члх ответы

5.Фиксировать нижние края угла нижней челюсти и надавливать по направлению снизу вверх.

6.Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

Билет -12

1-вопрос

2-вопрос

Изолированные переломы скуловой кости и дуги

Причинами переломов скуловой кости и дуги являются бытовая, спортивная, транспортная и производственная травмы. Перелом скуловой кости и дуги происходит за счет таких механизмов, как растяжение, сжатие, сдвиг. Это может создавать зависящие от направления действующей силы различные смещения: горизонтальновертикальное; сагиттально-вертикальное, сагиттальногоризонтальное.

Выделяют следующие группы переломов скуловой кости и дуги: переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи; одновременные переломы скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи (классификация Низовой). Линия перелома может проходить в типичных местах: от подглазничного шва к скулоальвеолярному гребню, вдоль лобно-скулового

(наружный край глазницы) и скуловисочного швов.Чаще линия перелома располагается не строго по костным швам, а по соседним костям.

Переломы скуловой кости и дуги могут быть закрытыми и открытыми, линейными и оскольчатыми. Образовавшийся костный отломок может сместиться по плоскости чаще вниз, внутрь и назад, реже — вверх, внутрь и назад. Возможен поворот отломка только по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение отломка вниз происходит только при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе с лобной в зоне лобно-скулового шва. Клинические признаки перелома зависят от его локализации, характера и степени смещения отломка.

Перелом скуловой кости может быть двойным, тройным. Такие переломы характеризуются часто трехосевым смещением отломков — вертикально- сагиттально-горизонтальным, что может вести к отрыву скуловой кости.

Переломы скуловой кости, распространяющиеся на верхнюю челюсть, сопровождаются повреждением большого крыла клиновидной кости, т. е. нижней и наружной стенок глазницы, что не может не отражаться на состоянии находящихся в ней органов и тканей.

При переломе скуловой кости больные обычно предъявляют жалобы на ограничение открывания рта, онемение кожи подглазничной области верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа, иногда диплопию. Могут определяться деформация лица вследствие смещения отломка,

кровоизлияние в ткани подглазничной области и верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, хемоз. Иногда пальпируется костный выступ («ступенька») в области нижнеглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Нередко ограничено открывание рта. Может быть кровоизлияние в слизистую оболочку верхнего свода преддверия рта соответственно второму малому, первому-второму большим коренным зубам. Пальпируется костная «ступенька» в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. Некоторые из приведенных признаков характерны для перелома верхней челюсти, что обусловлено прохождением линии перелома за пределами анатомических границ скуловой кости. На рентгенограмме в сагиттальной проекции (носоподбородочная укладка) определяются снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краев глазницы, целостности височного отростка скуловой кости, скулоальвеолярного гребня.

При переломах скуловой дуги, которые могут быть двойными, тройными, пострадавшие в основном жалуются на ограниченное и болезненное открывание рта, невозможность пережевывания пищи, деформацию бокового отдела лица. Это связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро

развивающимся отеком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Не удается свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой. На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение ее непрерывности.

Переломы давностью до 10 сут принято считать свежими, 11—30 сут — застарелыми и свыше 30 сут — неправильно сросшимися или несросшимися.

3-вопрос ПХО:- хирургическая операция, направленная на создание благоприятных условий для заживления раны, на предупреждение и ( или) борьбу с раневой инфекцией; включает удаление из раны нежизнеспособных и загрязненных тканей, окончательную остановку кровотечения, иссечение некротизированных краев и другие мероприятия. Особенности хирургической

обработки ран челюстно - лицевой области :

•должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние сроки;

•края раны иссекать (освежать) нельзя, а следует удалять лишь нежизнеспособные (некротизированные) ткани;

•проникающие в полость рта раны необходимо изолировать от ротовой полости с помощью наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее ушиванием (мышцы, кожа);

•при ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию Купидона), а затем зашить рану;

•инородные тела, находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключением являются только инородные тела, которые находятся в труднодоступных местах (крыло - нёбная ямка и др.), т.к. поиск их связан с дополнительной травмой;

•при ранении век или красной каймы губ, во избежание в дальнейшем натяжения по линии швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо мобилизовать, чтобы предотвратить ретракцию (сокращение) тканей. Иногда требуется провести перемещение встречных треугольных лоскутов;

•при ранении паренхимы слюнных желез необходимо сшить капсулу железы, а затем все последующие слои; при повреждении протока - сшить его или создать ложный проток;

•раны зашиваются глухим швом; дренируются раны только при их инфицировании (поздняя хирургическая обработка);

•в случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупреждения прорезования швов применяют П- образные швы (например: на марлевых валиках, отступя 1,0-1,5 см от краев раны);

•при наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в области щек, во избежание рубцовой контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта, что создает благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта, а также предотвращает образование грубых рубцов и деформацию близлежащих тканей;

•послеоперационное ведение ран чаще осуществляется открытым методом, т.е. без наложения повязок на вторые и последующие дни лечения;

•с целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их снятию.

