3. Практическая работа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ ИНТЕРНОВ

1. Провести обследование больного с острым и хрон. гепатитом, циррозом, выявить жалобы.

2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на постепенное начало заболевания, наличие контакта с больными острыми гепатитами В.С.

3. При осмотре определить характерные признаки заболеваний вялость, адинамию, желтушность кожи, наличие геморрагической сыпи на животе и груди, увеличение печени и селезенки. Выполнить пробу "щипка" и "жгута", пальпацию и перкуссию печени и селезенки.

4. При обосновании диагноза выявить и интерпретировать лабораторные данные ОАК, ОАМ). бактериологические и серологические методы исследования

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии. Алгоритм решения задач

1. Прочитайте условие задачи.

2. Выделите синдромы.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Обозначьте круг дифференциальной диагностики.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте обследование для подтверждения или исключения предварительного диагноза.

7. Согласно поставленному диагнозу, возрасту больного, особенностям течения заболевания, наличия или отсутствия неотложных состояний, назначьте лечение.

8. Вспомните, какие критерии выписки пациента и допуска в организованный коллектив реконвалесцента данного заболевания.

9. Вспомните, предусмотрено ли диспансерное наблюдение за реконвалесцентом данного заболевания.

10. Вспомните, какая существует специфическая и неспецифическая профилактика данного заболевания.

11. Ответьте на иные вопросы, если они поставлены в задаче.

Клиническая задача

Пациент Ф., 20 лет. 2 года назад перенес желтушную форму острого гепатита С, жалоб не предъявляет. При поступлении: состояние удовлетворительное, истеричность склер. Со стороны легких и сердца - без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, край плотный, гладкий.

В ОАК: Эр-5,0х10^|2л, ПВ-163 г/л. ЦП-1.1, лейкоциты 6.4х10^9/л, сегм-66%, пал-5%, лимф-19%, мон-9%, эоз-1%, СОЭ-2 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 35,1 мкмоль/л, прям. - 15,1 мкмоль/л, непрям, - 20,0 мкмоль/л, АЛТ-242 Ед/л, АСТ- 90 Ед/л, протромбин - 70%, ЩФ-229 ЕД/л, диастаза крови-20,3 ммоль/л. Общий белок-71,5 г/л, альбумин - 49%, глобулины -51%. α1 - 8.9%, α 2-9,2%. β-13%, γ -26%. индекс А/Г-0,96.

Маркеры вирусных гепатитов: НВsАg - обнаружен, выявлены - суммарные анти-НСV и суммарные анти-Нbсог. Определена RNA HCV, DNA HBV не обнаружена. При биопсии печени выявлена гидропическая дистрофия гепатоцитов. портальные тракты расширены, фиброзированы, с умеренной лимфоидной инфильтрацией. Синусоиды с явлениями капилляризации, ИГА-7 баллов.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз?

2. Эпид. мероприятия в очаге?

3. План обследования больного?

4. Лечение: препараты, длительность их применения?

Эталон

1. Клинический диагноз: хронический гепатит С, умеренная активность, фаза репликации ВГС, фаза интеграции ВГВ

2. Диагностика. ОАК. САМ, билирубин, ферменты. ЩФ, ГГТП, протромбин, ЭКГ. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование ИФА на маркеры вирусных гепатитов, ПРЦ.

3. Лечение: Постельный режим (Весь желтушный период) Стол №5 Этиотропная терапия: отказ от наркотиков, интрон 3млн. МЕ 3 раза в неделю + рибавирин 1200мг (12 мес.) Патогенетическая терапия: Дезинтоксикация (раствор глюкозы 5% - 200 - 400 мл , рибоксин 2% -10 мл.). Антиоксиданты: токоферол, аевит.

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больной О., 33 года. Поступил с жалобами на слабость, снижение аппетита, горечь во рту, тяжесть в области печени. Болен 5 лет, ухудшение самочувствия – до 4 раз в год. Находился на лечении в КВД с диагнозом «Первичный сифилис». При обследовании было выявлено повышение билирубина, ферментов (АлАТ, АсАТ).

Из анамнеза: ведет беспорядочную половую жизнь в течение 6 лет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожа и склеры умеренно иктеричны. Пальмарная эритема. На передней грудной стенке – телеангиоэктазии. Гинекомастия. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 72 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на +3 см из-под ребра по правой средне-ключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча темная, диурез – без особенностей. Стул в норме.

