Хронический гепатит в

Хронический вирусный гепатит - это диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени гепатотропными вирусами, которое сопровождается выявлением серологических маркеров вирусных гепатитов и повышением активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) в течение 6 и более месяцев.

Классификация хронических вирусных гепатитов

(1994г., Лос-Анджелес, США)

I. По этиологии:

— хронический гепатит В

— хронический гепатит D (B+D)

— хронический гепатит С,

— хронический вирусный микст-гепатит (В+D+С; B+С и др.)

— хронический вирусный гепатит неуточнённой этиологии

II. По патогенезу выделяют фазу:

при гепатите В - репликации

- интеграции

при гепатите С, D - высокорепликативная

- низкорепликативная

III. По степени активности процесса:

При минимальной активности процесса уровень аланиновой трансаминазы (АЛТ) в крови увеличен не боле чем в 2 раза (ИГА=1-3 балла),

слабовыраженной – АЛТ повышена в 2-5 раз (ИГА=4-8 баллов),

умеренной – АЛТ превышает норму в 5-10 раз (ИГА=9-12 баллов),

выраженной – АЛТ увеличена более чем в 10 раз (ИГА=13-18 баллов).

ИГА (индекс гистологической активности) является одним из способов интерпретации биопсии печени, которая является важным диагностическим инструментом. На сегодняшний день - это наиболее точный метод оценки состояния печени, позволяющий посредством измерения степени воспаления и определения стадии фиброза прогнозировать развитие болезни и результат лечения.

ИГА учитывает в баллах следующие структурные компоненты хронического гепатита: 1) перипортальные некрозы гепатоцитов - оцениваются от 0 до 10 баллов ; 2) внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов - оцениваются от 0 до 4 баллов ; 3) воспалительный инфильтрат в портальных трактах - оцениваются от 0 до 4 баллов ; 4) фиброз - оцениваются от 0 до 4 баллов .

IV. По стадии (по данным биопсии и эластометрии):

F₀ — фиброз отсутствует,

F₁ — слабый фиброз,

F₂ — умеренный фиброз,

F₃ — тяжелый фиброз,

F₄ — цирроз печени.

V. Исходы:

1. Цирроз печени.

2. Первичный рак печени

3. Летальный исход.

Хронический гепатит В развивается в 10% случаев в основном при атипичных, стертых и безжелтушных формах.

Причины хронизации:

1. Генетически обусловленные и приобретенные нарушения иммунного ответа.

2.Употребление алкоголя и наркотиков.

3. Нарушение диеты и режима в период реконвалесценции.

4. Сопутствующие заболевания.

В большинстве случаев хронический гепатит В диагностируют через много лет после инфицирования. Первыми жалобами пациентов часто являются слабость в утренние часы и повышенная утомляемость.

У большинства больных хроническим гепатитом В жалобы, как правило, отсутствуют. При слабовыраженной и выраженной активности процесса пациентов может беспокоить дискомфорт в области правого подреберья, чувство тяжести, особенно после принятия алкоголя, жирной и жареной пищи, желтуха, слабость. По мере прогрессирования болезни появляются симптомы печеночно-клеточной недостаточности. Кожа приобретает сероватый оттенок, становится сухой, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Характерен геморрагический синдром: носовые кровотечения, кровоточивость десен, кровоизлияния в кожу в местах инъекций.

Появление асцита, расширение геморроидальных вен, а также вен пищевода, брюшной стенки, гиперспленизм свидетельствуют о формировании у больного хроническим вирусным гепатитом В цирроза печени.

Летальный исход может быть обусловлен развитием гепатоцеллюлярной карциномы и осложнений цирроза печени: печеночная энцефалопатия, различные кровотечения (в том числе, из вен пищевода), асцит-перитонит и др.

Диагностика хронического гепатита В. Диагноз подтверждают методами ИФА и ПЦР, в котором определяются маркеры в различных сочетаниях. Сроки обнаружения маркеров должны составлять не менее 6 месяцев.

В фазу репликации происходит активное образование всех вирусных частиц. В крови обнаруживаются HBsAg, HBeAg, анти-HBcor IgM.

В фазу интеграции вирус встраивается в ДНК гепатоцита, В крови обнаруживаются HBsAg, анти-HBe и анти-HВcor IgG.

Лечение хронического гепатита В.

Главными целями в лечении хронического гепатита В являются: подавление репликации вируса, достижение ремиссии, замедление прогрессирования.

Препараты, используемые для терапии хронического гепатита В. Энтекавир (бараклюд) в таблетках - 0,5 мг/сут 4-5 лет, телбивудин (себиво) в таблетках - 600 мг/сут, ламивудин – 100 мг/сут (1-3 года), пегинтрон (шприц-дозы) 100 мкг/нед или пегасис (шприц-дозы) 180 мкг/нед 12 мес.

ГЕПАТИТ С

Гепатит С – инфекционное заболевание печени, вызываемое РНК-содержащим вирусом, с преимущественно парентеральным путём передачи и склонностью к хроническому течению.

Этиология. РНК-содержащий вирус, семейство Flaviviridae. Геном ВГС кодирует образование структурных и неструктурных белков. Выделяют 6 основных генотипов вируса гепатита С. В России чаще всего обнаруживаются генотипы: 1b, 3a и 1a, 2a. Для генотипа 1b характерен высокий уровень виремии и низкий ответом на интерферонотерапию.

Вне организма человека вирус не стоек, инактивируется формалином в концентрации 1:1000 при температуре 37^оС в течение 9 ч., при пастеризации - через 10 ч. В организме вирус размножается в крови и передается с кровью и ее продуктами.

Эпидемиология. Вирусный гепатит С занимает доминирующее положение в структуре парентеральных вирусных гепатитов с самой высокой частотой хронизации (до 90%). Источниками инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом С, а также вирусоносители.

Основной путь передачи - парентеральный. Наибольшему риску заражения подвержены лица, употребляющие внутривенные наркотики, получающие неоднократные трансфузии крови и/или ее компонентов.

Передача ВГС при гетеро- и гомосексуальных контактах, а также перинатальное заражение плода и новорожденного от инфицированной матери составляет 2-5 % и зависит от вирусной нагрузки. Риск трансмиссии ВГС в быту низкий из-за необходимости длительного контакта с источником инфекции.

Патогенез. Вирус гепатита С относится к гепатотропным вирусам. С током крови вирус достигает печени, проникает в гепатоциты, где происходит его репликация.

В патогенезе поражения печени предполагается 2 механизма: прямое цитопатическое действие вируса и иммунный цитолиз.

Вирус гепатита С называют вирусом, "ускользающим" из-под иммунного надзора. Основную роль в хронизации процесса играет высокая степень мутации генома НСV и способность к внепечёночной репликаци вируса в клетках костного мозга, моноцитах, макрофагах. При хроническом гепатите С высок риск развития цирроза (25-30%) и гепатокарциномы (10%).