов стац: назн строг постельн режим, устанавл тщат динамич набл, влаг иссл повтор кажд 2-3 дня, чтобы установ динамику изм разм матки. Если опухолев образ увелич в разм, темп норм, картина крови не изм, матка не увелич, то при полож серологич р-ии на бер-ть м пос-ть DS птб. Если опуз не раст, а матка растет – маточн бер-ть. Для пост-ки DS необх: опред-ие уровня хорионич гонадотропина (при норм бер-ти уровень хгт удваив кажд два дня); узи орг мал таза (пр норм бер-ти в пол-ти матки плодное яйцо ч/з 7 нед после последн менстр); трансвагинальное узи (с пом него внемат бер-ть м искл на 4-6 дней раньше, чем при трансабдом); лапароскопия; кульдоскопия; гистологич иссл эндометрия.

3. лок-ия эктопич бер-ти: наиб часто – трубная, редко – яичниковая, в добавочном роге матки, брюшная или брюшинная, межсвязочная, бере-ть в добавочн трубе, мб казуистич формы (одновр бер-ть в матке и внематочн, двухстор трубн бер-ть, разв бер-ти в культе удален трубы, многоплодн внематочн)

4. причина внематочн бер-ть:1). восполение=> спайки, сращения; на функцию труб сказыв наруш функцин сост-ия яичников, при восп труб – сниж ур-нь рнк, гликогена, гликопротеидов в секрете маточн труб, что наруш транспорт яйцекл и вызыв ее гибель, аппендектомия и др операц – факторы разв восполения; 2). Искусств аборт – выскабл трубн углов привод к травме глуб слоев эндом с послед слипчив проц и частичн закрыт просвета интерстиц части трубы; 3). Tbs; 4). Опухоли и опухолевидн образ матьки и придатков; 5). Эндометриоидные гетеротопии; 6). Инфантилизм – в связи с чрезмерн извитостью маточн труб; 7). Ретрофлексия матки; атрофич сост-ие полового аппарата при длит лактации; наруш половой функции

5. изм эндом при внемат бер-ти: децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указ на эктопич бер-ть; при изуч мазков м выявить феномен Ариас- стелла – атипичн кл-ки в эндометрии с набуханием, вакуолизация протоплазмы, гиперхромазия, гипертрофия ядер с фрагментацией, появл при бер-ти.

6. клин с-мы: небольш здержка менстр, некот нагруб молочн желез и выдел из них молозива (не у всех),при пальп живота в подвзд облостях – незначит болез-ть на стороне берем трубы, учащен мочеисп. В крови незначит увелич соэ. Наруж полоыв орг – цианоз и разрыхленность не очень выраж как при норм маточн бер-ти, размягч перешейка матки, тело матки увели, но отстает от срока маточн бер-ти, налич опухолев образов сбоку и кзади от матки колбасовидн формы, эластич консист-ии, при пальп болезн и пульсирует.

7. неотложн пом при наруш эктопич бер-ти: пункция дугласов пр-ва (обраб нар пол орг-ов йодом, задн губу шейки захв пулевыми щипцами, оттягив кпереди и верху, в месте перехода задн свода на шм делают вкол, ввод на глубину 1-2 см паралл-но задн пов-ти матки, опустив шприц кзади, если позади матки есть жидкость – чув-во пустоты, потягив поршень шприца на себя. Если кровь свернулась и не попала в шприц надо выдуть содержимое из просвета иголки на марлю или в стакан с чистой водой. Операц выбора – удал маточной трубы – вскрыт брюшн пол-ти, кровеост зажимы на маточн конец трубы и брыжейку, нач аутореинфузию крови, изливш в брюш пол-ть, что быстро выводит б-х из тяжел сост-ия (нормолиз пульс, повыш ад), реинфуз противопок при давно прервавш бер-ти; отсек трубу; зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами ; перитониз осущ при пом кругл маточн связки; удаляют остатки жидкой крови и сгустков, зашивают. Восст леч: предупр спак – с 4-5 дня лечебн гидротубации(25%рр новокаина, гидрокартизон, протеолитич ферм ежедн №15), комбинир с уз; леч восполит проц. Ч/з 2 мес после опреац – индуктотермия, биостимуляторы, протеолитич ферм, повторн курс гидротубации. Ч/з 3-4 мес курс повтор после чего грязелеч и озокерит

8. причина в/брюшн кт: разрыв трубы, кт тем сильнее, чем ближе к матки имплонтиров в трубе плодн яйцо. Самое обильное кт при интерстиц бер-ти.