1.Хирургическая обработка ран проводится после гигиенической обработки кожи вокруг раны (антисептическими средствами).

2.Волосы вокруг раны, при необходимости, выбривают.

3.Рану вновь обрабатывают антисептическими препаратами для удаления инородных тел и загрязнений.

4.Делают местную анестезию и гемостаз.

5.Иссекают нежизнеспособные ткани.

6.Рану ушивают послойно, путем наложения первичного глухого шва.

7.Линию швов обрабатывают раствором йода или бриллиантовой зелени.

8.Накладывают асептическую повязку.

9.Первую перевязку делают на следующие сутки после операции.

10.Рану желательно лечить без повязки (открытым способом). Только при инфицировании ран или наличии гематом следует накладывать повязки (обычную или давящую).

11.При развитии воспалительного процесса в ране гнойники вскрывают и дренируют, назначают медикаментозное лечение (антибиотики и др.).

4- вопрос

Вколоченный вывих — разновидность полного вывиха, когда корень зуба, перфорируя компактную пластинку альвеолы, внедряется в губчатое вещество альвеолярного отростка (альвеолярной части). Сосудисто-нервный пучок всегда при этом разрывается. Удерживание зуба в альвеоле происходит за счет механического заклинивания его в кости, хотя периодонт разрывается чаще всего полностью.

Вследствие перемещения широкой части зуба в более узкую часть альвеолы костные балки ее стенки сдавливаются и ломаются, костно-мозговые пространства сплющиваются, а стенки альвеолы как бы раздвигаются. Для вколоченного вывиха характерны признаки, которые не встречаются при неполном и полном вывихах:

исчезновение щели периодонта, перелом стенок, разрушение дна (верхушечной части) альвеолы.

При вколоченном вывихе больные жалуются на самопроизвольную боль в области травмированного зуба, укорочение его высоты, кровотечение из десны, боль при пережевывании пищи вследствие травмы тканей вокруг зуба.

Данные внешнего осмотра не отличаются от приведенных ранее. Во время осмотра рта определяется более низкое (на нижней челюсти) или высокое (на верхней челюсти) расположение коронки зуба, которая может быть повернута вокруг оси или наклонена в какую-либо сторону. Коронка зуба иногда полностью погружена в альвеолу или незначительно выступает над гребнем альвеолярного отростка. Зуб неподвижен вследствие механического внедрения в кость. Перкуссия его малоболезненна. Слизистая оболочка десны в проекции вколоченного зуба отечна, пальпация ее несколько болезненна. На рентгенограмме определяется или значительное сужение периодонтальной щели, или ее отсутствие вследствие перемещения более широкой части корня в менее узкую часть альвеолы зуба. Коронка травмированного зуба всегда проецируется в альвеоле, а верхушка корня

— за ее пределами. На верхней челюсти она располагается выше, а на нижней — ниже верхушки корня зуба, занимающего правильное положение в зубном ряду.

При значительном смещении зуба рентгенологически он может определяться в теле челюсти.

Лечение. При неполном вывихе под местным обезболиванием следует аккуратно произвести репозицию вывихнутого зуба пальцами, располагая их не только на коронке зуба, но и на альвеолярном отростке. Это исключает разрыв сосудистонервного пучка при чрезмерном усилии врача. Иммобилизацию зуба лучше проводить шинойкаппой, а не гладкой шиной-скобой, так как лигатура при ее закручивании способствует выталкиванию зуба из альвеолы. Закручивание лигатуры должно быть достаточным, но не чрезмерным. Режущий край фиксированного каппой зуба следует освободить от пластмассы, чтобы он не испытывал чрезмерного давления при смыкании зубов. Кроме того, это позволяет контролировать в динамике жизнеспособность пульпы методом электроодонтометрии. Если иммобилизацию осуществляют гладкой шиной-скобой, то лигатура должна располагаться не только в области шейки зуба, но и проходить через режущий край, охватывая коронку зуба с язычной и вестибулярной сторон. Иммобилизацию осуществляют не менее чем на 5—6 нед. Эффективна также шина из быстротвердеющей пластмассы по Швыркову или наложение брекетной проволочной шины (фрагмента с опорой на стоящие по бокам зубы), в том числе в комбинации с быстротвердеющей пластмассой .

