- •Травма печінки
- •І.Закриті пошкодження печінки.
- •Міжнародно визнаною є розроблена у 1986 р. класифікація Е. Moore. Вона прийнята Американською
- •Морфологічні види пошкодження печінки.
- •Поверхневий розрив (тріщина) печінки – це невелике глибиною до 2 см пошкодження із
- •Клінічна картина.
- •Одним із характерних симптомів закритого пошкодження печінки є тупий постійний біль у правому
- •При огляді: положення потерпілого вимушене, як правило, він лежить на правому боці з
- •Спостерігається притуплення у пологих місцях живота, переважно над правою здухвинною ямкою, чи над
- •Надавлювання на нижню частину грудини викликає біль уздовж правої половини реберної дуги (при
- •Лабораторні дослідження. У перші одну-дві години після травми печінки навіть при значній крововтраті,
- •Рентгенографія та рентгеноскопія – може бути високе розміщення правого купола діафрагми, його “рваний
- •Контузія печінки – в паренхімі виявляють зони підвищеної ехогенності з нечіткими контурами, без
- •Прямі ультразвукові ознаки закритої травми печінки при госпіталізації виявляються лише у 36% потерпілих,
- •Запропонована методика визначення за допомогою КТ величини гемоперитонеуму в 7 просторах (місцях), кожне
- •Артеріогепатографія дає можливість не лише виявити розриви гілок печінкової артерії, але й провести
- •Консервативна терапія.
- •Показання для консервативного лікування.
- •Тактика полягає в тому, що потрібний суворий ліжковий режим, місцева гіпотермія, медикаментозна терапія:
- •Хірургічне лікування
- •Покази до хірургічного
- •Операційний доступ. Саме від доступу, а до печінки запропоновано біля 70 доступів, нерідко
- •Тимчасовий гемостаз.
- •Хірургічна обробка рани печінки
- •В хірургічній гепатології розроблені і застосовують три основні класичні види зупинки кровотечі із
- •Хірург, який оперує на печінці, повинен володіти всіма трьома цими основними видами гемостазу
- •Методи постійного гемостазу
- •Шви печінки. При закритій травмі печінки основний метод зупинки кровотечі із рани –
- •Гепатопексія – це метод механічної зупинки кровотечі із діафрагмальної поверхні печінки, особливо задніх
- •Перев’язка печінкової артерії.
- •ІІ. Фізичні методи гемостазу.
- •ІІІ. Хімічні методи гемостазу
- •IV. Біологічні методи гемостазу
- •2. Тампонада матеріалами, що саморозсмоктуються. Використовують тампони із особливих сортів целюлози; гемостатичну марлю
- •4.Фібриновий клей. Це біологічна
- •5.ТахоКомб. При операціях на паренхіматозних органах абсолютно незамінним, тому що найбільш ефективним, в
- •6. Резекція печінки. До біологічного методу зупинки кровотечі відносять і резекцію печінки. Біологічному
- •Показання до резекції печінки: а) розтрощення частки печінки;
- •Травма
- •Міжнародна класифікація (AIS) пошкодження
- •Діагностика
- •Скарги потерпілого Огляд
- •Лабораторні дослідження
- •Рентгенологічні ознаки пошкодження селезінки:
- •Ангіографією (аортоартеріоспленографія) виявляють: а) озеро контрастної рідини під капсулою чи в паренхімі селезінки;
- •КТ визначають: а) розміри селезінки; б) дефекти в ній; в) величину крововтрати.
- •Лікування
- •Показання до консервативної терапії:
- •Ознаки неефективного консервативного лікування
- •При травмі селезінки виправдана тактика «озброєного спостереження» (клінічно, лабораторно, УЗД, КТ), особливо при
- •Абсолютним показанням до ургентного хірургічного
- •Методики гемостазу в залежності від глибини пошкодження селезінки
- •ІІ. Розрив капсули та поверхневий розрив
- •ІІІ. Глибокий розрив селезінки. Накладання швів:
- •б) накладання швів на селезінки в умовах тимчасового зниженого її кровонаповнення в двох
- •Зашивання ран ІІ ступеня тяжкості Застосування прокладок:
- •Зашивання ран ІІІ ступеня тяжкості
- •Чи байдуже для людини видалення селезінки? НІ! Тому що селезінка – найбільший імунокомпетентний
- •Чому ж переважають спленектомії у порівнянні з органозберігаючими операціями?