ОАК: Hb - 130 г/л, эр. - 4,5 х 10¹²/л, ЦП - 1,0, тром. - 180 х 10⁹/л, лей. - 6,0 х 10⁹/л, пал. - 2%, сег. - 69%, эоз. - 1%, лим. - 19%, мон. - 9%, СОЭ - 7 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин 44 мкмоль/л (прямой 30 мкмоль/л, непрямой 14 мкмоль/л), АлАТ 356 ЕД/л, АсАТ 278 ЕД/л, тимоловая проба 3 ЕД S-H, ПИ 65%, общ. белок 65 г/л, альбумины 45%, глобулины 55%, ЩФ 544 ЕД/л, ГГТП 121 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (+), анти-HBs (-), HBeAg (+), анти-HBe (-), анти-HBcor IgM (+), анти-HBcor (+), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-), анти-HDV IgM (-), анти-HDV IgG (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

ПЦР: HBV DNA (+), виремия > 10⁵ коп./мл.

УЗИ: гепатомегалия, выраженные диффузные изменения печени.

Пункционная биопсия печени: порто-портальные септы.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Какие фазы заболевания выделяют?

4. Дифференциальный диагноз.

5. Лечение.

6. Отличие интерферонов короткого действия от других видов?

7. Каким образом произошло заражение? Какие пути заражения еще возможны

при данном заболевании?

8. Что такое пальмарная эритема, телеангиоэктазии, гинекомастия? О чем они

свидетельствуют?

9. Какие виды активности и стадии выделяют в клинической классификации

заболевания? Назовите их критерии.

10. Диспансеризация. Профилактика.

Задача 2.

Больной К., 48 лет, поступил в стационар в связи с обнаружением при проф. обследовании гепатомегалии и цитолиза. При детальном расспросе выяснено, что в течение 5 лет по утрам беспокоят слабость, повышенная утомляемость, периодически (после жирного, жареного, алкоголя) – снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, тяжесть в области печени. Ухудшения самочувствия – до 2 раз в год. Нигде не обследовался, не лечился. 1 мес. назад диагностирован тиреоидит Хашимото.

Из анамнеза: 7 лет ведет беспорядочную половую жизнь.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожа и склеры бледноватые, сухие. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 75 уд/мин. АД 120/80 мм Hg. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см выступает из-под ребра по правой средне-ключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча светлая, диурез – без особенностей. Стул в норме.

ОАК: Hb = 140 г/л, эр. = 3,9 х 10¹²/л, ЦП = 0,9, тром. = 200 х 10⁹/л, лей. = 5,0 х 10⁹/л, пал. = 1%, сег. = 70%, эоз. = 1%, лим. = 20%, мон. = 8%, СОЭ = 5 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин = 25 мкмоль/л (прямой = 20 мкмоль/л, непрямой = 5 мкмоль/л), АлАТ = 77 ЕД/л, АсАТ = 61 ЕД/л, тимоловая проба = 3 ЕД S-H, ПИ = 80%, общ. белок = 75 г/л, альбумины = 55%, глобулины = 45%, ЩФ = 356 ЕД/л, ГГТП = 81 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (+), HBsAg (+), анти-HBs (-), HbeAg (-), анти-HBe (+), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor (+), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-), анти-HDV IgM (-), анти-HDV IgG (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

ПЦР: HBV DNA (-).

УЗИ: гепатомегалия, умеренные диффузные изменения печени, признаки хронического холецистита.

Пункционная биопсия печени: фиброз, расширение портальных трактов.

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Охарактеризуйте данные серологического исследования. На что указывает наличие анти-HAV IgG в крови больного?

4. Дифференциальный диагноз.

5. Лечение.

6. Имеются ли у данного пациента показания для назначения противовирусной терапии.

7. Какие варианты патогенетической фазы выделяют согласно клинической классификации заболевания? Назовите их критерии.

8. Какова вероятная причина тиреоидита Хашимото?

9. Какие внепеченочные проявления могут быть еще при данном заболевании?

10. Какой метод исследования может быть альтернативой пункционной биопсии?