В первые дни после репозиции и иммобилизации зуба следует проверить электровозбудимость пульпы. Понижение или даже отсутствие электровозбудимости не только в первые дни, но и недели после травмы еще не свидетельствует о необратимых изменениях в пульпе зуба. Восстановление нормальной жизнедеятельности пульпы возможно в течение нескольких месяцев.

В случае появления клинических признаков гибели пульпы ее удаляют, а канал пломбируют по общепринятой в терапевтической стоматологии методике.

При полном вывихе зуба не позже 2 сут после травмы возможна реплантация зуба. Ее не следует проводить в случае перелома стенок альвеолы и начавшемся воспалительном процессе, при периодонтите, выраженном разрушении вывихнутого зуба. Чем раньше проведена реплантация, тем больше надежды на положительный результат. Лучшие результаты наблюдаются при реплантации через 20—30 мин после травмы. Реплантацию проводят по общепринятой методике.

Возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем реплантированного зуба: периодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоидный. Периодонтальный тип возможен при достаточном количестве функционально полноценных волокон периодонта на корне зуба и стенках альвеолы. На ренггенограмме четко определяются (после приживления зуба) периодонтальная щель и граница кортикальной пластинки альвеолы.

Периодонтально-фиброзный тип сращения возникает, если периодонт сохранен только на корне или стенке альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину с участками полного ее отсутствия. Остеоидный тип сращения наблюдается, если периодонтальные волокна отсутствуют и на корне, и на стенках альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель не определяется. Оптимальным является периодонтальный тип сращения вывихнутого зуба. После репозиции может развиться резорбция зуба, которая чаще связана с воспалительным процессом.

При вколоченном вывихе иногда целесообразна выжидательная тактика, рассчитанная на самопроизвольное выдвижение вколоченного зуба. Чаще такая тактика оправдывает себя при вколачивании молочных резцов: выдвижению зуба способствует продолжающееся формирование корня зуба, если ростковая зона его сохранилась. Иногда отмечается самопроизвольное выдвижение неглубоко вколоченного постоянного зуба у лиц молодого возраста, когда еще не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба отмечаются через 1 — 1,5 нед после травмы, реже через 4—6 нед. Маловероятно выдвижение зуба при его глубоком вколачивании, выраженном воспалительном процессе, развившемся после травмы; при хроническом воспалении в периапикальных тканях до травмы. В ряде случаев оказывается эффективным сразу после травмы произвести репозицию вколоченного зуба и его иммобилизацию на 4—6 нед. Результаты такого лечения предпочтительнее, если репозиция проведена в день травмы или не позже 3 сут после нее. Иногда рекомендуется выдвигать вколоченный зуб с помощью ортодонтического аппарата сразу после травмы, так как это предупреждает развитие анкилоза, проявления которого возможны уже на 5—6-е сутки.

Удаление вколоченного зуба показано при развитии острого воспалительного процесса, смещении его в мягкие ткани, полном погружении в тело челюсти, при развившемся анкилозе, в случае перелома стенок альвеолы. Удаленный зуб может

быть реплантирован при определенных условиях (сохранение периодонта на корне и целостности стенок альвеолы). В случае позднего обращения больного по поводу вывиха неправильное положение зуба исправляют ортодонтическими методами.

5- Вопрос

Вывих сопровождается изменением положения зуба в альвеоле, что обусловливает частичный или полный разрыв волокон периодонта и повреждение сосудисто-нервного пучка различной степени. Вывих зуба может быть изолированным, сочетаться с переломом корня или коронки зуба, альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части и тела нижней челюсти. Зависит это от направления и выраженности действующей силы, места ее приложения, возрастных особенностей строения костной ткани. Различают неполный, полный и вколоченный вывихи.

Про вколоченные см вопрос4

При неполном вывихе часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся волокна растянуты на большем или меньшем протяжении. Сосудисто-нервный пучок иногда не разрывается особенно при повороте зуба вокруг оси, однако и в этом случае возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.