- •Коли спленектомія неминуча проводять автотранслантацію тканини селезінки. Мета – збереження функціонуючої тканини органа
- •Летальність
- •ПОШКОДЖЕННЯ
- •Класифікація 1 [М.И. Кузин и соавт.,
- •Класифікація 2 [А.К. Ерамишанцев и соавт., 1995]
- •Доопераційна діагностика травми ПЗ досить складна. Труднощі зумовлені:
- •Скарги: на сильний, нерідко нестерпний біль (найбільш постійна ознака) у верхній половині живота
- •Лабораторні дослідження. Підозру на
- •Абдомінальну травму з розчавленням ПЗ можна діагностувати за наявності п’яти
- •Операцію виконують з дотриманням
- •Хірургічна тактика (вибір методики та
- •ІІ. Повний поперечний розрив ПЗ. При такому пошкодженні
- •* антимікотичні препарати (флюконазол);
- •Пошкодження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Види пошкоджень ДПК (за А.Ю. Романенко, 1985):
- •Виділяють 4 види пошкодження стінки
- •Розрізняють також внутрішньочеревне
- •Клінічна картина пошкодження шлунка і
- •Клінічно виділяють три періоди:
- •Скарги на різкий дуже сильний біль,
- •Огляд. Положення травмованого часто характерне − вимушене на правому боці з підтягнутими до
- •Аускультація. Про катастрофу в животі, в першу чергу пошкодження порожнистого органа, свідчить наростаюче
- •Пальпація. Пульс у перші години сповільнений, брадикардія (вагусний пульс) – симптом Грекова. Живіт
- •Перкусія. При наявності в черевній
- •Про абдомінальну катастрофу, зокрема пошкодження порожнистих органів, найбільш переконливо свідчать симптоми подразнення очеревини.
- •При пізній госпіталізації (ІІІ період) внаслідок занедбаного перитоніту з’являються характерні
- •Особливо тяжка діагностика ізольованого пошкодження
- •Із-за проникнення шлунково-кишкового вмісту, крові, газу в заочеревинну клітковину, інколи виникають симптоми, що
- •Лабораторні дослідження для розпізнавання гастродуоденальних пошкоджень у перші години малоінформативні. Пізніше наростають лейкоцитоз
- •Отже, характерні рентгенологічні ознаки пошкодження заочеревинного відділу ДПК [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004]
- •1.Пневмогастрографія. Через зонд у шлунок уводять 500 – 1000 см3 повітря, яке при
- •4.Дуоденографія в умовах дистальної і проксимальної компресії ДПК. Для доопераційної діагностики розриву ДПК,
- •Лапароцентез при ретроперитонеальному пошкодженні ДПК малоінформативний і висновки часто хибні. При розриві внутрішньочеревного
- •Лапароскопія дає змогу побачити: а) парадуоденальну ретроперитонеальну гематому; б) жовтувато-зелене забарвлення очеревини; в)
- •Лікування.
- •Якщо внутрішньоочеревинний розрив ДПК, то краї розриву економно висікають і зашивають у поперечному
- •Більш доцільна, при необхідності, мобілізація ДПК за Кохером-Клерманом. Обережно, щоб не пошкодити магістральні
- •Щоб не пропустити дефект у стінці кишки, проводять наступні інтраопераційні методики дослідження:
- •Лише після такої ретельної ревізії зникнуть сумніви, бо девіз ревізії – сумніватися, доки
- •Тип втручання повинен бути вибраний індивідуально в залежності від загального стану
- •Б. Невеликий розрив стінки ДПК. Краї рани економно висікають і її зашивають у
- •В. Стінка кишки розчавлена. Цю ділянку, якщо можливо технічно, висікають і дефект зашивають
- •Г. Дефект стінки ДПК великих розмірів. Коли його зашити неможливо, то доцільно застосувати
- •Д. Розчавлення ділянки ДПК майже або
- •Е. Значне пошкодження верхньої горизонтальної частини ДПК. Вимушено проводять резекцію шлунка за одною
- •Є. Розчавлення ДПК і периампулярної зони
- •Також використовують [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004] наступні варіанти виключення ДПК із пасажу.
