21. Ушивання рани тонкої кишки

22. Ушивання рани товстої кишки

Ушивання товстої кишки проводиться у випадках пошкодження, при ранах невеликих і середніх розмірів. Невеликі поодинокі колоті рани товстої кишки і тазової частини прямої, покритих вісцеральної очеревиною, підлягають ушивання. Їх можна зашити кісетним швом, але на відміну від ран тонкої кишки - зподальшим накладенням двох рядів серозно-м'язових швів. Великі за розмірами рани товстої кишки вимагають ушивання трирядним швом в поперечному до осі кишки напрямку: перший ряд - безперервний вворачивают кетгутовий шов через всі шари, потім, після зміни серветок, інструментів та рукавичок, накладаються другий і третій ряди серозно-м'язових швів. Лінію шва доцільно, крім того, перітонізіровать (сальником на ніжці, жировими підвісками, парієтальної очеревиною).

У тих випадках, коли отворів декілька і вони розташовуються на невеликому за протяжністю ділянці, Доцільно провести резекцію товстої кишки з наступним накладенням розвантажувального свища (колостомії) та використанням трирядного шва.

Застосування трирядного шва на товстій кишці є обгрунтованим і доцільним, враховуючи наступні міркування. Крайовий травматичнийнекроз на товстій кишці на грунті накладення першого ряду швів (через всі шари) не обмежується тільки слизовою оболонкою, а захоплює нерідко підслизовий шар і навіть м'язову оболонку аж до серозної поверхні. Такий глибокий характер крайового некрозу призводить до того, що після відторгнення відмерлих тканин з боку просвіту оголюється зовнішній (другий) ряд швів (серозно-м'язових), який в результаті інфікується. Для захисту цього другого ряду швів і відмежування його від черевної порожнини необхідний третій ряд швів - серозно-м'язовий (І. Д. Кірпатовскій, 1964).

23. Техніка накладання шва Кузнєцова-Пєнского

24. Виконання пункції сечового міхура

25. Виконання катетеризації сечового міхура

26. Техніка виконання пункції кульшового суглобу (артроцентез)

27. Техніка виконання пункції колінного

28. Техніка виконання пункції гомілкостопового

Показання

1. Діагностичні: встановлення причини підвищеної кількості суглобової рідини при сумнівному діагнозі; підозра інфікування суглобу; підозра на запальний процес, що спричинений кристалами.

2. Лікувальні: декомпресія суглобу, введення ліків, проведення хімічної або ізотопної синовектомії.

Протипоказання

1. Абсолютні: активний геморагічний діатез, інфекція шкіри (рана, абсцес, фурункул) у місці запланованої ін’єкції.

Ускладнення

Інфікування суглобу, внутрішньосуглобова кровотеча, гематома, пошкодження суглобового хряща, біль у місці ін’єкції, вазовагальний рефлекс, побічна дія анестетиків та введених внутрішньосуглобово ЛЗ (напр., ГК).

Підготовка пацієнта

Свідома згода пацієнта. Положення тіла пацієнта для пункції колінного суглобу (виконується найчастіше): пацієнт лежить на спині, коліна випрямлені, м’язи розслаблені; колінна чашечка повинна бути рухомою.

Забезпечення

1. Набір для підготовки операційного поля →розд. 24.2 і місцевої інфільтраційної анестезії →розд. 24.3, або етилхлорид.

2. Голки (Ø0,8 мм [21 G] або 1,2 мм [18 G]), стерильні шприци (1–2 мл i 10 мл), перев’язувальний матеріал.

3. Пластикові пробірки об’ємом 10 мл, закриті заглушками (містять гепарин 5 ОД/10 мл і не містять антикоагулянту), предметні та покривні скельця, знежирені спиртом.