При неполном вывихе чаще всего изменяется положение коронки зуба в зубном ряду и корня по отношению к стенкам альвеолы. Зуб может сместиться в губную или язычную сторону, в направлении окклюзионной плоскости, повернуться вокруг оси, что зависит от силы удара, направления и места приложения силы. Нарушается форма зубного ряда. Коронка и корень зуба всегда смещаются в противоположном направлении.

Больной жалуется на боль в зубе, усиливающуюся в момент прикосновение к нему, невозможность откусывания или пережевывания пищи, на неправильное положение зуба, подвижность его. При внешнем осмотре обнаруживают последствия приложения силы к мягким тканям (отек, ссадина, кровоизлияние, рана) губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Зуб может занимать неправильное положение по отношению к рядом стоящему вследствие смещения коронки, быть подвижным, перкуссия его резко болезненна.

Если зафиксировать II палец левой руки в проекции травмированного зуба, а правой рукой осторожно сместить его коронку в переднезаднем (орально- вестибулярно-язычном) направлении, то можно пальпаторно определить подвижность корня на всем его протяжении. Этот клинический прием позволяет отличить вывих зуба от перелома его корня. В последнем случае будет определяться подвижность только части корня, связанной с коронкой зуба (до места перелома).

При смещении зуба в сторону определяется промежуток между коронками вывихнутого и рядом стоящего со стороны, противоположной наклону зуба. Корень смещается в противоположную от коронки сторону. В этом случае на рентгенограмме можно определить сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — ее расширение.

В случае смещения зуба в язычном или вестибулярном направлении режущий край его располагается не на одном уровне с краем соседнего зуба. Межзубный промежуток слева и справа от сместившегося зуба увеличен. Если коронка зуба смещена вестибулярно, то зубодесневая щель будет более глубокой с язычной стороны. При наклоне коронки зуба в язычную сторону зубодесневая щель глубже с вестибулярной стороны. На рентгенограмме корень зуба укорочен вследствие его наклонного положения. Видна свободная от верхушки корня верхушечная часть альвеолы (при значительном смещении) или имеется расширение периодонтальной щели (при умеренном смещении).

Если зуб верхней челюсти смещен вниз или нижней — вверх, т. е. в сторону окклюзионной плоскости, то его режущий край располагается соответственно ниже или выше соседних зубов. Во время смыкания зубов контактирует только выступающий вывихнутый зуб. Шейка зуба обнажена, коронка его как бы удлинена. Зуб всегда подвижен. Степень подвижности зависит от выраженности смещения зуба. При зондировании можно определить глубокую зубодесневую щель, что связано с разрывом круговой связки зуба. На рентгенограмме определяется равномерное расширение периодонтальной щели слева и справа и свободное от верхушки корня дно альвеолы.

При повороте зуба вокруг оси режущий край коронки зуба расположен под определенным углом к продольной оси зубной дуги. Между коронкой вывихнутого зуба и рядом стоящим определяется промежуток. При повороте зуба, корень которого сплющен с боков (резцы нижней челюсти, клыки верхней челюсти), более широкая часть корня перемешается в сторону узкой части альвеолы.

Вследствие этого на рентгенограмме определяется сужение периодонтальной щели или она не видна. При неполном вывихе с различной степенью выраженности повреждаются пульпа зуба, периодонт и костная ткань альвеолы. Пульпа зуба иногда может сохранить свою жизнеспособность при незначительном смещении зуба в вестибулярном или язычном направлении, в сторону окклюзионной поверхности или при повороте зуба вокруг своей оси. Выраженность и протяженность повреждения волокон периодонта могут быть различными: растяжение, надрыв, разрыв отдельных волокон или их пучков. При неполном вывихе иногда на незначительном участке возникает перелом края альвеолы вывихнутого зуба. На рентгенограмме отметить это не удается из-за наложения поврежденного участка костной ткани на корень зуба.

Вопрос-6

Одонтогенный синусит верхнечелюстной (гайморовой) пазухи — гайморит — заболевание выстилающей ее слизистой оболочки. Источниками инфекции могут быть одонтогенные воспалительные очаги, поэтому синусит верхнечелюстной пазухи называется одонтогенным.