- •Після операції досить часті (більш
- •Летальність при травмі ДПК ще висока: 22,2% від перитоніту чи заочеревинної флегмони, сепсису
В хірургічній гепатології розроблені і застосовують три основні класичні види зупинки кровотечі із печінки:
1.Попереднє накладення наскрізних гемостатичних швів у тій чи іншій модифікації.
2.Перев’язка трубчастих структур (артерії, вени, протоки), зважаючи на сегментарну будову, при розділенні паренхіми.
3.Попередня перев’язка судинно- секреторних елементів у портальних і кавальних воротах.
Хірург, який оперує на печінці, повинен володіти всіма трьома цими основними видами гемостазу [Э.И. Гальперин и соавт., 1987].
1)При травматичному пошкодженні печінки доцільна наступна лікувальна програма.
2)Кровотеча із печінки – накладення турніткету на печінково-дванадцятипалу зв’язку з оцінкою кровопостачання органа.
3)Поверхнева рана печінки – вузлові кетгутові шви з плаcтикою неізольованим сальником.
4)Глибока рана – хірургічна її обробка.
5)Рана на діафрагмальній поверхні – передня чи задня гепатопексія і дренування ізольованої порожнини з метою попередження гнійних ускладнень.
6)Велике пошкодження печінки з порушенням кровопостачання – резекція органа.
Пошкодження жовчних проток при великих ранах чи після резекції печінки – дренування їх назовні для профілактики жовчного перитоніту.
Методи постійного гемостазу
І. Механічні: тампонада рани;балонно- компресійний метод за допомогою „пристрою для гемостазу”; накладення швів; гепатопексія; застосування компресійної сітки; перев’язка печінкової артерії; рентгеноендоваскулярна оклюзія.
ІІ. Фізичні: електрокоагуляція, лазерний
скальпель, плазмовий скальпель, кріодеструкція.
ІІІ. Хімічні: ціанакрилатні клеї, капрофер.
IY. Біологічні: тампонада рани сальником; тампонада розсмоктуючими матеріалами (гемостатична марля, губка, сухий тромбін); фібриновий клей; ТахоКомб; резекція печінки.
Шви печінки. При закритій травмі печінки основний метод зупинки кровотечі із рани – гемостатичні шви з ізольованою перев’язкою судин. Це найпоширеніший спосіб гемостазу,
але показаний не завжди. При неглибоких
розривах печінки зведення країв рани і її зашивання (гепатизація) створює найбільш
досконалі умови для зупинки кровотечі і
загоєння. Поверхневі рани до 1 см і навіть до 2 см глибиною і які вже не кровоточать, можна
не зашивати. Їх прикривають сальником, який
фіксують до країв рани двома швами.
Гепатопексія – це метод механічної зупинки кровотечі із діафрагмальної поверхні печінки, особливо задніх важкодоступних сегментів за принципом тампонади внаслідок підшивання органа в глибині підребер`я до очеревини і м’язів діафрагми в ділянці реберної дуги, створюючи ізольований замкнутий піддіафрагмальний щілиноподібний простір навколо рани.
Гепатопексія показана:
-при пошкодженні діафрагмальної поверхні печінки;
-травмуванні порівняно невеликих судинно- секреторних структур;
-після адекватної хірургічної обробки травмованої ділянки;
-як перший етап втручання при масивній кровотечі, коли немає умов для більш радикальної операції (вкрай тяжкий стан потерпілого, анестезіологічна або хірургічна незабезпеченість).
Перев’язка печінкової артерії.
Відношення авторів до цієї хірургічної маніпуляції діаметрально протилежне. Одні вважають перев’язку печінкової артерії можливою і досить безпечною, інші ж до цього відносяться принципово негативно як до надто ризикованої процедури, тому що лігатура артерії може призвести до гострого порушення трофіки печінки, у всякому разі будуть різкі дегенеративні зміни в паренхімі. Хірург повинен зупинити кровотечу в рані, а не позбавляти орган артеріальної крові [В.С. Шапкин и соавт., 1977]. Тим більше, що ізольоване пошкодження артерій без вен печінки чи без гілок ворітної вени майже не зустрічається. Саме тому, оскільки при закритих пошкодженнях печінки в основному венозна кровотеча із печінкових вен та/чи портальної системи, перев’язка печінкової артерії ефективна не більше як у 10% травмованих.