ЗАДАЧА № 22

Больная 32 лет доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на слабость, умеренные кровянистые выделения из половых лутей. В анамнезе год назад искусственное прерывание беременности при сроке 12 недель в связи с пузырным заносом. В послеоперационном периоде лечение не проводилось, больная к врачу не обращалась. При осмотре; кожные покровы бледные, гемоглобин 104 г/л, пульс 76 уд/мин. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. После консультации гинеколога высказано предположение о ^наличии у больной хориокарциномы

Вопросы:

1. Что такое хориокарцинома?

2. Клиника хориокарциномы

3. Метод диагностики хориокарциномы.

4. Основной метод лечения хориокарциномы.

5. Наиболее информативный диагностический метод оценки эффективности лечения трофобластической болезни.

1. 1.Хорионэпителиома - злокачественная опухоль, которая развивается из элементов трофобласта, синтиция ворсин хориона и очень редко – из смешанных опухолей эмбрионального происхождения (тератогенная хориоэпителиома).

2. Клиника. может развиваться в любом возрасте вплоть до глубокой старости, однако чаще встречается у женщин 26-36 лет. Основной жалобой появление кровянистых выделений из половых путей, появляются в связи с началом очередной менструации после аборта. объем кровотечения умер. общую слабость, утомление, похудение. Из-за потери крови развивается тяжелая анемия и тахикардия, нарушение свертывающей системы крови, лихорадочное состояние при распаде и инфицировании опухоли.. Не менее важным признаком являются бели с неприятным запахом, которые свидетельствуют о распаде опухоли. Ухудшение состояния больной происходит очень быстро, потому что опухоль быстро растет и распространяется (метастазирует) по всему организму. При распространенной форме заболевания появляются боли. метастазирует в легкие, головной мозг, печень, почки а также прорастает во влагалище, шейку матки, маточные трубы и яичники. При метастатическом поражении легких у больных появляется кашель с мокротой, боли в грудной клетке, при метастазах в головной мозг – головные боли, рвота, парез конечностей, при поражении кишечника - тошнота, рвота, боли в животе, кровотечения, при метастазах в почки – наличие крови в моче.

3. Диагностика.основывается на данных анамнеза (связь с предыдущей беременностью, пузырным заносом, возникновение упорных ациклических кровотечений и белей), осмотра, ультразвукового исследования, кольпоскопии и гистероскопии, определение уровня хорионического гонадотропина в моче и трофобластич глобулин. При гинекологическом осмотре определяется увеличенная матка, ее размеры редко превышают 8-9 недель беременности. Осмотр в зеркалах позволяет увидеть метастазы опухоли во влагалище и шейку матки. Самым важным является определение в крови и моче уровня хорионического гонадотропина, количество которого у больной хорионэпителиомой увеличено в десятки и сотни раз. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия обнаружиавают клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта; отпечатки с очагов вульвы, влаг и шм; В диагностике хорионэпителиомы вульвы и влагалища важную роль играет гистологическое исследование биоптатов из этих участков. На гистерограммах полость матки имеет неправильную форму и очертания. С помощью ангиографии могут быть определены межмышечно расположенные узлы опухоли и метастазы, а также может осуществляться контроль за эффективностью лечения. Обязательным является рентгенологическое исследование органов грудной полости для своевременного выявления метастазов. УЗИ

4. Лечение. может быть хирургическим (удаление матки с придатками) с последующей химиотерапией или только химиотерапия, Показания к оперативному вмешательству: первичная и вторичная резистентность опухолей к химиопрепаратам, профузные маточные кровотечения, внутренние кровотечения вследствие перфорации матки узлами опухоли, величина опухоли 13-14 недельной беременности. Во время операции удаляют матку с придатками и верхнюю треть влагалища. У молодых женщин при неизмененных яичниках их сохраняют. После операции назначают химиотерапию. Метотрексат применяют в/м и в/в прерывистыми курсами, разовая доза 50 мг. Вводят 1 раз в 5 дней. На курс лечения 300-400 мг. Одновременно назначают 6-меркаптопурин по 50 мг 3-4 раза в день 5 дней. Из других химиопрепаратов применяют: блеомицин, циклофосфамид, винкристин, этопозид фторурацил, препараты платины и др.. После установления диагноза и до тех пор, пока реакция на ХГ не станет отрицательной, ежедневно с целью повышения иммунологической реактивности назначают гамма-глобулин. После успешного лечения на протяжении года проводят еще 2-3 курса профилактической химиотерапии. Лучевую терапию применяют при плохой переносимости химиопрепаратов и при неполной ремиссии в результате операции и химиотерапии. Дисп набл 5 лет, контрацепц 2 года.

5. Наиболее значимый показатель успеха терапии хорионэпителиомы – снижение, а затем полное исчезновение в моче ХГТ, разм опух и налич мет