Этиология. Воспаление верхнечелюстной пазухи вызывается обычной микрофлорой полости рта, участвующей в развитии острого, обострении хронического периодонтита и находящейся в других одонтогенных очагах. Преобладают облигатные и факультативные анаэробы, которые составляют до 70 %. При длительном течении заболевания, особенно в случаях частых обострений и лечения антибиотиками, нередко среди микробной флоры выделяются грибы рода

Candida.

Патогенез. Чаще всего источник инфекции — острый или обострившийся хронический периодонтит зубов верхней челюсти: первого, второго больших коренных, второго малого коренного зубов, а также нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит верхней челюсти, воспаление в области ретенированных зубов: клыка, первого, второго малых коренных зубов. Нередко воспаление верхнечелюстной пазухи может быть связано с удалением зубов, особенно травматичным. В таких случаях повреждаются стенки альвеолы, дно верхнечелюстной пазухи, в нее проталкиваются корень или грануляционные околоверхушечные разрастания при кюретаже. Если верхнечелюстная пазуха расположена близко к корням малых и больших коренных зубов, то при лечении возможны проталкивание через верхушку корня зуба гангренозного распада, попадание пломбировочного материала. Все это также становится причиной ее воспаления. Несмотря на многочисленные источники инфекции, большая роль в развитии синусита принадлежит перфорации дна пазухи, проталкиванию в нее зубов или корней зубов. В 50 % случаев синусит верхнечелюстной пазухи обусловлен перфорацией ее нижней стенки.

Одонтогенный синусит развивается в хорошо пневматизированной пазухе с широким дном и альвеолярными бухтами, приближающимися непосредственно к зубам.

Патологическая анатомия. Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи может иметь острое, подострое и хроническое течение. Хроническое течение иногда сопровождается обострением. Микроскопические изменения слизистой оболочки при воспалении верхнечелюстной пазухи разнообразны.

Морфологические изменения в верхнечелюстной пазухе во многом зависят от патогенеза воспаления. При прободении дна пазухи, проникновении инфекции от периапикальных очагов, попадании инородных тел наблюдаются изменения на ограниченном участке слизистой оболочки. Если заболевание возникает вследствие острого остеомиелита, нагноения радикулярной кисты, то в процесс вовлекается слизистая оболочка всей пазухи.

При остром гайморите отмечают отек, гиперемию слизистой оболочки пазухи, которая утолщается, уменьшая объем полости и нередко закрывая или сужая отверстие в полость носа. Вначале в слизистой оболочке выражено катаральное воспаление. Со временем эпителий в отдельных участках покрывается лимфоцитами и полинуклеарами, местами слущен. Подслизистый слой набухает, сосуды его расширены, вокруг них образуются инфильтраты и очаговые кровоизлияния. В некоторых участках подслизистого слоя образуются щели различной величины (псевдокисты). Слизистые железы увеличены, из них выделяется секрет, заполняющий полость. Катаральное воспаление через 2—3 сут сменяется гнойным, при этом воспалительные изменения в слизистой оболочке более выражены (увеличиваются гиперемия, отек). Инфильтрация слизистой оболочки интенсивная за счет круглоклеточных элементов с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов; образуются отдельные микроабсцессы. Наблюдаются воспалительные изменения в надкостнице и костной ткани.

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи морфологически может быть ограниченным и диффузным, полипозным и неполипозным. При ограниченной неполипозной форме наблюдаются незначительная гиперплазия и истончение эпителиального слоя. Стенки сосудов в одних участках разрыхлены, в других утолщены. Подслизистая основа увеличена за счет развития рыхлой фуксинофильной волокнистой ткани, в которой отмечаются коллагеновые фибриллы. При диффузном неполипозном хроническом воспалении наблюдается значительное утолщение слизистой оболочки, вызывающее сужение просвета пазухи. Эпителиальный слой утолщен, на его поверхности видно значительное число глубоких крипт с выделяющейся слизью. Отмечаются отдельные участки десквамации эпителия, образование эрозий, язв и некроз. При полипозном хроническом воспалении на поверхности стенок пазухи видны различной величины выбухания, представляющие собой полипозногрануляционные разрастания на ограниченном участке пазухи (ограниченная полипозная форма) или на всех стенках пазухи (диффузная полипозная форма). Просвет полости заполнен слизисто-гнойным или гнойным содержимым, а при определенной давности заболевания — холестеатомными массами.

Подслизистая основа верхнечелюстной пазухи инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами, лимфоидными, плазматическими и круглыми клетками. Сосуды