Клиническая задача

Больной К., 25 лет, рабочий лесхоза. Поступил 24.05 на 3-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 38,9С, головные боли в лобно-височных отделах, боли в мышцах спины, снижение силы в правой руке.

Из анамнеза болезни: заболел остро 21 мая. Поднялась температура тела, появилась головная боль, тошнота, слабость, особенно в ногах. На следующий день – состояние довольно тяжелое, многократная рвота. Из-за слабости ног не мог вставать с постели. Беспокоили очень сильные головные боли, жар. Лечился дома без значительного эффекта.

Эпид. анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, был факт присасывания клеща 29 апреля в левую руку, удалил самостоятельно, профилактика не проводилась, от клещевого энцефалита не привит.

Объективно: состояние больного средней тяжести. Сознание ясное, но больной вялый. Лицо гиперемировано. Температура тела 38,2⁰С. В ротоглотке незначительная гиперемия задней стенки глотки, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, Пульс 86 ударов в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.

Неврологический статус: равномерный мидриаз (моторика глаз не нарушена). Объем активных движений в конечностях полный, но сила их в правой руке, особенно в кисти, значительно снижена (3 балла). Общая гипотония мускулатуры. Брюшные рефлексы утрачены. Симптомы Бабинского и Оппенгейма положительные справа. Ригидность шеи на 2 поперечных пальца. Симптом Кернига 160⁰.

ОАК: лейкоц. – 11,6х10⁹/л, э – 1%, п – 2%, с – 76%, л – 18%, м – 2%, СОЭ – 25 мм/ч. Ликвор: прозрачный, бесцветный. Давление 230 мм вод. ст. Цитоз 416 кл в 1 мкл (лимфоциты – 92%, нейтрофилы – 8%). Белок – 0,66 г/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Переносчиком каких инфекций может быть клещ?

3. Этиология и патогенез инфекции

4. Классификация данной нозологии.

5. Охарактеризуйте показатели ликвора, ОАК.

6. Какие дополнительные лабораторные методы вам необходимы? Что вы ожидаете в них увидеть?

7. Назначьте лечение данному пациенту.

8. Какие исходы заболевания можно ожидать?

9. Какое диспансерное наблюдение необходимо больному?

10. Какую профилактику нужно было провести после факта присасывания клеща?

Эталон

1. Диагноз: Клещевой энцефалит. Менингоэнцефалитическая форма (очаговая), средней степени тяжести. Центральный монопарез правой руки.

2. - Клещевой энцефалит

- Лайм-боррелиоз

- Омская, крымская геморрагические лихорадки

- Эрлихиоз

- Анаплазмоз

- Бабезиоз

3. Этиопатогенез. Вирус клещевого энцефалита (КЭ) относится к роду Flavivirus (группа В), входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов. Выделяют три разновидности возбудителя - дальневосточный подвид, центрально-европейский подвид и возбудитель двухволнового менингоэнцефалита. После присасывания клеща вирус распространяется гематогенно и быстро проникает в мозг, фиксируясь здесь клетками. Параллельно с накоплением вируса развиваются воспалительные изменения сосудов и оболочек мозга. Соответствие места укуса клеща последующей локализации сегментарных расстройств указывает на возможность лимфогенного пути проникновения вируса в центральную нервную систему (ЦНС). В отдельных случаях преобладает тот или иной путь, что отражается в клинических особенностях клещевого энцефалита. Возникновение менингеальных и менингоэнцефалических синдромов соответствует гематогенному, а полиомиелитических и радикулоневритических - лимфогенному пути распространения вируса. Инвазия нервной системы возможна также и невральным путем посредством центростремительного распространения вируса через обонятельный тракт. Редкость поражения нижних конечностей при клещевом энцефалите не соответствует частоте присасывания клещей в кожных областях, иннервируемых поясничными и крестцовыми сегментами спинного мозга, что указывает на известную тропность вируса к клеткам шейных сегментов и их аналогов в бульбарных отделах продолговатого мозга.

Вирусемия при клещевом энцефалите имеет двухволновый характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная (в конце инкубационного периода), совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в ЦНС.

1. Классификация:

* Форма болезни:

1. Острые формы: - лихорадочная; менингеальная; менингоэнцефалитическая; полиомиелитическая; полирадикулоневритическая.

1. Хронические формы: - первично-хроническая; вторично-хроническая; рецидивирующая; непрерывно прогрессирующая.

* По течению: одноволновое и двуволновое

* По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

2. Показатели ликвора свидетельствуют о серозном менингите. В ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

3. Серологические реакции: ИФА – выявление АТ класса IgM к вирусу КЭ и нарастание их титра в динамике заболевания; РТГА; РСК, нРИФ на боррелиоз. ПЦР.

