25. Переломы головки и шейки плечевой кости. Диагностика, лечение.

Причины:падение на локоть или прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава.Иногда головка плеча раздавливается и деформируется.Возможен отрыв головки,при этом она разворачивается хрящевой поверхностью к дистальному отломку.

Признаки:Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния.Активные движения в суставе ограничены или невозможны из-за болей,пациенту трудно поднять руку.

Диагностика:1 Рентгенография 2 Иногда КТ ,,,,Рентгенографию следует провести по крайней мере в следующих проекциях:С истинным передневнутренним поворотом в суставе, Чрезлопаточной Y-образной (косой), аксиллярной для оценки суставно-плечевого сустава

КТ проводят, если переломы сложные или плохо визуализируются при обзорной рентгенографии.

Лечение:В полость сустава вводят 20-30 мл 1% раствора новокоина,руку иммобилизируют гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру в положени отведения (с помощью валика или подушки) на 45-50 градусов,сгибания в плевом суставе до 30 градусов,в локтевом до 80-90 градусов.Назначат анальгеики,седативные препараты,с 3 дня назначают магнитотерапию,УВЧ на область плеча,с 7-10го дня активные движения в лучезапястном и локтевом и пассивные-в плечевом суставе(съемная лонгета),электрофорез новокоина,кальция хлорида,УФО,ультразвук,массаж.

Через 4 недели гипсовую лонгету заменяют на косыночную повязку.Реабилитация до 5 недель.Трудоспособность восстанавливается через 2 месяца.

26. Диагностика и лечение краевых переломов таза и переломов тазового кольца без нарушения его непрерывности.

Лечение: противошоковая терапия-купирование боли компенсация кровопотери нормализация гемодинамики иммобилизация перелома (за счет положения на жесткой постели скелетное вытяжение, наложение фиксирующей струбцины).Внутритазовая блокада по-0.25%р-р новокаина -300 мл-в зону передне-верхней ости в подвздошную ямку.

Инфузия-кристаллоиды, кровезаменители.После анестезии места перелома больного укладывают на жесткую кровать со щитом. При одностороннем переломе ногу на поврежденной стороне укладывают на шину Белера. При дву­стороннем переломе больной принимает «положение лягушки» (по Волковичу): ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены. Под колени подкладывают валик.

Оперативное лечение - в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.

Постельный режим соблюдают в течение 4 - 5 недели; применяется ЛФК. Трудо­способность восстанавливается через 10-12 недели.

Диагностика: рентген –в передне-задней проекции в положении лежа на спине с вытянутыми ногами и в боковой проекции-(диагностика перелома копчика и копчика).МРТ КТ .

27.Переломы таза: механизм повреждений, классификация, диагностика,лечение.

Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости. Такие условия созда­ются при сдавлении между буферами вагонов, стеной и движущим­ся транспортом, при обвалах и завалах, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях (наезд транспортных средств на пешехода) и др.

Наиболее часто встречаются переломы переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое сверх пределов его эластичности, ломается в наиболее тонких и слабых местах - верхней и нижней ветвях лобко­вой и седалищной костей. В большинстве случаев наблюдаются односто­ронние переломы. При переломах ветвей лобковой и седалищной костей отломок имеет форму "бабочки" и смещается кзади.Если травма значи­тельна и сила приложена не только к области симфиза, но и крыльям подвздошной кости, происходит разрыв связочного аппарата подвздошно-крестцового сочленения. В ряде случаев в заднем отделе тазового коль­ца возникает перелом подвздошной кости. Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадрат­ной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах переднего и заднего полукольца таза наружная («оторванная») часть таза смещается кверху.

Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной стороне в переднем отделе - перелом лобковой и седалищной костей, на другой стороне сзади - вертикальный передом подвздош­ной кости.

Падение с высоты на седалищные бугры может приводить к возникновению одностороннего или двустороннего вертикального перелома таза и оскольчатого перелома седалищных бугров.

Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возни­кают при сдавлении таза сбоку, при падении на большой вертел или в результате сильного прямого удара.

Отрывные переломы передневерхней ости под­вздошной кости, седалищного бугра чаще возникают при беге, игре в футбол и других случаях внезапного и не координированного движения, вызывающего сильное сокращение мышц.

Классификация: С практической точки зрения удобно пользоваться классификаци­ей А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова:1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отры­вы остей таза.2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непре­рывности: переломы одной или обеих лонных или седалищ­ных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной кости.3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:· переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.· заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения;· переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерыв­ности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся:· перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикаль­ный перелом подвздошной кости с этой же стороны;· перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего по­лукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны;· переломНидерля(диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с дру­гой;· перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины.4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впади­ны, центральный вывих бедра.5. Переломы таза и повреждения тазовых органов.6. Комбинированные повреждения.

Диагностика и лечения: Диагностика при переломах костей таза в основном складывает­ся из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, ос­мотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недо­ступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько ча­сов или даже дней после травмы.

Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").

При пальпации на доступных отделов таза (лобко­вую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.

Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.

При некоторых переломах выявляется положительный симп­том Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.

Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра.

Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки (щит!),под коленные суставы подложить валик из одежды,ввести обезболивающие препараты и направить в стационар.

У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана - Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Некоторые из них могут придти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передне-верхней ости таза идут спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи. Основной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и больного укладывают на жесткую (с деревянным щитом) постель в положении «лягу­шки». Постельный режим сохраняется в течение 4-6 недель. В этот период назначают ЛФК и ФТЛ-процедуры для быстрейшего восстановления двигательной активности. Трудоспособности восстанавливается спустя 8-10 недель.

Больные 3 – 6 групп при поступлении в специализированный стационар почти всегда требуют неотложных мероприятий врачебной помощи, которые чаще всего проведятся в отделении интенсивной терапии.

Оказание помощи этой группе пострадавших должно быть начато с проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). Вопрос о возможности введения наркотических обезболивающих должен решаться индивидуально. Если у больного выявляются признаки нарушения дыхания, то препараты группы опиатов вводить не следует, т.к. они угнетают дыхательный центр.

После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бе­дра на стороне повреждения при переломах 3, 4, и 5 групп, как при переломах диафиза бедра, но груз - на 2-3 кг. больше. Из-за применении больших гру­зов ножной конец кровати приподнимается. После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, через 6-8 недель скелетное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в течение 2-4 недель. Через 2,5-3 месяца больным разреша­ется ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от вида перелома и профессии через 4-6-10месяцев. Иногда таким больным устанавливается группа инвалидности.

Медикаментозное лечение: Основные лекарственные препараты: - обезболивание ненаркотические анальгетики - (например: кеторолак 1 мл/30 мг в/м); при сильных болях наркотические анальгетики - (например: трамадол 50 - 100 мг в/в, или морфин 1% - 1,0 мл в/в, или тримеперидин 2% - 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в) Дополнительные лекарственные препараты: - при явлениях травматического шока: инфузионная терапия - кристаллоидные (например: р-р натрия хлорида 0,9% - 500,0-1000,0, декстроза 5% - 500,0) и коллоидные р-ры (например: декстран - 200-400 мл., преднизолон 30-90 мг).