Місце ін’єкції

1. Колінний суглоб

1) медіальний доступ — вводьте голку (21 G) нижче широкого медіального м’язу (M. vastus medialis), між медіальним надвиростком стегнової кістки та центром надколінника, скеровуючи її краніально — кінець голки буде знаходитись у наднаколінковому заглибленні (bursa suprapatellaiis) із мінімальним ризиком пошкодження хряща надколінника і хряща стегнової кістки;

2) латеральний доступ — без необхідності обходження м’яза, вводьте голку (21 G) латерально на межі середньої і верхньої 1/3 частини надколінника, на половині відстані між надколінником та надвиростком стегнової кістки.

2. Підколінна кіста: посередині підколінної ямки (зазвичай важко отримати з неї рідину, що найчастіше є желатиноподібною).

3. Кульшовий суглоб: пунктуйте у виняткових випадках; якщо пункція є точно необхідною, виконується під УЗД контролем.

Техніка

1. Місце пункції обробіть дезінфікуючим засобом →розд. 24.2. Анестезія не завжди є необхідною; якщо все таки є необхідність використати голку великого діаметру, а також у осіб, чутливих до болю, шкіру можна знеболити етилхлоридом або інфільтрувати шкіру, підшкірну клітковину та суглобову сумку 1 % розчином лідокаїну →розд. 24.3.

2. Через 5 хв після виконання інфільтраційної анестезії, у тому ж місці введіть голку, з’єднану зі шприцом. Голку вводьте у напрямку суглоба до моменту відчуття опору; раптове зникнення опору вказує на те, що кінець голки знаходиться в порожнині суглобу – одразу аспіруйте рідину. Під час пункції колінного суглобу із латерального доступу скеровуйте голку паралельно до задньої поверхні надколінника. При можливості видаліть всю рідину з порожнини суглобу. При дуже невеликій кількості рідини в суглобі придатним для дослідження є навіть вміст голки, якою проводилась спроба аспірації.

3. Першу порцію рідини залиште в стерильному шприці, що використовувався для аспірації, закритому заглушкою або голкою і передайте безпосередньо у мікробіологічну лабораторію. Наступним стерильним шприцом наберіть решту рідини. Одну краплю розмістіть на предметному скельці (для дослідження у поляризованому світлі), а пізніше введіть рідину в приготовані пробірки. Лабораторні дослідження повинні бути виконані протягом 4 год від пункції суглобу.

4. Після видалення рідини та наступного можливого введення ліків у порожнину суглоба видаліть голку, знову дезінфікуйте місце пункції та накладіть стерильну компресійну пов’язку.

Прокол кульшового суглоба. Голку просувають у фронтальній площині зовні всередину над верхівкою великого вертіла стегна у напрямку до кульшовій западині. Можна провести пункцію і з передньої поверхні стегна. Великий рожен і середину пупартовой зв'язки з'єднують лінією, середина якої відповідає голівці стегнової кістки. Голку вколюють у цій точці під прямим кутом до шкіри і направляють потім углиб і досередини. Прокол колінного суглоба. Голку вводять з зовнішньої або внутрішньої сторони надколінка на рівні середини його висоти, проникаючи між його задньою поверхнею і передньою поверхнею нижнього епіфіза стегна. Верхній заворот пунктирують, проводячи голку під верхній полюс надколінка. Прокол гомілковостопного суглоба. Голку вколюють на 1,5 - 2 см вище і досередини від верхівки зовнішньої щиколотки. Голку проводять спереду назад і медіально між зовнішньою щиколоткою і сухожиллями загального довгого розгинача пальців. Потрапити в порожнину суглоба можна і з медіальної сторони. Для цього голку вколюють на 1 см вище верхівки внутрішньої щиколотки. Голка проходить між внутрішньою щиколоткою і сухожиллям довгого розгинача великого пальця.

Пункцію гомілковостопного суглоба виконують з діагностичною або лікувальною метою.

Показання.Видалення крові при гемартрозе, визначення характеру випоту і його бактеріологічний посів, промивання порожнини суглоба антисептичними розчинами, введення антибіотиків і інших лікарських засобів.

29-31. Пункція плечового