4. Режим 1 на период лихорадки, диета № 13.

Этиотропная терапия: противоклещевой Ig 0,1 мл/кг в/м с интервалом в 8-12 часов в течение 5 дней, рибонуклеаза 3 мг/кг в/м 6 р/д на физ.растворе по 20-30 мг;

рибавирин 200 мг 5 р/д.

Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия: (0,9% р-р хлорида натрия, р-р Рингера, реополиглюкин) в объеме не более 75% от физ.потребности. Дегидратационная терапия: 10%-20% р-р альбумина 400 мл в/в; 20% р-р маннитола в/в; лазикс 80 мг в/в.

Фраксипарин по 4000 МЕ 2 раза в день, аскорбиновая кислота 5% - 5 мл, пентоксифиллин 300 мг/сут в/в; глиатиллин, актовегин, мильгамма.

В фазе реконвалесценции массаж, лечебная гимнастика, курс витаминотерапии.

8. Исходы а) выздоровление; б) остаточные явления без тенденции к прогрессированию (астеновегетативный синдром, парезы, боковой амиотрофический склероз); в) переход на прогредиентное течение.

9. Диспансерное наблюдение: в течение 3-х лет у невропатолога и инфекциониста.

10. После удаления клеща:

а) при наличии в нем вируса клещевого энцефалита – иммуноглобулин противоклещевой в дозе 0,1 мл/кг веса;

б) при наличии боррелий – амоксиклав 0,375 по 1 таб 3 раза в день 5 дней, или экстенциллин 2,4 млн ЕД в/м однократно, азитромицин (1 день – 1г, 2,3,4,5 дни – по 500мг 1 раз в день).

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больной Е., 20 лет, рядовой. Обратился в МСЧ 3.04 с жалобами на припухлость шеи в области правой околоушной железы, боль при открывании рта, сухость во рту, головную боль, слабость.

Заболел накануне вечером, когда заметил припухлость в области угла нижней челюсти справа, боль при открывании рта, слабость, боли в животе.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 37,7ºС. Менингеальных явлений нет. Кожные покровы чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Незначительный тризм жевательной мускулатуры. В правой околоушной области отмечается припухлость, слегка болезненная при пальпации, тестоватой консистенции, не связанная с подлежащими тканями, кожа над ней натянута и лоснится. Слизистая ротоглотки не гиперемирована. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в левом подреберьи. Печень и селезенка не пальпируются. Стул скудный, 2 раза в сутки, без патологических примесей. Госпитализирован.

В дальнейшем температура тела стала снижаться и нормализовалась 5.04. Припухлость в области правой околоушной железы стала постепенно исчезать. При обследовании выявлено повышение амилазы крови до 320 г/(ч/л). 7.04 вновь появился озноб, температура тела 39,1ºС, головная боль. Появились ноющие боли в правом яичке, паховой области. При осмотре: правое яичко увеличено в размере в 2 раза по сравнению с левым, плотное, болезненное, кожа мошонки гиперемирована.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2. Этиология и эпидемиология инфекции.

3. Патогенез заболевания.

4. Клинические симптомы и течение. Классификация инфекции.

5. Какие отдаленные неблагоприятные последствия возможны?

6. Специфическая диагностика.

7. Дифференциальная диагностика.

8. Лечение данного пациента.

9. Критерии выписки пациента.

10. Диспансерное наблюдение.

Задача 2.

Больной Л., 18 лет, поступил в больницу на 7-ой день болезни. Заболевание началось с подъема температуры до 38^оС, появления болей в горле при глотании и разговоре, мышечных и головных болей. На второй день появилась болезненность в области подчелюстных лимфатических узлов. Температура все дни держалась на уровне 38,2^о-38,8^оС, сопровождалась слабостью, разбитостью, недомоганием.

При осмотре состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Пальпируются подчелюстные, переднешейные, подмышечные лимфатические узлы размером 2х2 см, плотноватой консистенции. Лимфатические узлы малоболезненные, между собой и окружающими тканями не спаяны. В ротоглотке яркая гиперемия слизистой, миндалины гипертрофированы до II ст., в лакунах островчатые налеты желтого цвета, которые снимаются шпателем, слизистая не кровоточит, отека нет, изо рта неприятный, гнилостный, запах. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 82 уд. в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, плотно-эластичной консистенции, безболезненная. Пальпируется селезенка. Моча светлая, диурез не изменен. Стул оформленный, коричневый.

Вопросы:

1. Выделить синдромы. Поставить предварительный диагноз.

2. Провести дифференциальный диагноз

3. План обследования больного.

4. Назначьте лечение.

5. Каковы критерии выписки из стационара?

6. Диспансерное наблюдение.