4. Ситуационные задачи для разбора на занятии:

1) Алгоритм разбора задач:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите показания к госпитализации.

3. Назначьте дополнительные методы обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. Укажите правила выписки больного.

2) Пример задачи с разбором по алгоритму:

Больной Э., 43 года, электросварщик, заболел 3 дня назад, когда появились головная боль, озноб, температура повысилась до 39,6°С, была рвота цвета кофейной гущи. При поступлении в клинику общее состояние тяжелое, лицо гиперемировано, одутловато. Обширные кровоизлияния в конъюнктивы и склеры. Петехиальная сыпь на коже груди. В лёгких застойные хрипы. Тоны сердца глухие, пульс 110 ударов в минуту. Язык сухой. Печень увеличена на 1,5 см, чувствительна при пальпации. Суточный диурез - 50 мл.

Билирубин крови - 20 мкмоль/л, АЛТ - 3 ммоль/л, остаточный азот - 45 ммоль/л, лейкоциты - 12х10⁹, гемоглобин - 100 г/л, СОЭ - 3 мм/ч.

Моча: белок - 33 мг/л; эритроциты - 50 в поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры – 8-10 в поле зрения.

После опроса удалось выявить, что во дворе своего дома больной содержал две нутрии, давал им корм, чистил клетку.

1. ГЛПС, олигоанурический период, тяжелой степени тяжести. Обоснование диагноза: острое начало, эпид. анамнез (дома содержит нутрий), интоксикационно-воспалительный синдром, геморрагический синдром, клиника ОПН в стадии олигоанурии, лабораторно: гиперазотемия, мочевой синдром.

2. Лечение осуществляется в условиях стационара. Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Режим в остром периоде постельный.

3. Диагностика: OAK, OAM, биохимический анализ крови, КЩС, электролиты крови. Анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому. УЗИ почек и мочевыводящих путей, ЭКГ. Серологическое подтверждение диагноза – НРИФ в парных сыворатках.

4. Дифференциальная диагностика проводится с лептоспирозом, другмим геморрагическими лихорадками.

5. Лечение: режим 1, диета №7.

- этиотропная терапия: рибавирин 200 мг 4 раза в день 5 дней;

- дезинтоксикационная терапия: объем инфузий - диурез + 500-700 мл,

- введение диуретиков: фуросемид до 100-200 мг одномоментно;

- улучшение почечного кровотока: эуфиллин;

- дезагреганты;

- ангиопротекторы;

- коррекция КЩС

6. Выписка через 10 дней после нормализации температуры при полном клиническом выздоровлении. Примерные сроки восстановления трудоспособности 1-3 мес. Диспансеризацию проводят в течение 1 года с ежемесячным осмотром офтальмолога, невролога, кардиолога.

4) Задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Ситуационная задача №1

Больной Б., 37 лет, поступил 25.08 в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры тела до 40⁰С, потрясающий озноб, выраженную головную боль, боли в мышцах и суставах, повторную рвоту на высоте лихорадки, не связанную с приемом пищи. Из эпид. анамнеза выяснено, что больной 2 дня назад вернулся из Крыма, где был факт присасывания клеща. Клещ удален самостоятельно, за мед. помощью не обращался.

Больной госпитализирован в диагностическое отделение инфекционной больницы.

26.08 температура снизилась до 37,4⁰С, однако на коже появилась обильная геморрагическая сыпь, боли в животе и в пояснице. Вечером температура вновь повысилась до 38,5⁰С, появились гематомы в местах инъекций, рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен.

Состояние больного тяжелое, больной вялый, бледный. На слизистой полости рта геморрагии. На коже геморрагические элементы со сгущением в верхней половине туловища, в местах инъекций синяки. В ротоглотке умеренная гиперемия задней стенки глотки. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 102 удара в мин. АД 100/60 мм рт. ст.

Живот при пальпации болезненный. Край печени на 3,0 см выступает из-под края реберной дуги, умеренно болезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Стула не было. Диурез за сутки 200,0 мл.

Лабораторно: ОАК: Нв – 92 г/л; Эр – 2,9х10¹²/л; ЦП – 0,8; Тр – 110х10⁹/л; Лей – 3,2х10⁹/л; ПЯ – 5%; СЯ – 46%; э – 1%; мон – 3%; лимф – 45%; СОЭ – 35 мм/ч.

ОАМ: цвет – желтая; прозрачная; белок – 0,238 г/л; лей – 6-7 в п/зр; эр – 1-2 в п/зр; эпителий немного; гиалиновые цилиндры – 3-4 в п/зр.

Ситуационная задача №2

Больной С., 45 лет, сельскохозяйственный работник. Заболел 12.06 остро: температура с ознобом повысилась до 38,3°С, появилась сильная головная боль, боли в мышцах тела, нижних конечностях, пояснице. 13.06 повторное носовое кровотечение. Госпитализирован 14.06 в тяжёлом состоянии с температурой. 39,2С, в сознании. Гиперемия кожи лица и шеи. Единичные элементы геморрагической сыпи на коже туловища и конечностей. В местах инъекции появляются кровоизлияния. Пульс 98 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены. Язык обложен. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное. Диурез не нарушен. Стул нормальный.

ОАК: эритроциты - 3,5х10¹²/л, Нв - 100 г/л, лейкоциты - 2,6х10⁹/л, лимфоциты - 29%, моноциты - 5%, палочкоядерные - 15%, эозинофилы - 0, сегментоядерные - 55%, СОЭ - 20 мм /ч.

ОАМ: белок - 0,43 г/л; эритроциты - 50 в поле зрения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Основная литература:

1. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп. / Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 816 с.

2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезнию- М: ГЭОТАР.- 2011.- 724 с.

2. Дополнительная литература:

1. Атлас инфекционных болезней. Под редакцией В. И. Лучшева, С. Н. Жарова, В.В. Никифорова: ГЭОТАР-Медиа, 2009, с. 224.

2. Системы здравоохранения и проблемы инфекционных заболеваний: Опыт Европы и Латинской Америки: научное издание. - М, 2009. - 286 с

3. Длительные лихорадки неясного генеза в клинике инфекционных заболеваний / сост. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В., Зыкова И.В, под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2010, 82 с.

4. Природно-очаговые инфекции: монография / А. Л. Бондаренко, Е. О. Утенкова. - [б. м.], 2009.- 262 с.

Методические указания подготовлены

доцентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. С.В.Аббасовой

Методические указания утверждены на заседании кафедры №3 от 15.11.2011г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко